- PAKETTEN ÇIKARILMASI ISTENEN ISLEMLER. Yoğun bakımda yapılan femoral yolla 4 sistem selektif serebral anjio (802.540), endovasküler serebral anevrizma tedavisi (802.760), arkus aortografi (802.520) vb. anjiografik tetkikler pakete tabi tutulup, karşılıkları ödenmemektedir. Bu tetkikler ultrason veya rontgen gibi basit radyolojik görüntüleme tetkikleri gibi değerlendirilmemelidir. Kullanılan malzeme ve işlem maliyetleri yüksek olan bu işlemlerin yoğun bakımlarda ödenebilir olması gerekmektedir. Aksi durumda kurum ciddi zarar etmektedir. Örneğin yoğun bakım ünitesinde subaraknoid hemoraji+orta cerebral anevrizma+pcom arter anevrizması tanısıyla yatan hastaya yaklaşık iki aylık yoğun bakım tedavisi sürecinde 3 ayrı tarihte anjiografik tetkikler yapılmıştır. Bu hastaya ait 58 000 TL fatura tutarının anjiyografik işlem ve malzeme bedeli olan 42 000 TL’sı SUT’a göre ödenmemektedir. Bu büyük haksızlıktır.
- “4.2.1.A-2- İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları 11) Ayaktan başvuru sonrasında acil hal nedeniyle yapıldığı durumlar hariç olmak üzere aynı sağlık kurumunda aynı gün içerisinde aynı branşta tedaviye yönelik cerrahi işlem yapılması halinde, ayaktan tedaviye ilişkin sağlık hizmetleri faturalandırılamaz.” İlgili madde, ancak EK/8 üzerinden ödenen değil, paket zorunluluğu olan EK-9 listesinde yer alan bir cerrahi işlem için geçerli olmalıdır.
- 4.2.1.B-2-4- Ameliyat sonrası kontroller ve testler“(1) Hastanın taburcu olduktan sonraki, aynı sağlık kurumundaki aynı branşta; 15 gün içerisinde yapılan muayeneleri, bu süre içinde kontrol muayenesi yapılmamışsa 15 inci günden sonra yapılan ilk kontrol amaçlı muayenesi ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik tetkikler tanıya dayalı ödeme işlem fiyatına dahil olup ayrıca faturalandırılamaz. Söz konusu kontrol muayeneleri için yeni takip numarası alınmayacak olup muayene ve işlemler medula sisteminde bağlı takip numarası alınarak yapılacaktır.” Bu uygulanması zor bir hükümdür.Hasta taburcu olduktan sonra 15 gün içerisinde kontrol muayenesine gelmediği durumda, 15. günden sonra ne kadar süre sonra yapılan ilk başvurusunun kontrol muayenesi sayılacağı belli değildir. Hastanın aylar, yıllar sonra başka bir şikâyeti nedeniyle aynı branşa başvurusu sonrası yeni takip numarası alınmayacak mıdır?
- 4.5.4.H- Yoğun bakım tedavisi “2-a) SUT eki EK-9 Listesi üzerinden cerrahi işlem faturalandırıldığı durumlarda, SUT’un 4.2.1.B-2-1(3) numaralı fıkrasında o cerrahi işlemin ait olduğu grup için belirlenen süre içerisinde, yoğun bakım tedavi ücretleri faturalandırılamaz” EK-9 listesinde yapılan cerrahi işlem sonrası hastanın kliniği 2. veya 3. basamak yoğun bakım desteği gerektirdiğinde, maliyetleri yüksek olan bu tedavilerin cerrahi işlem süreleri içinde pakete dahil edilmesi kabul edilebilir bir durum değildir. Bu hükümle, postoperatif yoğun bakım desteği gerektireceği tahmin edilen yaşlı, komorbiditesi olan, riskli hastaları kabul edip ameliyat eden kurumlar cezalandırılmış olacak, bu nedenle kurumlar defansif davranacak ve hasta güvenliği ciddi olarak riske edilmiş olacaktır.
