SGK Kesintilerine Karşı Açılan Davada “ Bilirkişi Raporu Dersi !”
Medula Hatalarından Kaynaklı SGK Kesintilerine Karşı Açılan Davada “ Bilirkişi Raporu Dersi !”
Bir çok Özel Hastane ve Özel Tıp Merkezine "aslında SGK’nın yönetim ve tekelinde bulunan" Medula Sisteminden Kaynaklı olduğu halde , yine SGK tarafından yapılan haksız kesintilere karşı açılmış davadaki Sayın Bilirkişi raporu aşağıdadır. Umarız SGK bu rapordan ders çıkarır , saygılarımla.
Av.Bülent Özer
ANKARA ….ASLİYE HUKUK MAHKEMESİ SAYIN HAKİMLİĞİ' NE
BİLİRKİŞİ KURULU RAPORU
DOSYA NO : 2009/…..Esas
DAVACI : ………..Özel Sağlık Hiz.San.Tic.Ltd.Şti
(Özel ………Tıp Merkezi)
VEKİLİ : Av.Bülent Özer
Toros Sokak No : 7 / 5 Sıhhiye / Ankara
Tel : 0312 229 20 76 Faks : 0312 229 20 96
DAVALI :T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 'ne bağlı
Sağlık Hizmeti Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı
DAVA KONUSU : Alacak Davası.
I. İDDİA
Davacı vekili,davalı ile aralarında 28.11.2008 tarihinden itibaren her yıl yenilenen Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi mevcut bulunduğunu;hizmetin bedelinin davalı kurumca ödendiğini;harcamaların MEDULA sistemi denilen bir otomasyon programı üzerinden yapıldığını ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra fatura bedellerinin ödendiğini;01.02.2009 ve 28.02.2009 dönemine ait Radyoloji,Genel Cerrahi ve Norolojı branşından kaynaklı ve doktor tescil no.ları olmadığı gerekçesiyle 91.883,75-TL.nin kendilerine ödenmediğini belirterek şimdilik 10.000.00-TL’nin ilk hak ediş tarihinden itibaren hesaplanacak olan mevduata uygulanan en yüksek faizi ile birlikte tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.
II.SAVUNMA
Davalı vekili yanıt dilekçesinde özetle , taraflar arasındaki sözleşmenin 3.maddesinde uygulanacak usul ve esasların belirlendiğini;inceleme sonucunda Radyoloji branşında verilen
hizmetlerde branş doktorun tescil no’sunun bulunmamasına bağlı olarak kesinti yapıldığını ;davacının itirazda bulunduğunu,inceleme alt komisyon toplantısında tescil ile ilgili kesintilerinin devamına oybirliği ile karar verilmiş ve bu kararın davacının mesul müdür tarafından da imzalandığını belirterek davanın reddini talep etmiştir.
III.GÖREV
Ankara ….Asliye Hukuk Mahkemesi'nde 2009/….. numarası ile görülmekte olan davanın 21.04.2010 tarihli duruşmasında dosyanın bir bilgisayar mühendisi ,biri mali müşavir ve bir hukukçu bilirkişinin tevdii edilmesine karar verilmiştir.Ankara ….Asliye Hukuk Mahkemesi tarafından re'sen bilirkişi tayin edilmemiz üzerine dava dosyası tarafımıza teslim edilmiştir.
İşbu görev doğrultusunda dosya incelenip varılan sonuçlar aşağıda arz edilmiştir.
IV.TEKNİK DEĞERLENDİRME
Genel Sağlık Sigortası (GSS) Türkiye'deki sosyal güvenlik kurumları olan Emekli Sandığı, Bağ-kur,Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) , Yeşil kart'ı tek bir çatı altında GSS çatısı altında toplamayı hedeflemiştir.
Medula bu çalışmanın bilişim ayağıdır , Devlet hastaneleri,özel hastaneler,üniversite hastaneleri,diyaliz merkezleri ve daha bir çok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet , kullandıkları tıbbı malzeme ve ilaçların bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için GSS Medula web servislerini kullanmaları gerekmektedir.GSS Medula web servisleri aracılığıyla sağlık tesisleri sosyal güvenlik kurumu ile birçok işlemleri gerçekleştirebilmektedir.
GSS Medula Sistemi , Java Teknolojileri ile hazırlanmış olup , IBM WebSphere Application Server üzerinde sunulmaktadır. Medula sisteminin genel çalışma yöntemi aşağıdaki şekildeki gösterildiği gibidir.
