Sağlıkta planlama yapılmasının ve özel kurumlarda % 30’ u aşmayacak şekilde fark ücreti alınmasının da asıl nedeni olarak hekim sayısının ülke düzeyinde yetersiz olduğu ifade edilmekte ve çözüm için tam gün uygulaması düşünülmektedir.
Sağlık hizmeti sunumunda kamu ve özel tarafların sonuçlarını tam öngöremediği tamgün uygulaması, aslında hizmetin asli unsuru olan hekimlerin kadrolarının hangi mülkiyette olacağı konusudur. Sağlığı planlayan otorite hekimlerin kamu ya da özel sektörde çalışmasının ayrılmasını istemektedir. Tam gün yasası ile beraber uygulanması düşünülen geri dönüş ile özel sağlık kurumlarındaki hekimlerin kamuya dönmelerinin yolu kolaylaştırılmaktadır. Hekimlerin kamuda çalışması mı kamu yararınadır yoksa mevcut olarak daha verimli olmalarının sağlanması mı kamu yararıdır ???
Kamu yararı nesnel ve zorunlu bir neden-sonuç bağı gerektirir. Bu konu ile ilgili hukuki tanım; “Kamu yararının gerektirdiği düzenlemeleri yapmak, çareleri düşünüp önlem almak, yasa koyucunun en doğal hakkı ve ödevidir. Yeter ki düzenlemeler yapılırken doğrudan doğruya amaçlanan hizmetin gerekleri göz önünde tutulmuş, istenen nitelik ve kısıtlamalarla hizmet arasında gerçeklere uygun nesnel ve zorunlu bir neden-sonuç bağı kurulmuş olabilsin (AYM, E.1992/40, RG:24.4.1993, s.14).” demektedir. Ve istenen nitelik ve kısıtlamalarla hizmet arasında neden sonuç bağı olmasına dikkat çekmektedir. Doğru sonuçlu sağlık hizmetini, daha ekonomik olarak özel sağlık sunucularından alarak kamu bütçesine daha az maddi yük ile vatandaşın kullanımına sunulmasını sağlamak kamu yararı değil de nedir ?
Danıştay bir kararında, sınırlama ölçütü olan kamu yararı kavramı, her ne kadar, soyut bir kavram ise de; “hakkına getirilecek sınırlama, cezalandırma sonucu doğuruyor ve devlete olan güveni sarsıyorsa, o sınırlamanın kamu yararına olduğundan söz edilemez.” Demektedir.(Danıştay 1. D. 13.9.1989, E.89/130, K.89/112 - Danıştay Dergisi 78-79.17).
Hekim emeği doğru sonuçlu sağlık hizmetine ulaşmada yeterli midir ???
Sağlık tek başına hekimlik hizmeti olmayıp ekip çalışmasıdır. Emek yoğun olmasına rağmen, ürün değer zincirinde teknoloji kullanımından doğan oran ve hizmet sunumunun yapıldığı mekânın ulaşılabilir olmasından kaynaklanan katsayılar yüksektir. Yani bina, donanım ve teknoloji olmadığında tek başına emek yetersizdir. Sağlık hizmetinde çıktı kalitesi değil sağlık sonucu önemlidir. Öyleyse tüm hekimleri kamusal alana toplayarak iyi sağlık sonuçlarına ulaşılamaz. Hekimlere, doğru sağlık sonucu olan tedavi hizmeti üretmeleri için gerekli diğer materyallerin de verilmesi gerekir.
Hekimlerin özel sağlık kurumlarında çalışması hizmet sonuçlarını olumsuz mu kılmaktadır ???
Bu sorunun cevabını araştırırken, TTB Raporları 2008 isimli yayından da yararlandım. Sonuçlar ilginç !!!! 2001 yılında 251 özel hastanenin % 98’i ve 12449 özel hasta yatağının % 92’si 18 ilde bulunmaktadır.Bu illerin GSYİH’ dan aldığı pay ise % 70’den fazladır ve sosyoekonomik düzeyi birinci % 20’lik dilimde olan illerdir. 41 ilde ise hiçbir özel hastane bulunmamaktadır. 2006 yılı itibari ile özel hastane olmayan il sayısı 29’a gerilemiştir. Son % 20’lik grupta yer alan Van, Iğdır ve Ağrı’da da özel hastane açılmıştır. Kısaca özel teşebbüs sosyal sorumluluk olarak sadece alım gücü olanların yaşadığı coğrafya da kalmamış, ihtiyaç olan bölgelerde de yatırımlarını hızlandırmıştır. Burada kamu yararı adına yapılması gereken; açılmalarını planlayarak, kontrollü şekilde teşvik etmektir. Kısıtlamak ise sağlığa erişimi zorlaştıracaktır. Burada dikkat etmemiz gereken şudur;
Uzman hekimlerin özel kurumlarda sayısının artması ile yurt genelindeki dağılım eşitsizliği 2000 ve öncesi yıllardaki duruma göre derinleştirmiş midir ???