- 4.5.4.H- Yoğun bakım tedavisi (4) “Trombosit süspansiyonu” ve “aferez trombosit” bedelleri ayrıca faturalandırılabilecektir. hükmüne rağmen “Aferez ve donör trombosit aferezi” medulada ödenmemektedir. Donöre ait işlemlerin de mutlaka ilgili madde kapsamında değerlendirilmesi gerekmektedir.
- 4.5.4.H- Yoğun bakım tedavisi (8) Yoğun bakımda üç günden (üçüncü gün dahil) daha kısa süre yatan hastalar için haftanın ilk günü dâhil tüm günler “diğer günler” üzerinden ücretlendirilir. Ancak yoğun bakımda yatan hastanın, vefat ettiği veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır. Yoğun bakıma yatırılan hastanın 3 gün içinde vefat etmesi veya iyileşerek taburcu edilmesi durumunda hastaya verilmiş olan ilk gün yoğun bakım hizmetinin ödenmemesinin hiçbir makul gerekçesi olamaz. Yoğun bakıma alınan her hastaya ilk gün diğer günlerden çok daha yoğun bir hizmet verilmekte ve çok daha fazla sarf malzemesi kullanılmaktadır. Maliyeti diğer günlere nazaran daha yüksek olan ilk gün yoğun bakım hizmetlerinin sadece “hasta 3 günden fazla yoğun bakımda kalmadı” diye ödenmemesi “ne alaka?” sorusunu gündeme getirmektedir. Bu hüküm, pratikte iyileşen hastaların yoğun bakımlarda bir iki gün daha fazla tutulması gibi SGK’yi da zarar ettiren daha nahoş yaklaşımları doğuracaktır.
- 4.5.4.İ- Fakoemülsifikasyon (FAKO) işlemleri (2) FAKO işlemi, SUT eki EK-9 Listesinde “P617340” kod üzerinden faturalandırılır. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca söz konusu işlem bedeli, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan ücrete %35 ilave edilerek faturalandırılır. Ancak, SUT taslak metnin EK-9 listesinde ilgili işlemin, üniversiteleri bağlayıcı kılan yıldız (*) işaretinin bulunmadığı dikkate alındığında üniversite hastaneleri metinde yer alan açıklamaya göre mi, yoksa EK-9 listesine göre mi faturalandırma yapacaktır?
- SUT’TA YER ALMAYAN İŞLEMLER: Göğüs hekimliğiyle ilgili olarak SUT EK-8 Listesinde yer almayan alttaki tetkik ve işlemlerin mutlaka kodlandırılması ve fiyatlandırılması gerekiyor. Bunlardan tanısal amaçlı olanlar göğüs hekimliğinde yaygın olarak kullanılan, ilgili hastalıkların tanısında yerini dolduracak başka alternatif tanısal yaklaşım olmayan işlemlerdir. Tedavi amaçlı olanlar da sağlığı ve hastalığın kontrolünü olumlu olarak etkileyen yaklaşımlardır.
1. TANISAL AMAÇLI İŞLEMLER
1. Solunum Fonksiyon Testleri
a. Karbonmonoksit difuzyon testi
b. Statik akciğer volümleri (Total Akciğer Kapasitesi, Rezidüel volüm, Fonksiyonel rezidüel kapasite) ölçümü
c. Pletismografiyle akciğer volümleri ölçümü
d. Tek soluk nitrojen test yok
e. PI max PE max
2. Plevra kapalı iğne biyopsisi
3. Bronkoskopik işlemler
a. Transbronşial biopsi
b. Endobronşiyal ultrasonografiyle transbronşiyal biyopsi
2. TEDAVİ AMAÇLI YAKLAŞIMLAR
1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri
a. Sigara bıraktırma polikliniği ve tedavisi
2. İnhaler ilaç kullanımı eğitimi
9. 12.7.24. Solunum sistemi hastalıkları ilaçları kullanım ilkeleri: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde; Formeterol, salmeterol ve tiotropium, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir. Formeterol ve salmeterol’ün inhaler kortikosteroidlerle kombinasyonları, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir. KOAH çocukluk yaş grubunda görülmeyen bir hastalık olduğundan bu maddede adı geçen çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi ifadesi çıkarılmalıdır.
