Üniversite hastaneleri, tıp fakültesi olan üniversitelerin uygulama ve araştırma merkezleri olarak kurulmuş, aynı zamanda sağlık hizmeti de veren kurumlardır. Bu tanımdan da kolayca tahmin edilebileceği gibi, bu kurumların asıl varlık nedeni sağlık hizmeti vermek değil; eğitim ve araştırma yapmaktır.
Tıp fakültelerinden birinci basamak sağlık kurumlarında hizmet vermek üzere mezun edilecek olan hekim adayları ile, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında hizmet vermek üzere yetiştirilen tıp fakültesi mezunu tıpta uzmanlık öğrencilerinin (asistanlar) uygulamalı eğitim alabilecekleri bir platform oluştururlar.
Üniversitelerin işlevi, araştırma ve eğitimdir. Üniversite hastaneleri bu temel işlevlerini yerine getirirken, bir taraftan da topluma sağlık hizmeti sunarlar. Üniversite hastaneleri diğer sağlık kurumlarında tanı konulamamış, tedavi edilememiş hastaların araştırılıp tedavi edilmek üzere gönderildiği referans kurumlardır. Tanısı ve tedavisi zor, komplike hastaları kabul ettikleri için, üniversite hastanelerinde hastalara çok sayıda, ayrıntılı, ileri, pahalı tetkik ve girişimler uygulanır. Üniversite hastanesinde hasta başına düşen personel, tüketilen zaman, verilen emek, harcanan malzeme, kullanılan cihaz, uygulanan teknoloji çok daha fazladır. Üretilen her hizmetin üç çıktısı vardır: hastaya hizmet, bilimsel araştırma ve eğitim.
Ne var ki, Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT) ile Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), hizmet hastaneleriyle aynı usul ve kurallarla üniversite hastanelerinden hizmet almaktadır. Oysa, hizmet hastaneleri ile üniversite hastanelerinin SUT’tan etkilenmeleri çok farklı olmaktadır. Sağlık hizmetini daha ucuza getirmek, sağlık harcamalarını azaltmak için her geçen gün yeni ayrıntılarla geliştirilen SUT kısıtlamaları, üniversite hastanelerini ekonomik olarak yönetilemez hale getirmiştir.
Sağlıkta dönüşüm sürecinde, siyasi iktidarla YÖK arasındaki çatışmadan dolayı, üniversiteler ve bilhassa tıp fakülteleri çok kan kaybetmiştir ve bu durum hızlanarak devam etmektedir. Yetkililer, bu gidişi ya görmemekte veya “biraz burunları sürtülsün de görsünler bakalım” anlayışıyla duyarsız kalmaktadırlar. Hatta “tıp fakültelerinin gözden çıkarıldığı ve hekim yetiştirme işinin Sağlık Bakanlığınca üstlenileceği” dillendirilmektedir. Geçmişteki YÖK- Sağlık Bakanlığı, YÖK-Hükümet arasındaki anlamsız gerilim bahane edilerek, yaşanan tehlikeli süreç görmezden gelinirse ülkeye yazık olur.
Sağlık harcamalarının finansmanının neredeyse tümüyle Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğuna verilmesiyle birlikte, üniversite hastaneleri ekonomik olarak çöküşe geçmiştir. Bugün üniversite hastanelerinin tümü, parsasal döngüyü sağlayamaz haldedir. Gün geçtikçe, gelirler azalmakta, giderler ve borçlar artmaktadır. Bir çok üniversite hastanesinin ilaç ve tıbbi malzeme satın alamadığından, ihalelerine teklif verilmediğinden söz edilmektedir. Tıp fakültesi çalışanları mutsuzdur. Hemşirelerimiz, döner sermaye gelirlerinin azlığından dolayı sağlık bakanlığına bağlı hastanelere geçiş yapmak için sıraya girmişlerdir. Asistanlarımız, Tıpta Uzmanlık Sınavında tıp fakültelerini tercih ettiklerine pişman haldedirler. Çünkü, sağlık bakanlığına bağlı eğitim hastanelerinde uzmanlık yapan arkadaşlarına oranla, döner sermaye ve performans gelirleri ciddi olarak azdır. Profesör kadrosundaki 20 yıllık bir öğretim üyesi, yeni uzman olup Sağlık Bakanlığı Hastanesinde işe başlamış ve hatta uzmanlık bile yapmayıp aile hekimi olarak atanmış bir pratisyen hekimin eline geçenin yarısı dolayında gelir elde etmektedir. Bu eksikliği gidermek ve meslek onuruna yakışır bir statüde yaşamak için özel muayene ve özel ameliyat yoluyla fazladan çalışıp, hizmet üreterek eksikliği telafi etme yoluna başvurmaktadır. Ama bu durumda da birilerinin acımasızca eleştirilerine muhatap olmaktadır. Kaldı ki, tıp fakültesi öğretim üyelerinin çoğunun, uzmanlık alanı gereği böyle bir potansiyeli de yoktur.
