SAĞLIK ANSİKLOPEDİSİ

Spastik Çocuk, beyninde doğum öncesi, doğum veya doğum sonrası yaşamın ilk yıllarında kalıcı hasar meydana gelmiş, buna bağlı olarak başta hareket güçlüğü ve kaslarda spastisite dediğimiz sertlik görülen çocuklardır. Uluslararası dilde bu tablo "Cerebral Palsy" olarak isimlendirilir. Sara (epilepsi), zeka problemleri ve zaman içerisinde iskelet problemleri sıklıkla tabloya eşlik eder.

Spastisite kelimesinin kökeni yunanca spastikos (çekmek) kelimesinden gelir. Pasif kas gerilmesine direncin arttığı bir kas kıvamı sorunudur. Sanıldığının aksine çok yaygın bir hastalıktır ve şimdiye kadar çeşitli branşlarca, çoğunlukla başarısız bir şekilde, tedavi edilmeye çalışılmıştır. Çağdaş tıbbın gelişmesi bu konuda da bir çok yeniliğe olanak sağlamış ve beyin cerrahisi uzmanları her geçen gün bu hastalığın tedavisinde daha etkin olmaya başlamışlardır.

Spastik Çocukların Görülme Sıklığı Nedir?

Yapılan araştırmalarda, Spastik çocukların toplumlarda %0.2-1 arası değişik oranlarda görüldüğü bildirilmiştir. Toplumsal gelişmişlik düzeyi yükseldikçe, bu oran bir dereceye kadar azalmakta ise de, tıptaki gelişmeler ve riskli bebeklerin de yaşatılabilmesi nedeni ile bu oran daha aşağılara düşürülememektedir. Ülkemizde bu oranın %0.8 olduğu bildirilmiştir.

Spastik Çocuklar Kaç Tiptir?

Spastik çocuklar, meydana gelen hareket bozukluğunun vücutta tuttuğu yere ve şekline göre çeşitli formlara ayrılırlar. En sık görülen tip, klasik spastik tip olup, bunlarda kollar ve bacaklar çeşitli derecelerde tutulur. Hafif formlarında hastaların sadece bacakları etkilenir. Bu çocuklar geç yürür ve yürürken daha çok ayak uçlarına basarlar, kolları daha serbesttir. Daha ağır formlarında bacakların üst kısmı ve kollar da olaya katılır, yürüyüş ya çok gecikir ya da hiç yürüyemezler. Ağrı formlarında çocuk tamamen yatağa bağlı haldedir, oturması ve dönmesi dahi mümkün olamaz. Bunların bir kısmında vücudun sadece bir tarafında bozukluk olup bunlara hemiplejik tip de denir. Atetoid tip denilen bir başka formunda tablo, kol ve bacaklarda istemsiz,ani veya uzun süreli kasılmalar şeklindedir. Bir kısım çocuklarda ise denge ve hareketlerin koordinasyon bozukluğu ön planda olup bunlar ataksik olarak adlandırılırlar.

Spastik Çocuk Tanısı Nasıl Konur?

Spastik Çocuk tanısı, özellikle riskli bebek olarak adlandırdığımız, zor doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde, doğum sonrası küvöz bakımı gerekmiş bebeklerde, gebeliklerinde ciddi tıbbi sorun yaşamış annelerin bebeklerinde, yaşamın ilk yıllarında gelişmelerinde bir aksama veya gerileme gözlemlenen bebeklerde, aile veya bebeği takip eden hekim tarafından diğer çocuklardan belirgin farklılıkları tesbit edilerek, şüphelenilmesi ile başlar. Tanıyı, bu konuda deneyimli çocuk nörolojisi uzmanı koyar. Spastik çocuk tanısında başlıca yardımcı tanı yöntemi beyin MR´ıdır.

Spastik Çocuk Tedavisi Nasıl Yapılır?