- 12.7.30. Pulmoner hipertansiyonda ıloprost trometamol (inhaler formu) ve bosentanın kullanım ilkeleri:
a) Hastaların fonksiyonel kapasiteleri NHYA sınıf III veya IV olmalı,
b) Vazoreaktivite testi başarısız (etkisiz olmalı),
c) Üçüncü aylık tedavi sonrası kontrolünde klinik efor kapasitesi (6 dakika yürüme testi veya treadmil efor testi), hemodinami veya ekokardiyografik verilerinde düzelme olması gerekmektedir. Ayrıca yine üçüncü ay kontrolünde PAB (Pulmoner arteryel basınç)'ta azalma olmaması (PAB'ın değişmemesi veya artması) halinde ve yukarıdaki verilerde düzelme olmaması halinde tedavi sonlandırılmalıdır. Uygulanacak tedavi 3'er aylık periyotlar halinde yukarıda açıklanan hususlar doğrultusunda sağlık kurulu raporunda belgelenecektir.
Bu ifade yanlış anlaşılmaya müsaittir. Bu ilaçlarla tedavi başlanan olguların her üç ayda bir tedavinin devamı için gerek duyulan raporun düzenlenmesi için pulmoner arter basıncında azalma olması koşulu gerçekçi değildir. Çünkü, bu olgularda tedaviye başlandıktan sonra pulmoner arter basıncında azalma olsa da, bu azalma sınırlı kalacaktır. Yani her üç ayda, bir öncekine göre bir azalma olup, bu azalmanın süreklilik göstermesini ummak, rasyonel bir beklenti değildir. Tam aksine tedaviye rağmen zaman içinde uzun vadede bu hastalarda PAB giderek artma eğiliminde olacaktır.
- TRAFİK KAZASI OLGULARI: SGK, trafik kazası provizyonu almış hiçbir olgu için ödeme yapmamaktadır. Oysa, altta sıralanan trafik kazası olgularının tedavi giderleri, zorunlu mali sorumluluk (trafik) sigortası kapsamında, özel sigorta şirketleri tarafından ödenmemektedir.
a) Kazaya neden olan aracın sürücüsü, işleteni, araç sahibi, eşi, usul ve furuu vekendisine evlat edinme ilişkisi ile bağlı olanlar ile birlikte yaşadığı kardeşlerinin kazada yaralanmaları halinde bu kişilerin tedavi giderleri
b) Kazanın nedeni tamamen yayanın kusuru ise, bu durumda yayanın tedavi giderleri
c) Aracın, işleteninin, sürücüsünün kusur oranı dışında kalan tedavi hizmetleri faturası
d) Sigortanın geçerli teminat miktarı dışında kalan tedavi giderleri
e) Adliyeye intikal etmiş olaylarda davanın uzamasıyla 2 yıllık zaman aşımı süresinin aşılması sonucu ortada kalan tedavi giderleri
f) Traktörlerin, karayolları dışında neden olduğu kazalar ile ilgili tedavi giderleri
g) Motorlu bisikletlerin, çarpma, yuvarlanmasıyla meydana gelen kazaların tedavi giderleri
h) Araç, sürücüsü ve işletenden bağımsız, mücbir sebeplerden (yol koşulları, sis, yağış, sel vb…) dolayı meydana gelen trafik kazalarıyla ilişkili tedavi giderleri
Mutlaka sosyal güvenlik şemsiyesi kapsamında olması gereken trafik kazazedelerin tedavilerinin aksamaması, hastanelerin bu hastaları kabul edip, tedavi ettikleri için zarara uğramamaları ve sağlık kurumlarında defansif tutum gelişerek bu hastaların riske edilmemesi için, SGK’nın bu hastaların tedavi giderlerini mutlaka ödemesi gerekmektedir. Trafik kazası geçirip acil ve yaşamsal önemi olan bir tedaviye ihtiyaç duyan sigortalılarının tedavi giderlerini karşılamamak, sosyal güvenlik kavramıyla bağdaştırılamayacak bir uygulamadır.