GSS Sağlık Sistemi
web Servisleri web Uygulaması
· Hasta Kabul
· Hizmet Kayıt
· Fatura Bilgisi Kayıt Dönem Sonlandırma
· Rapor Bilgisi Kayıt Üst yazı oluşturma
^^ ^^
Hastane Şifresi Başhekim Şifresi
HBYS Başhekim / Hastane Yöneticisi
Şema1- GSS Sağlık Ödeme Sistemi (Medula) Üçüncü Versiyonu
Burada HBYS; “Hastane Bilgi Yönetim Sistemi” olarak adlandırılmakta ve özet olarak,bir hastanedeki tüm tıbbi ve idari işlemlerin bilgisayar ortamında yapılması , her türlü verinin birbirine entegre olarak çalışan çeşitli modüller yardımıyla,farklı kullanıcılar vasıtasıyla ana bir veri tabanına girilmesi ve gerekli olan tüm çıktıların/verilerin bu veri tabanından tekrar anlamlı bir şekilde geri alınmasını sağlayan,hastanelere zaman,işgücü kazancı,maddi kazanç ve en önemlisi düzgün ve güvenilir istatistiki veri/bilgi sağlayan bir yazılımlar bütünü olarak tanımlanabilir.
Hastaneler sahip oldukları bu sistemi kullanarak web servisler aracılığı ile GSS Medula sistemine bağlanır ve buradaki süreçler (Hasta Kabul,Hasta Kayıt,Fatura Kayıt)otomatik olarak yürütürler.
GSS Medula sistemi,sağlık tesislerine iki ayrı ara yüz (interface) sunmaktadır:
1- Sistemsel entegrasyonu sağlamak ve ana/yan süreçleri işletmek için web servisleri,
2-Başhekim veya yönetici tarafından kullanılacak ve dönem sonlandırma/evrak üst yazısı oluşturmak için kullanılacak web uygulaması.
Web servislerine , GSS tarafından her sağlık tesisine bir adet olmak üzere verilecek olan kullanıcı adı ve şifre ile ulaşılabilirken,web uygulamasına erişecek başhekim veya yöneticiler için GSS sisteminde kişisel kullanıcı adı ve şifre oluşturulacaktır.
Özetle GSS Medula'da süreçlerini işletebilmek için web servis metotları kullanılmaktadır.Bir Web Servisi,uzak istemcilerin başvuruda bulunduğu çeşitli işlevsel metot çağırımlarını barındıran,çok yönlü ve merkezileştirilmiş bir ünitedir.Bir web servisi,çok sayıda istemci tarafından erişebilen bir yapıya sahiptir.Web servisler sahip oldukları alt yapı sistemi sayesinde,platformdan bağımsız olarak bir çok ortamda uygulanabilmektedirler..
Medula sisteminde kullanılan web servis metodları aşağıdaki gibidir:
1-Hasta Kabul,
2-Hasta Kayıt,
3-Fatura Kayıt,
Bu web servis metodlarına ait detaylar Medula Kullanım Kılavuzunda verilmiştir.
Dava konusu olayla ilgili olarak Medula kullanım kılavuzunda aşağıdaki maddeler olayı aydınlamak açısından önemlidir.Bunlardan birincisi:
Medula kullanım kılavuzu Madde 3.1.Hasta Kabul Süreci ve Metodları
'' Sağlık Hizmeti alan kişinin sağlık hizmet sunucusuna başvurması ile başlayan süreçtir.
Bu süreçte sağlık hizmeti alacak kişinin bilgileri ile tesisin bilgileri alınarak kişiye sağlık hizmetinin verilip verilmeyeceğinin kontrolü yani müstehaklık sorgulaması ve tesisin SGK kurumu ile anlaşmalı olup olmadığının kontrolleri yapılarakHasta için bir Hasta Başvuru No ve bu numara ile ilişkili bir takip numarası üretilir.Sağlık hizmet sunucusunda verilen hizmetler bu takip numarası ile takip edilir.
Sağlık hizmet sunucusunda hastanın tedavisi boyunca aynı Hasta Başvuru No'suna bağlı aynı veya farklı branşlarda birden fazla takip verilebilir bu takipler birbiri ile ilişkilidir.Verilen hizmetler bu takip numaraları aracılığıyla takip edilir''
Bu maddede özetle kişiye sağlık hizmetinin verilip verilmeyeceği ve ilgili tesisin SGK Kurumu ile anlaşmalı olup olmadığının kontrolleri yapılmadan hastalara Hasta Başvuru No ve bu numara ile ilişkili bir takip numarası üretilir.Bu kontroller web servisler aracılığı (Hasta Kabul) ile yapılmaktadır.