Bu değerlendirme de; o ildeki özel sağlık kurumlarındaki uzman hekim sayısının o ilde bulunan tüm uzman hekimlere oranını, o ilde 1000 kişi başına düşen uzman hekim sayısının yıllara göre dağılımını ve o ilin sosyoekonomik gelişmişlik indeksindeki yüzdelik dilimine bakarak ülke genelinde önceki yıllarla karşılaştırırsanız sonuca ulaşırsınız. Sonuç şaşırtıcıdır ve iller arasındaki dağılım sonuçları değişmemiştir. Yani hekimlerin özel kurumlarda çalışması ve özel sağlık kurumu açması yurt genelindeki hekim dağılımını değiştirmemiştir. Sağlığa erişimde mevcut olan yurt içindeki eşitsizliği artıran özel sağlık kurumlarının açılması değildir. Yılların sorunudur ve ayrıca bu soruna özel sağlık kurumlarının yapıcı etkisi olmuştur. Çünkü daha çok ilde özel sağlık kurumu açan özel teşebbüs bu yatırımlarını yapmasaydı, bu özel kurumlarda çalışan hekimler kamu sağlık kurumlarında çalışır olacaktı ama o zamanda kamunun bina, donanım ve teknik cihaz eksiği kapatılamayacağı için hekimlerin verimli çalışması mümkün olmayacaktı. Özel sağlık girişimcileri kendi olanakları ile milyonlarca dolar tutan sağlık yatırımlarını yapmışlar ve kamunun hizmetine sunmuşlardır. Hepimiz biliyoruz ki, 2006 itibarı ile ülkemizde 254 MR cihazı bulunmaktadır ve bunun 148’i yani % 60 özel sağlık yatırımcılarına aittir. Bu özel yatırımcılara ait cihazlar olmasa oradan hizmet alan hasta sayısı toplamı kadar kişi kamuda daha uzun zaman sonrasına randevu alacak ve belki de bu zaman diliminde kaybedilecektir.
Hekim sayısı yeterli midir ???
TTB’nce yapılan bir regresyon analizi ile ülkemizde gerekli hekim iş gücü ve sayısı hesaplanmıştır. Bu çalışmada Dünya Sağlık Örgütü, Birleşmiş Milletler, Dünya Bankası, ABD sayım bürosu vb kurumlardan 198 ülkeye ait 256 değişkene ait veriler alınarak matematiksel değerlendirme yapılmıştır. Formülde toplam nüfus, kentlerde yaşayan yüzde, 10000 kişiye düşen yatak sayısı, beş yaşın altındaki çocuklarda kızamığa bağlı ölümler, bulaşıcı hastalıklara bağlı kaybedilen yaşam yılı gibi veriler kullanılmıştır. Sonuçta, ülkemizde olması gereken hekim sayısı 109446 çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığı’mız tarafından yayınlanan Sağlık İnsangücü Durum raporuna göre de, Mart 2008 itibarı ile aktif 103177 hekim bulunmaktadır. TUİK rakamlarına göre de ülkemizde 57882 pratisyen hekim ve 56701 uzman hekim, OECD rakamlarına göre de 104226 hekim bulunmaktadır. Kısaca aradaki fark ise kapatılamayacak kadar çok değildir.
Sunum esnasındaki sorun, paydaşların müzakeresi ile çözülebilecek kadar kolaydır. Sağlık giderlerinin kontrolünde kritik dağıtıcı hekimdir. Ülkemizde yabancı sermayenin yatırım yaptığı tıp dallarındaki hasta artış oranının, yurt dışına göre 2 kata çıktığını biliyoruz. Artıl paydaşların ortak gözlükle bakmalarının zamanı gelmiştir. Ve ifade etmeye çalıştığım cevabını bulması gereken soruları, sizlere eskilerin deyimiyle istişareye yeni ismiyle beyin fırtınasına bırakıyorum.