Spastik çocukların tedavisi, klasik anlamda bildiğimiz tedavilerden çok farklıdır. En başta, bu tedavi yaklaşımı bir ekip işidir, bu konuda çalışan ve sahalarında uzmanlaşmış, deneyimli kişiler tarafından yürütülür. Spastik çocukların tedavi planlaması yaşam boyu devam eden bir süreçtir.Bu süreçte başlıca çocuğun rehabilitasyonu , özel eğitim, varsa tıbbi sorunlarının ilaçla tedavisi ve zamanla gelişebilecek sorunlara müdahale etmek amaçlı cerrahi tedaviler şeklindedir.

Spastik Çocukların Tedavisinde İlaçların Yeri

Spastik çocuk tedavisinde ilaç kullanımı başlıca şu alanlarda olur: Bunlar, sara (epilepsi) hastalığı eşlik ediyorsa sara ilaçları, spastisite dediğimiz kas sertliğini azaltmaya yönelik ilaçlar, distoni/atetoz dediğimiz diğer değişik tip kas kasılmaları için ilaçlar, öğrenme bozuklukları, psişik problemler ve uyku bozuklukları için kullanılan ilaçlar şeklindedir.

Spastik Çocuklarda Ortopedik Tedavinin Amaçları

Spastik çocuklarda ortopedik tedavinin amaçları, dik durma gibi pozisyonların korunması, fiziksel gücün arttırılması,dengenin geliştirilmesi, ayak, el, bacak gibi vücut kısımlarının birbirinden bağımsız kullanılmasının sağlanması, dengenin geliştirilmesi, eklemlerin hareketliliğinin sağlanması, kasların normal boylarının korunması ve hareketler arasındaki uyumun sağlanmasıdır.

Spastik Çocuklarda Deformiteler

Spastik çocuklarda kaslardaki aşırı gerginlik veya istem dışı kasılmalara bağlı değişik deformiteler görülebilir. Bunlar, kalça çıkığı, dizlerde bükülme, bacaklarda içe dönme, ayaklarda parmak ucu yürüme, içe dönme, taban çökmesi, bel ve sırtta eğrilik olarak sayılabilir.

Spastik Çocuklarda Uygulanan Ortopedik Cerrahi Girişimler

Kemik şekil bozuklukları veya kaslardaki kısalmalar sonucu şekil bozukluğu veya yürüme, oturma zorluğu bulunan çocuklarda ameliyat gerekebilir. Bu ameliyatlar, kısalan kasların uzatılması, kasların çalışma yönlerinin değiştirilmesi, eğrilen kemiklerin düzeltilmesi olarak özetlenebilir.

Cerrahi girişimler için uygun zaman nasıl seçilir ?

Kemik ve kasların büyümesi nedeni ile eğer çok hızlı gelişen bir deformite mevcut değilse beş yaşından önce genellikle ameliyat planlanmaz. Erken yapılan ameliyatları takiben şekil bozuklukları tekrarlayabilir. Ancak tam tersine ihmal edilen çocuklarda , düzeltilmesi çok güç olan şekil bozuklukları oluşabilir.

Cerrahi girişimler nasıl planlanır ?

Yapılması gerekilen ameliyat öncesi aile ve tedavi ekibi birlikte ameliyat ve zamanı kararını verirler. Çocuk anestezi aldığı dönemde deformitelerden düzeltilmesi planlanan bir kaç tanesi aynı seansta planlanabilir.

Cerrahi girişimler sonrası çocuğu bekleyenler nelerdir ?

Cerrahi girişimler takip eden dönemde alçıda kalan kasların zayıflaması ve eklemlerin hareketlerinin azalması nedeni ile 6 aylık bir dönemde yoğun fizik tedavi gereklidir.

Spastik çocuklarda üst ekstremite (el, elbileği, dirsek ve kol ) etkilenimi nasıldır?

Spastik çocuklarda, istemli kontrol ve his kayıpları, kas kasılma ve güçsüzlüklerini içeren kas dengesizlikleri , eklem sertlikleri ve eklem instabiliteleri, üst ekstremitelerdeki temel etkilenen fonksiyonlar olarak sayılabilir.

Spastik çocuklarda sık olarak rastlanılan üst ekstremite pozisyonu nasıldır ?

Spastik çocuklarda karekteristik üst ekstremite pozisyonu, omuzlardan itibaren kolların gövdeye yapışıklığı, dirsek, önkol ve elbileklerinde içe dönüklük, başparmakların avuç içinde bulunması ve parmaklarda gece, gündüz arası farklı olarak gözlenebilen dinamik deformitelerdir.