Yine
Madde 3.1.Hasta Kabul Süreci ve Metodları
''Bu süreç sağlık hizmet sunucusu tarafından sağlık yardımından yararlanan kişiye verilen hizmetlerin MEDULA sistemine kaydedildiği süreçtir.
İlk hasta kabul sürecinde hasta için alınan Hasta Başvuru No ve Takip numarası üzerinden işlemler kaydedilecektir.
Hazırlanacak yapı ile işlemlerin hastaya yapılıp yapılamayacağına dair tüm kontroller yapılarak işlem kaydı alınacaktır , bu aşamada bir hata var ise cevap online olarak karşı tarafa bildirilecektir.
Tedavi süresince yapılan işlemler takip numarası üzerinden kontrollü işlemler için işlem yapılmadan önce veya günlük ya da belirli aralıklarla veya tedavi bitiminde topluca gönderilecektir.
Bazı büyük hastanelerde hastaya verilen hizmetlerin çok olması ve bunların topluca tek seferde gönderilmeye çalışılması hem kendilerinin hem de sistemin performansını kötü etkilemekte çoğu zaman yoğunluktan zaman aşımına uğrayarak kayıt gerçekleştirilememektedir , yeni yapı ile parçalı gönderilmesi sağlanarak bu tür sorunlar ortadan kalkacaktır.Yine EK-8 ve EK-9 yer alan güne,tedaviye veya hastaya bağlı maksimum adet sınırlamaları olan işlemler için tesisin kendisi tarafından yapılıp yapılamayacağı öğrenebileceği bir yapı bu sürecin metodları kullanılarak gerçekleştirilmiş olacaktır.''
Bu maddenin işaret ettiği metot Hizmet Kayıt metodudur.Bu metodun açıklamasında ise''Hizmet Kayıt metodumuz yapılan hizmetleri sisteme kaydetmek için tasarlanmıştır.Bu metodumuz birçok parametre almaktadır.Bu parametreler;Hasta Başvuru No, Takip No, Sağlık Tesisi Kodu, Tanı Bilgileri, Muayene Bilgileri, Konsültasyon Bilgileri ,var ise Dış Bilgileri,var ise Yatış Bilgileri,var ise Diğer işlem Bilgileri,var ise Malzeme Bilgileri,var ise Ameliyat ve Girişim Bilgileri,var ise Tetkik ve Radyoloji Bilgileri,var ise Tahlil Bilgileri,var ise İlaç Bilgileri.
Gönderilen parametreler gerekli incelemelerden geçirildikten sonra veritabanına hizmetiniz kaydedilir.
“İşlemlerin hastaya yapılıp yapılamayacağına dair tüm kontroller bu aşamada yapılarak işlem kaydı alınır , bu aşamada bir hata var ise cevap online olarak karşı tarafa bildirilir.''
Bu maddelerde de özetle hastaya tedavi süresince yapılacak olan işlemlerin tüm kontrolleri, web servisler aracılığı ile gönderilen parametrelerin gerekli incelemeleri yapıldıktan sonra veritabanına kaydedilir. Dolayısıyla eğer gönderilen bu parametrelerde (Hasta Başvuru No, Takip No,Sağlık Tesisi Kodu, Tanı Bilgileri, Muayene Bilgileri, Konsültasyon Bilgileri,var ise Dış Bilgileri,var ise Yatış Bilgileri,var ise Diğer işlem Bilgileri,var ise Malzeme Bilgileri,var ise Ameliyat ve Girişim Bilgileri,var ise Tetkik ve Radyoloji Bilgileri,var ise Tahlil Bilgileri,var ise İlaç Bilgileri) bir eksiklik ve yanlışlık var ise veritabanına kayıt işlemi gerçekleştirilmez.
“ Yukarıdaki açıklamalardan da görüleceği gibi Medula sistemi herhangi hatalı girişte karşı tarafı uyarmaktadır.”