- VAKA BAŞI MALİYET YETERSİZ. Hastanemiz tarafından yapılan bazı yüksek fiyatlı tetkikler EK-10/C listesinde bulunmadığı için ayaktan hastalarda vaka başı fiyatı içerisinde fatura edilmektedir. Hasta başına alınan vaka ücreti hastanın maliyetlerini karşılamamaktadır.
- Pediatrik alerji, Göğüs, KBB ve Cildiye polikliniklerinde yapılan “700050 kodlu alerjik prick testlerinin “vaka başı kapsamından çıkartılarak Ek 10/C’ye alınması,
- Dermatolojide yapılmakta olan 700170-700180-700190-700270 kodlu “deri yama testleri”nin vaka başı kapsamından çıkartılarak Ek 10/C’ye alınması,
- 700530 kodlu kardiovasküler stress test EK-10/C listesi kapsamına alınması,
- 903750-903720 kodlu “spesifik 5 li miks” ve “spesifik testlerin” EK-10/C listesi kapsamına alınması
- ACİL SERVİS DIŞINDA GÖRÜLEN ACİL OLGULAR: Acil servise değil de, normal polikliniğe başvuran ve normal olgu provizyonu alınan bazı olguların, poliklinikte muayenesi sırasında acil müdahale gerektirdiği (örneğin göğüs ağrısıyla başvuran pnömotoraks, akut myokart enfarktüsü veya pulmoner emboli olgusu gibi…) anlaşılmaktadır. Bu durumda hekimin acil olgu kaydı düşmesiyle bu olgunun provizyonunun normal olgu olsa bile acil olgu kategorisinde muamele görmesi gerekmektedir. Yani, acil servis dıiı polikliniklerden de acil hasta provizyonu alınabilmelidir. Bu olguların başvurduğu poliklinikten acil servise nakledilmesi, acil servisten provizyon alınması gibi prosedürlere tabi tutulduğunda, olgu zarar görebilir, pakete tabi tutulduğunda hasta riske olabilir, zaman kaybedebilir, hasta güvenliği bakımından tehlikeli olabilir. Bunlar için bir çözüm üretilmelidir.
- İŞ KAZASI SEVKLERİNDE SORUNLAR YAŞANIYOR: İş kazası iddiası ile gelen hastanın çalıştığı işyeri, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı düzenlemekten imtina ederse (ki çoğu zaman böyle oluyor) hastane, olguyu iş kazası olarak faturalandıramamaktadır. Bu olguların bekletilmesi, geri çevrilmesi de mümkün değildir. İşyerine sevk kâğıdını uygun şekilde düzenlemesi için bir yaptırım gücümüz yoktur. Üçüncü bir tarafın hata veya kasıtlı tutumundan dolayı, bir sağlık kurumunun mağdur olması kabul edilemez.
- MEDULLA SİSTEMİYLE İLGİLİ YAŞADIĞIMIZ SORUNLAR:
1. MEDULANIN ÇALIŞMADIĞI DURUMLAR: Medula sisteminin geçici olarak çalışmadığı durumlarda sistem hatasının ilgili sağlık kurumlarına ivedi bildirilmesi
2. HASTANEMİZ OTOMASYONU: hastanemiz otomasyonundan kaynaklanan arıza ve bakım durumlarında provizyon alamadığımız hastalara, arıza veya bakım sonrası provizyon alırken karşılaştığımız sorunlu faturaların manuel fatura edilmesi engelinin kaldırılması.