Spastik çocuklarda üst ekstremitelerde cerrahi girişim amacı nedir ?

Cerrahi girişimin amacı, kişinin eline uzayda pozisyon vermesini, cisimleri kavrama ve bırakma fonksiyonlarını sağlayarak üst ekstremite fonksiyonlarının arttırılmasıdır.

Üst ekstremitede deformitesi bulunan spastik çocuklarda cerrahi girişim uygulanacak hasta nasıl seçilir ?

Cerrahi girişim için ideal adaylar, motivasyonu bulunan, istemli olarak cisimleri kavrama ve bırakma fonksiyonlarını yerine getirebilecek zeka düzeyinde, üst ekstremite hissi yerinde ve deformite bulunmasına rağmen kollarını kullanmaya çalışan çocuklardır.

Cerrahi girişim için en uygun yaş nedir ?

Çocuklar izlenmeli, deformitelerin artmaması için gece atellenmeleri gereklidir. Cerrahi için en uygun yaş 4 yaş üzeridir.

Spastik Çocuklarda Rehabilitasyonun Yeri

Rehabilitasyonun genel amacı; doğuştan yada sonradan hastalık, kaza, yaralanma gibi nedenlerle fiziki sağlığını çeşitli derecelerde kaybeden kişinin sağlığını yeniden kazandırmak veya geriye kalan fonksiyon ve yeteneklerini geliştirmek, fiziksel, psikolojik, sosyoekonomik ve meslek yönünden en yüksek kapasiteye ulaştırabilmektir. Spastik çocuklarda da kas-iskelet sisteminin devamlılığının sürdürülmesi, fonksiyonel bağımsızlığın artırılması, optimal hareket ve postürün geliştirilmesini sağlamak ana hedeflerdir, bu rehabilitasyon programına alınan çocukların gelişimi daha hızlı olmaktadır.

Spastik çocuklarda en ana sorun olan kas sertliği ya da pasif harekete direnç olarak tanımlanabilecek olan spastisitedir. Kasların normal yapısındaki değişiklik ve sertlik hareketlerin de etkilenmesine ve zor yapılmasına, zamanla iskelet yapı üzerinde bozukluklara ve duruş, oturma, ellerin kullanımı, yürüme gibi fonksiyonel aktivitelerde bozulmaya neden olur. Unutulmaması gereken motor fonksiyonlardaki bozukluğun yanında, duyu, görme, zeka, dil ve konuşma, davranış bozuklukları, öğrenme güçlükleri de görülebilir. ,

Rehabilitasyon planı fiziksel ve diğer fonksiyonlardaki problemlere göre düzenlenir. Bu amaçla çocukların sorununa ve motor kapasitesine göre kas-iskelet sistemini kuvvetlendirici, uyarıcı, koordinasyonu sağlayıcı motor eğitimin bireysel olarak verilmesi spastik çocuklarda mutlaka gereklidir. Bu motor rehabilitasyon programı uzun bir vade de tamamen hastanın gelişimine göre planlanmalıdır. Motor eğitim temel olarak sağlık personeli tarafından verilmekle birlikte aileye ev programı şeklinde de önerilebilir.

Hangi Yaşlardaki Çocuklar Rehabilitasyona Alınır?

Spastik çocuğa tanının erken konması ve tedaviye tanı konduğu zaman başlama başarıyı etkileyen en önemli faktörlerdir. Spastik çocuk tanısı genellikle 0-3 yaş arasında konduğundan bu yaş grubu başta olmak üzere her yaş grubundan çocuk tedaviye alınabilir.

Hangi Tedavi Yöntemleri Uygulanır?