Gelir kaybının ne ölçüde ciddi olduğunu yansıtması bakımından, birkaç örnek vermekte yarar var: 2002 yılında 120 TL olan MR ücreti, bugün SGK tarafından 72 TL olarak ödenmektedir. 2004’te 20 TL olan kan sayımı, bugün 3 TL dir. SGK’nın fiyat politikası o kadar irrasyoneldir ki esprilere konu olmaktadır. Mesela “bir kente gezmeye gittiğinizde otel yerine hastanede gecelemeniz” önerilmektedir. Çünkü bugün, hiç bir otelden üç öğün yemek dahil 15 TL gecelik konaklama hizmeti alamazsınız. Ama hastaneler, bunu yapmaya zorlanmaktadır. Daha ilginci “çişiniz geldiğinde umumi tuvaletlere gidip ücret ödeyeceğinize, bir hastaneye gidin aynı ücretle (1,5 TL) hem tuvaleti kullanır, hem de idrar tahlilinizi de yaptırmış olursunuz” denilmektedir. Örneğin SGK, hastaların ilaç bedellerini, %11 ıskontoyla hastanemize ödenmektedir. Oysa biz bu ilaçları, çoğu zaman %11 indirimle temin edemiyoruz. Dolayısıyla ilacı aldığımızdan daha ucuza fatura etmeye zorlanıyoruz. Yani hastayı tedavi ettiğimiz için cezalandırılıyoruz.
Tıp fakültelerinin son yıllarda kabul ettikleri, yatırdıkları ve ameliyat ettikleri hasta sayıları ve ürettikleri hizmet neredeyse iki kat artmış olmalarına karşın, gelirleri ciddi olarak erozyona uğramıştır. SUT, üniversite hastanelerini hızla iflasa sürüklemektedir. Örneğin ayaktan tetkik ve tedavi edilen hastalar için uygulanan “vaka başı ödeme” argümanı, günde 70-80 hastanın bakıldığı ve bu hastaların çoğunun reçete yazdırmak için başvuranlar ile sadece muayene ile tanı konulabilecek basit rahatsızlıkların teşkil ettiği ikinci basamak sağlık kuruluşlarına fazladan gelir elde etme fırsatı sağlarken; üniversite hastanelerinin, baktıkları her hastadan dolayı zarar etmelerine yol açmıştır. Çünkü, üniversite hastanelerinde, hizmet hastanelerine göre, poliklinikte hekim başına günlük kabul edilen hasta sayısı çok daha azdır. Üniversite hastanesinde poliklinik hekimi, başvuran her olgu için ayrıntılı kayıt/dosya tutmakta; sistemik muayenesini yapmakta; gereken tetkikleri istemekte ve tüm olguları, sorumlu öğretim üyesine sunarak danışmaktadır. Bu olguların neredeyse tamamı, daha önce çeşitli hekimlerce ve değişik sağlık kurumlarınca muayene ve tedavi edilmiş, ama iyileşmemiş, komplike, ağır olgulardan oluşmaktadır. Bu nedenle hastalara ayrılan emek, iş gücü, zaman, yapılan tetkik ve incelemeler çok daha fazladır. Bundan dolayı, üniversite hastanelerinde polikliniklerde hasta maliyetleri, SGK’nın ödediği vaka başı ücretin çok üstündedir. Aynı durum, yatarak tedavi gören hastalar için de söz konusudur. Yatarak tedavide geçerli olan “tanıya dayalı ödeme” uygulamasıyla, hasta başına ödenen miktarlar, o hastanın gerçek tedavi maliyetlerinin çok altında kalmaktadır. Üniversite hastaneleri, adeta hasta kabul ettikleri için cezalandırılmaktadır.