Sorun sağlık sisteminin ana direği olan hekimlerimizin aldığı ücret midir ???
Hekimlerin tamamını kamusal alana alarak coğrafi dağılımdaki eşitsizlik çözülebilecek midir ??? Çözülecekse bugüne kadar neden çözülememiştir ???
Kamusal alanda çalışan hekimler (memur hekim ) bugün ne kadar memnundur ???
Kamuda çalışan hekimler arasında mevcut olan kazanç adaletsizlikleri giderilebilecek midir ???
Halen kamuda çalışan hekimlerin emekliliğe yansıyan oranlarının çıplak maaşları üzerinden olduğunu, özelde çalışan hekimlerin SSK tavanı ile ücretlendirilerek emekliliğe yansıyan oranlarının daha yüksek olduğunu biliyor muyuz ???
Sağlıkta bilgi asimetrisi olduğundan hekimin talebi artırıcı bir konumu olduğunu biliyoruz. Performansa dayalı ücretlendirmenin niceliksel olduğu ve performans sayısı artan hekimin elde geçen kazancı da arttığı müddetçe, dolaylı olarak artan işlem sayısı ile orantılı sağlık giderlerinin artacağı gerçeğini görebiliyor muyuz ??? Hekimin talep yaratırken elde ettiği marjinal fayda, yarattığı talebin oluşturduğu marjinal zarardan büyük olduğu sürece talep yaratmanın devam edeceğini görüyor muyuz ???
Özel sağlık kurumlarında çalışan hekimler, çalıştıkları kurumların yönetim kararlarında ne kadar yer alıyor ve etkili olabiliyorlar ???
Özel sağlık kurumlarında hekim olmayan yöneticiler tarafından yönetilen hekimlerin, çalışma şartlarının belirlenmesi neticesi kendilerine önerilen artan hizmet sayısı ile orantılı ücret artışı düzeni sonucunda deontolojik ilkeler zarar görmüyor mu ???
Özel sağlık kurumlarında hekimler emeğinin gerçek karşılığını mı alıyor yoksa çalıştıkları zaman diliminin daha fazla olmasından doğan karşılığımı alıyor ???
Hekimlerin tamamı kamusal alanda toplandığında performans oranlarının düşürülmeyeceği garantisi ne kadar geçerlidir ???
Halen kamuda fulltime oranı % 70 gibi görünse de, pratik uygulamada bazılarının aynı muayenehaneyi birkaç hekimin kullanarak çalışması gerçeğinin; bu yolu kullanmayan hekimlerin hakkaniyet anlayışını rahatsız ettiğini hissediyor muyuz ???
Sağlık Bakanlığı tarafından 2006/104 genelge ile hekim muayenehanelerinin tüzel kişilik olan şirketler üzerinden çalışması yasaklandığını biliyor muyuz ???
Sağlık sisteminden kaynaklanan nemalanmanın artık sonuna mı geliyoruz ???
Artık hasta odaklı, erişilebilir, kamu yararı güden, alınan hizmet ve ödenen sağlık giderleri orantısında verimli ve doğru sağlık sonuçları olan sağlık sistemine hayır mı diyeceğiz ???
TTB politikaları odağındaki; sağlık sistemi finansmanın vergilerle mi yoksa primlerle mi olması tartışması, önceliğini hekim emeği tartışmasına bırakabilecek mi ???
Hekimler geleceklerinin müzakere edildiği ortamlarda aktif söz sahibi olarak bulunabilecekler mi ????
Sistem tüm paydaşların uzlaşabildiği seçenekleri yaratması halinde optimal verimliliğe erişebilir. Ana paydaş hekimdir….
Dr. Feza Şen
Sağlık Yönetim MBA
Bursa Sağlık Kuruluşları Derneği Genel Sekreteri
Sağlık İşletmecisi
0 532 277 88 27-- [email protected]
Sağlık Aktuel / www.saglikaktuel.com
Sağlığın Ritmi Programı / www.linetvr.com
Görüşlerinizi ve iletişim bilgilerinizi mail atmanızı rica ederim