Tedavinin başında nörolojik, kas-iskelet sistemlerindeki durum tespit edildikten sonra bu düzenli aralıklarla değerlendirilir ve bir hedef çizilir, bu hedeflere ne derece yaklaşıldığı düzenli şekilde değerlendirilerek gerekiyorsa tedavi planında değişiklikler yapılır. Hastadaki patolojik reflekslerin ve anormal duruşun inhibe edilmesi(duruş bozukluklarının en aza indirilmesi), aşırı gergin kasların gevşetilmesi, bu kasların tersindeki kasların kuvvetlendirilmesi, kas ve sinirlerin uyarılması yoluyla yeni hareketlerin çıkarılmasına çalışılmaktadır(Bu amaçla PNF, Bobath, Brunnstromm, Rood, Kabat, Vojta gibi uygulamalardan yararlanılır). Çocuklar seviyelerine göre fizyoterapist ile birebir yada aileler ve çocukları bir fizyoterapist önderliğinde grup şeklinde egzersizleri yapmak üzere tedaviye alınabilirler. Bireysel ve grup çalışmaları haftalık olarak takip edilirler.

Spastik çocuklarda tedavi sadece kliniklerle mi sınırlıdır?

Rehabilitasyon çalışmasının sadece kliniklerde kalmayıp günün diğer saatlerinde de sürmesi için ailelerin bu programa aktif katılımları sağlanmalıdır. Belirli aralıklarla ailelerle toplantılar düzenleme ve aile çocuk ilişkileri, ailenin çocuğa yaklaşımının nasıl olması gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. Ayrıca çocuğun beslenme, uyku, oyun oynama gibi günlük yaşam aktiviteleriyle ilgili açıklamalar yapılmalı ve çocuklar kol ve ellerinin fonksiyonelliğini arttırmaya yönelik iş ve uğraşı ünitesi tarafından da eğitime alınmalıdır.

Spastik çocukların sadece kliniklerde rehabilite edilmesi sorunları tam olarak çözmediği için, hastanın yaşadığı mekanların düzenlenmesi, ailesinin eğitimi, gerekli ortez ve protezlerin önerilmesi ve kullanımı da geniş anlamda rehabilitasyonunun bir parçasıdır. Çocuğun motor rehabilitasyonuna ek olarak özel eğitim uzmanları tarafından geliştirilen eğitim program ve yöntemleri ile çocukların sorun ve özelliklerine uygun ortamlarda bireysel olarak ilgi, istek, yeterlilik ve yetenekleri doğrultusunda ölçüsünde eğitim almalıdır. Bu eğitimin spastik çocuklar konusunda eğitim almış olan özel öğretmenler tarafından verilmesi daha yararlıdır.

Hastaların eğitsel performansları dikkate alınarak gurup tedavilerinin uygulanması sosyal gelişim açısından gereklidir. Çocuğun ve ailesinin psikolojik yönü ile ele alınması ruhsal durumlarının değerlendirilmesi, hastanın zeka ve daha önemlisi algılama ile ilgili olan testlerinin yapılması, ailelere destek verilmesi gurup tedavisinin uygulanması psikolog eşliğinde planlanmalı ve uygulanmalıdır. Konuşma engeli olan hastalar için konuşma eğitimi, fonetik çalışmalar fizyoterapist, özel eğitimci ve psikolog eşliğinde uygulanmalıdır.

Spastik Çocukların Cerrahi tedavisinde nöroşirürjinin yeri:

İntratekal Baclofen ve Selektif Posterior Rizotomi
Spastik çocuklara pediatrik nöroşirurji yönünden yaklaşımda ana ilke, spastisiteye bağlı deformiteler gelişmeden hastanın katı olan kas kıvamını çeşitli cerrahi teknikler sayesinde yumuşatarak, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve rehabilitasyona daha hazır bir konuma getirmektir.

Spastik çocukların tedavisi amacıyla pediatrik nöroşirürji pratiğinde iki tip cerrahi uygulanmaktadır:

1. Selektif dorsal rizotomi (SDR) :

SDR aslında geçtiğimiz yüzyılda geliştirilmiş bir tekniktir. Günümüz teknolojik gelişmeleri ile tekrar güncelleşmiş ve kullanım alanı bulmuştur. Bu cerrahi girişimde hastanın omurilik alt bölgesi ortaya konur ve sinir kökleri elektriksel uyarı verilerek uyarılır. Bu uyarı sırasında patolojik kas yanıtına yol açan kökler kesilerek devre dışı bırakılır. Bu cerrahi girişimde spastisite hemen düzelir ve bu düzelmenin kalıcı olduğu düşünülmektedir. ROM´u( range of motion-eklem hareket sınırları) arttırmak, kas gruplarını kuvvetlendirmek ve yürüyüşü düzeltmek için cerrahi sonrası fizik tedavi gereklidir.