Mevcut ödeme planıyla, üniversite hastanelerinde güncel tanı ve tedavi yöntemlerini, ileri teknolojiyi, bilimsel gelişmelere uygun tıbbi girişimlerini uygulama imkanı kalmamaktadır. Bunlar bir tarafa, rutin hizmetlerin bile bu koşullarda verilmesi mümkün olmayacaktır. Özel hastaneler ve kamuya ait II. basamak hizmet hastaneleri, tetkik ve tedavi maliyetleri düşük, sorunsuz, risksi düşük hastaları kabul edip, yoğurdun kaymağını yerken; riskli, ileri yaşlı, ek hastalığı olan olgulara dokunmayıp, tıp fakültelerine göndermektedirler. Müdahale ettikleri olgularda da başları sıkıştığında, işler kötüye gittiğinde, komplikasyon geliştiğinde hastaları üniversite hastanelerine yollamaktadırlar. Doğal olarak, bu hastaların tedavi maliyetleri, hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişme ve ölüm oranları yüksektir. Yani üniversite hastaneleri, kimsenin sahip çıkıp üstlenmediği; tanı ve tedavisi güç; mortalite ve morbiditesi yüksek; yaşlı, ek hastalığı olan, komplike ve riskli hastaları kabul ettiği için cezalandırılmaktadır.
Tıp fakültelerine yapılan haksızlık, sadece fiyat politikasıyla da sınırlı değildir. Devlet, üniversite hastanelerine adeta “üvey evlat” muamelesi yapmaktadır. Bugün Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin yapı, inşaat, bakım ve onarım maliyetleri genel bütçeden karşılanırken; üniversite hastanelerine, bu konuda genel bütçeden kaynak kullandırılmamakta ve tamamen kendi döner sermayelerine havale edilmektedir. Tıbbi cihaz alımları da aynı durumdadır. Sağlık Bakanlığı kendi hastanelerine genel bütçeden cihaz ve hatta ilaç temin ederek dağıtmakta, üniversite hastaneleri ise bu ihtiyaçlarını da döner sermayelerinden karşılamaktadırlar.
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde istihdam edilen 4-B sözleşmeli personel maaşları genel bütçeden ödenirken, tıp fakültelerinde bu maaşlar üniversitenin döner sermayesinden karşılanmaktadır. Ayrılan her üç memurun yerine ancak bir kadro verilmekte ve memur kadrolarımız giderek erimektedir. Eksilen elemanlar, ancak hizmet alımı yoluyla telafi edilebilmektedir. Üniversiteler, döner sermayelerinden de olsa doğrudan işçi çalıştıramamaktadır. Bundan dolayı, kamudan özel sektöre ciddi kaynaklar aktarılmaktadır. Hastaneler, özel sektör için rant alanları haline gelmiş ve özel sektör elemanlarıyla dolmuş haldedir. Bazı bölümlerde malzemeleri üzerine zimmet edecek devlet memuru bulmak müşkülleşmiştir. Eczanesinde eczacısı; psikiyatride psikoloğu; yoğun bakımda fizyoterapisti olmadan hastane çalıştırmak zorunda bırakılmamızın hesabını da sorumlular vermelidir.
Üniversite hastanelerinin elektiriği, suyu, ısıtması, telefonu, yemeği, temizliği, güvenliği, personelin nöbet ücretleri döner sermayeden karşılanmaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans ödemeleri devam ederken, tıp fakültelerinin performans ödemelerini, Sayıştay sorguya almaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, personele ücretsiz yemek dağıtılırken; üniversite hastaneleri, personeline ücretsiz yemek verdiği için sorguya alınmaktadır. Bunlar kamuoyunca bilinmeyen eşitsizliklerdir.
Devlet, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin kamu kurumlarına karşı birikmiş yüklü borçlarını, elektrik, su giderlerini affedip sıfırlarken ve hatta onlara borçlarını ödemeleri için bütçeden doğrudan paralar gönderirken; Üniversite hastanelerini “sen üvey evlatsın, başının çaresine bak” demektedir. Madem üniversite hastaneleri genel bütçeden dışlanıp, kendi yağlarıyla kavrulmaya zorlanıyor, o halde özel hastaneler gibi hastalardan fark ücret almalarına izin verilmelidir. Veya üniversite hastanelerine genel bütçeden yeterli kaynak aktarılmalıdır. Ya da SGK üniversite hastaneleri için farklı ödeme planı uygulamalıdır. SGK ve Sağlık Bakanlığı, daha fazla gecikmeden üniversite hastanelerinin sorumlularıyla bir araya gelmeli, sorunlarını dinlemelidir.
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı ve KTÜ Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü, HAKSAY kurucu Yönetim Kurulu Üyesi