GSS Sağlık Ödeme Sistemi web servis metotlarının giriş (input) ve çıkış (output) parametleri
tablo--4.2.1.1:Tetkik ve Radyolojı Bilgisi DVO
Parametre Adı Açık Adı Tipi Uzunluk Gerekli mi? Açıklama
Branş Kodu Branş Kodu String 4 Evet İşlemin yapıldığı branş kodu
Dr. Tescil No Doktor tescil no String 16 Evet İşlemi yapan doktorun tescil numarası.
Sut Kodu SUT Kodu String 7 Evet Yapılan işlemin SUT 'da tanımlı olan kodu
Hizmet Sunucu Ref No Hizmet sunucu String 20 Evet Kaydedilen hizmete ait tesis tarafından
referans numarası belirlenen numara.Bu numara medula tarafından üretilecek olan 'islemSiraNo'ile tesislerin kayıtlarını eleştirebilmeleri amacıyla kullanılmalıdır.
işlem Sıra No İşlem Sıra String 15 Hayır *Kaydedilen hizmete ait numaradır.Hizmet
Numarası kaydederken null gönderilmelidir.Kayıt
sonlarısında Medula tarafından doldurulup
cevap olarak dönecektir.
adet Adet Integer Evet İşlemin adedi..
islemTarihi İşlem Tarihi String 10 Evet dd.mm.yyyy formatında
Dava konusu olayda , davalı Sosyal Güvenlik Kurumu dava dosyasında kesinti nedeni olarak aşağıdaki iddiayı ileri sürmektedir.
''Kurumunuz ile sözleşmesi bulunan ……………Özel Sağlık Hizmetleri ve Med.San.Tic.Ltd.Şti (Özel ………..Tıp Merkezi) 01.02.2009 - 28.02.2009 dönemine ait tedavi faturasını ve eklerini MEDULA sistemi üzerinden incelenmek üzere Merkez müdürlüğümüze göndermiş olup inceleme sonucunda Radyoloji Branşında verilen hizmetlerde Branş Doktor tescil numarası bulunmadığından kesinti (GSS MEDULA kullanım kılavuzu Tablo -4.2.1.1:Tetkik ve Radyoloji Bilgisinde Doktor Tescil no ‘ sunun '' İŞLEM YAPAN DOKTORUN TESCİL NUMARASI ''giriş yapılması gerektiği nedeniyle)'' yapılmıştır.
Davalının yaptığı bu açıklamada davacı hastaneden yapılan KESİNTİ ' nin ana nedeni olan Radyoloji Branşında verilen hizmetlerde
Branş Doktor Tescil Numarasının olmadığı açıkça görülmektedir.
Davalının bu iddiasına karşılık Davayı açan hastane SKG’nın internet sitesi üzerinden hizmet veren Medula sisteminin
Rapor İşlemleri -Takip Detay Bilgileri kısmından kesintilerin olduğu tarihler olan 01.02.2009 - 28.02.2009 tarihleri arasındaki ilgili raporları almıştır.
Bu raporları incelediğimizde,raporlardaki verilerle davalı T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı ''İŞLEM YAPAN DOKTORUN TESCİL NUMARASI'' nın girilmediği (ilgili web servisindeki Dr. Tescil No) iddiası nedeniyle davacı firmanın alacaklarında kesintiye gitmiş iddiasının kesişmediği görülmektedir.
Çünkü Davacı firmanın SGK'ya ait Medula internet sitesinden aldığı raporlara kesinti nedeni olarak ''Kesinti Nedeni:0-Radyoloji tescil no?'' ifadesi yer almaktadır.Yani kesini nedeni davalının ileri sürdüğü gibi İşlem Yapan Doktorun Tescil Numarası değildir.Çünkü Medusa sisteminden alınan raporlarda Doktor Tescil Numaraları vardır.
Olay teknik açıdan (ilgili web servis tanımlamaları) incelendiğinde ise:
Yukarıdaki 4.2.1.1. Tetkik ve Radyoloji Bilgisi DVO adlı web servisi bilgilerinin verildiği tablodan da görüleceği gibi web servis metodunda
''Dr Tescil No' 'attribute (özellik alanı) ''Gerekli (zorunlu) '' olarak belirtilmiştir.
Bu durumda davacı hastane tarafından kullanılan HBSY' de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi Yazılımı)dır.''dr Tescil No''girilmediği taktirde normal şartlarda MEDULA sistemi bir HATA mesajı ile geri dönüp cevabı online olarak karşı tarafa bildirmesi gerekmektedir.
Yani ilgili web servislerde GEREKLİ olarak belirtilen bir alan girilmediğinde bu işlemin onaylanmaması gerekmektedir.