Sonuç olarak SPR alt esktremite spastisitesini azaltmak, ROM´u arttırmak ve dolayısıyla fonksyonaliteyi iyileştirmek için güvenli efektif ve kalıcı bir metoddur. Spastik diplejik ve ciddi alt ekstremite spastisitesi olan hastalar için uygundur, fakat spastisiteyi oturmak, ayakta durmak ve yürümek için kullanan hastalar için uygun değildir ve bu hastalarda fonksiyonu bozar.

2. İntratekal Baclofen

Spastisite tedavisinde ağızdan alınarak kullanılan ana ilaçlar Baclofen, Dandrolen ve Diazepamdır. Oral kullanımla, yeterli omurilik spinal kord terapötik konsantrasyonu sağlanamadığı için medikal tedavi çok etkin olmamıştır. Buna karşın ilacın direkt omurilik üzerine tatbik edilmesi çok olumlu sonuçlar vermiştir. Bu yol intratekal uygulama olarak adlandırılır. Geliştirilen dışarıdan ayarlanabilir pompalar yardımı ile Baclofen istenilen dozda omurilik sıvısına ulaştırılabilir. Pompalar her 3 ayda bir perkütan enjeksyonla doldurulur. Dozaj 2.5 yıla kadar izlenen vakalarda ilk 3 aydan sonra pek değişmemiştir.

Her ne kadar hem SDR, hem de intratekal baclofen spastisitenin tedavisinde etkili olsalar da, her birinin avantaj ve dezavantajları farklıdır ve farklı endikasyonlarla uygulanmaktadır. Spastik serebral parezinin hafif grubunda yer alan çocuklar için muhtemelen en ideal tedavi SDR´dır. Bu yöntem kalıcı tedaviyi mümkün kılar. Spektrumun ortasında yer alan spastik kuadriparezili çocuklar spastisitelerini ayakta durmak ve yürümek için kullanırlar. Bu hastalarda ideal tedavi intratekal baclofendir çünkü etki titre edilebilir. Spastisite spektrumun ağır tarafında yer alan çocuklarda her iki tedavi yöntemi de kullanılablir. SDR´nin alt ekstremite üzerindeki etkileri kalıcı olacaktır ama baclofen hem alt hem de üst ekstremite tonusunu düzeltecektir.

Spastik çocuk tedavisi, yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Bu süreç başlarda ağırlıklı olarak rehabilitasyon gerektirirken zamanla hastanın durumuna ve kapasitesine göre sadece meşguliyet tedavisi gerekir hale gelebilir. Spastik çocukların bir kısmı zamanla eğitim programlarına katılıp uygun meslek sahibi olabilirler.

Spastik Çocuklar tedavileri için nerelere başvurmalı?

Spastik çocuk tedavisi ve rehabilitasyonu ile ilgilenen kurum ve kuruluşlar maalesef ülkemizde yeterli sayıda olmamakla birlikte bu konuda çalışan kamu ve özel kurumlar bulunmaktadır. Acıbadem Spastik Çocuk Polikliniği

Spastik Çocuk tedavisindeki başlıca karşılaşılan sorunlar nelerdir?

En sık karşılaşılan sorunlar hastanın devamlı takip ve tedavisinin yapılacağı deneyimli bir merekz olmaması, ulaşım sorunları, hastaların tedavi giderlerinin karşılanmasında sorunlar olarak çıkmaktadır.

Kemik ve kasların büyümesi nedeni ile eğer çok hızlı gelişen bir deformite mevcut değilse beş yaşından önce genellikle ameliyat planlanmaz. Erken yapılan ameliyatları takiben şekil bozuklukları tekrarlayabilir. Ancak tam tersine ihmal edilen çocuklarda , düzeltilmesi çok güç olan şekil bozuklukları oluşabilir.