3. MAX ADET MİKTARI AŞILMIŞTIR. Hastanın hastanemize ilk başvurusunda provizyon işlemini gerçekleştirirken hastanın bize gelmeden önce başka bir sağlık kuruluşuna başvurup bir provizyon alıp almadığı konusunda sistem herhangi bir uyarı vermemektedir.
a. Bu doğrultuda hastaya verdiğimiz bazı hizmetlere (530150 IV Enjeksiyon, 530080 Damar yolu, 530140 IM Enjeksiyon vb) ve yoğun bakım servisindeki paket hizmet işlemlerine (P552013,P552014) max adet miktarı aşılmıştır (0381 hata kodu) uyarısı vermektedir. (TAKİP NO: 1TSDT4, 1P1MAE, 76A5OL, 7GHHLA, 77MGI9, 75Q6EN, 752MLH, 71V92E, 7HDUDP, 5C244T)
b. Provizyon alarak yatış işlemini yaptığımız bazı hastaların , tedavi sürecinden sonra taburcu edilip faturaları medula sistemine gönderildiğinde 0364 hata kodu (Gönderilen yatış tarihleri aralığında FARKLI tesiste yatış işlemi bulunmaktadır) ile geri dönmektedir. Bizden önceki sağlık kuruluşunun, hastanın taburcu tarihini sisteme yanlış kayıt etmesi sonucu faturalarımızın karşılıklarının ödenmemesi kabul edilebilir bir durum değildir. (TAKİP NO:2VU3Z3, 3694HJ, 7NLHL2)
Bu durumda verdiğimiz hizmetin ve kullandığımız malzemenin karşılığını alamamaktayız. Bir başka kurumda uygulanan benzeri işlem nedeniyle, aynı gün hastayı kabul eden diğer bir kurum zarar görmektedir. Önceki kurum hastanın taburcu işlemini geciktirdiği veya yanlış yaptığı için biz bedel ödemekteyiz. O hastayı kabul ettiğimiz için, adeta cezalandırılmaktayız.
4. MUAYENELERİ MUAYENE İŞLEMLERİ ALTINDA GÖNDERMELİSİNİZ. Yatan hastalarda, “Wood ışığı muayenesi (700390)” “Anestezi öncesi muayene (550010)”, “Genel anestezi altına muayene” , “Göz muayenesi, bebek için, genel anestezi altında (703720)” vb gibi olan içerisinde muayene geçen tüm sarflara “0368 kodlu Muayeneleri muayene işlemleri altında göndermelisiniz.”hatasını vermektedir. ilgili sarfların gönderme parametresini muayene yaptığımızda da “0179 MUAYENE BÜTÇE KODUNU YANLIŞ GIRDINIZ.” hatası ile dönmekte (TAKİP NO: 4V1G9I , 5IJ7HS, 6UHM2Y)
5. GİRMİŞ OLDUĞUNUZ MALZEME BARKODU ULUSAL BİLGİ BANKASI POZİTİF LİSTESİNDE BULUNAMADI. Malzemelerin barkod numaraları HUAP-UBB BİLGİ BANKASINDAN sorgulandığında hem Sağlık Bakanlığından hem de SGK tarafından onaylı olduğu görülmektedir. Her iki kurumdan da onaylı olan bir malzemenin hatalı dönmesinin sebebi anlaşılamamaktadır.
6. BİRLİKTE FATURALANDIRILAMAYACAK ISLEMLER: SUT’un Ek-8 Sağlık Kurumları Fiyat Listesinde, bazı işlemlerle birlikte faturalandırılamayacak diğer işlem veya işlemlerin kodları yanlarında verilmiştir. Bu işlemlerden sadece aynı tarihte/aynı seansta olanlar birlikte faturalandırılamamalıdır. Oysa uygulamada, hastanın hastanedeki tüm yatışı süresince bu işlemlerden birinin varlığında, diğerleri faturalandırılamamaktadır. Bu hakkaniyete uygun değildir. Burada kurumlar ciddi zarara uğramaktadır. Örneğin 01.05.2009tarihli “550070-Kardiyopulmoner ressüsitasyon” işlemi olan hastaya aynı başvuru numarası altında ancak 13.04.2009-20.04.2009 tarihleri arasında yapılmış olan günlük “530330 Monitorizasyon” işlemlerinin karşılıkları ödenmemektedir. Örneğin bir hastaya “901780 İdrar tetkiki (tam otomatik idrar biyokimyası ve mikroskopisi)” işlemi girildikten sonra, aynı takip altında tüm yatış süresince hastaya farklı tarihlerde çalışılan “901750 İdrar tetkiki (Strip ile)” işlemleri ödenmemektedir.