Dr. Tescil No olarak adlandırılan bu alanın girişinin ZORUNLU olduğu ilgili web serviste GEREKLİ olarak belirtilerek vurgulanmıştır.
Web servisler üzerinden haberleşen bu tip sistemlerde GEREKLİ olan alanlar doldurulmamış (boş gönderilmiş) ise işlemler yapılmaz ve hata mesajı olarak hangi alanların boş bırakıldığı ilgili tarafa bildirilir.
Dolayısıyla burada hata Davalı firmaya ait olan Medula sistemindedir.
Aslında teknik olarak bu konu uygulama detaylarına bakarsak ,mesela Sağlık Bakanlığı'nın diğer sistemi USBS (Ulusal Sağlık Bilgi Sistemi)'de şemalara uymayan mesajlar kabul edilmemekte ve hata mesajları döndürülmektedir.
Böylece SİSTEM hatalı veya eksik girişleri engelleyerek sistemin her iki tarafta da doğru,tutarlı ve güvenilir bir şekilde çalışmasını garanti eder.
Ancak bu olayda davalıya ait MEDULA sistemi web servis tanımlarında verdiği GEREKLİ alanların eksik (boş) olarak girişine izin (VERMEMESİ) gerekirken bu tip girişlere izin vermiş ve bu nedenle de her iki tarafta sorunlara neden olmuştur.
Dolayısıyla sistemin normal işleyişi şu şekilde olmamalıdır:
Medula sistemi gelen mesajları şematik olarak doğrulamakta ve hataları bildirmekle yükümlüdür.
Eğer web servis metodlarında GEREKLİ olarak verilen bir alan (boş) eksik olarak yollanmışsa bu alanların doldurulması gerektiği bir hata mesajı ile online (çevrimiçi) olarak döndürülmeli ve karşı taraf bu konuda uyarılmalıdır.
Böylece sistemin tutarlılığı ve güvenirliliği sağlanmış olup herhangi bir eksik veya hatalı giriş de önlenmiş olur.
Dava konusu bu olayda kendisi tarafından tanımlanan web servislerde GEREKLİ (girilmesi zorunlu olarak belirttiği alanların) BOŞ (EKSİK) olarak girişine izin verdiği için TEKNİK AÇIDAN hatalı taraf Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığıdır.
V.HUKUKİ DEĞERLENDİRME
Taraflar arasındaki ilişki sözleşmeden kaynaklanmaktadır. Buna bağlı olarak,davalı yanın böyle bir kesinti yapabilmesi için,davacının sözleşmeye aykırı bir eyleminin bulunması gerekir.
Somut uyuşmazlıkta, davalı yanın gerekçe olarak ileri sürdüğü husus ,radyoloji branşında verilen hizmetlerle branş doktorun tescil no.sunun bulunmamasıdır.
Bu hususun taraflar arasındaki sözleşmeye aykırılık oluşturup oluşturmadığı uyuşmazlığın özünü teşkil etmektedir.
Yukarıda teknik değerlendirme bölümünde de belirtildiği gibi ,böyle bir sonuç kullanılan sistemden kaynaklanmıştır.
Kimse , kendi kusuruna dayalı olarak hak elde edemez ! yerleşmiş evrensel hukuk ilkesidir.
Bunun yanında,davalı yanın hizmet verilmediğine ilişkin bir savunması da bulunmamaktadır.Buna bağlı olarak ,verilen hizmeti bedelinin davalı yanca ödenmesi gerekir.
Taraflar arasında kesinti yapılan meblağın 91.883.75-TL. olduğu ile ilgili uyuşmazlık bulunmamaktadır .Dolayısıyla,bu meblağın davacı yana ödenmesi gerekir.
……
SONUÇ VE KANAATİMİZ: Açıklanan ve resen göz önüne alınacak durum karşısında ,takdiri ve değerlendirmesi sayın mahkemeye ait olmak üzere;
1-Davacının davalıdan alacağının 91.883.75-TL olmasına rağmen,10.000.00-TL’lik talebinin yerinde bulunduğu,
…..
Görüş ve kanaatinde bulunduğumuz hususu saygıyla arz olunur.14.07.2010
Bilirkişi Bilirkişi Bilirkişi
Bilgisayar Yüksek Mühendisi Hukukçu Mali Müşavir
ODTÜ Bilgisayar Müh.Bölümü
