Ülkemizde, sağlık yönetiminin aldığı kararlar ve yaptığı düzenlemelerle ilgili, mevcut tarafların görüşlerini ve önerilerini dikkate almayan, yönetimde bulunmanın gücünü zorlayıcı biçimde kullanan, uzlaşmadan uzak yaklaşım, maalesef hatalara neden olmakta ve getirilen düzenlemeler birer birer çıkmaza girmektedir.
Bu konuları şu başlıklar altında toplayabiliriz :
•Fark konusunda önce %0 fark, sonra %20 farkta diretildi, sonuçta %100 farkta bir noktaya varıldı.
•Paket fiyat uygulamasının sakıncaları defalarca anlatıldı, dinletilemedi. Bu uygulama da yargıdan döndü.
•Ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarıyla ilgili, günümüz Türkiye’si gerçeklerinden uzak, uygulama imkanı olmayan, aynı zamanda ülke için yararsız ve sakıncalı hükümler getirildi. Bu konular da büyük olasılıkla yargıdan dönecektir.
•Sağlık yönetimi, ülkenin sağlık sorunlarının çözümünün tek hedefinin, muayenehanelerin kapatılmasıymış gibi bir politikaya sürükleniyor. Bu durum da, muayenehaneleri ortadan kaldırmak için önyargılı ve yok edici bir politikayı doğuruyor.
•Hastanelerde uygulanan performans sistemi, hem sağlık bütçesini, hem de Türkiye bütçesini yiyen bir canavara dönüştü. Bu finansmanın, ne ölçüde değer nitelikte olduğu acilen sorgulanmalı.
•Sağlık yönetiminin politikasının ana ekseni, doktorların kötü niyeti ve hastaneleri kullandığı üzerine kurulmuş görünüyor. Böyle olunca da, tüm yöneticiler, görev misyonunu “muayenehane-hastane ilişkisini kopartmak” üzerine kurmuş görünüyorlar. Kuşkuya ve önyargılara dayalı bu yaklaşım, yer yer paranoya düzeyine ulaşıyor ve sağlık politikasını temelinden saptırıyor. Yanlış noktaların abartılması üzerine kurulan sağlık politikası da, politik körlüğe neden oluyor ve çözümler doğru eksenden uzaklaşmaya başlıyor. Sonuçta, zincirleme hatalar ortaya çıkıyor.
Bir de haksız ve hatalı çözümlerin, yönetimde olmanın sağladığı güçle zorlanarak yerine getirilmeye çalışılması, içinden çıkılmaz durumlar doğuruyor.
Maalesef şu anda böyle bir konuma doğru gidiyoruz.
Bu konuları tek tek ele alalım.
1.BAZI KURULUŞLARDA FARK ÜCRETİ ALINMASI KONUSU
Bu konuda defalarca uyarılar yapıldı.
Özel kuruluşların maliyetleriyle, kamu kuruluşlarının maliyetleri arasında önemli fark olduğu bildirildi.
Bu fark, laboratuvarlar için %110 olarak hesaplandı.
Özel hastaneler, %110-%140 arasında maliyet farkları bildirdiler.
Ancak bunlar dikkate alınmadı.
Maliyetlerden haberi olmayan, bulunduğu kuruluşların personel ücretlerini genel bütçeden alan, vergi ödemeyen, kira ödemeyen ve diğer birçok subvansiyondan yararlanan tuzu kuru kamu hastaneleri yöneticilerinin görüşüne sığınıldı.
“Maliyet farkı %20” dir denildi. Sanıyoruz, farkı %20 olarak açıklayan yetkililer bile farkın %20 olduğuna kendileri de inanmıyorlardı. Ya da yanlış bilgilendirildiler.
Sonuçta TBMM’de sağduyulu birileri devreye girdi ve farkın üst sınırı %100 olarak kabul edildi.
İnanın ki, %100 fark bile çoğu sağlık kuruluşunu ayakta tutmaya yetmeyecektir. Bu sınır bile, ancak nefes alma sınırıdır.
Örneğin, şu anda kolesterol testi 1.1 YTL, boğaz kültürü 1.5 YTL, hepatit B testi 2.9 YTL’dir. %100 fark bile alınsa, kolesterol 2.2, boğaz kültürü 3, hepatit B testi 5.8 YTL olacaktır. Bu maliyetlerle de işin sürdürülmesi mümkün değildir.
En azından, laboratuvar testleri için mümkün değildir. Göz, bazı ürolojik, kardiyolojik, cerrahi işlemler, sintigrafi ve röntgen için yeterli olabileceğini söyleyenler var. Ancak laboratuvar için, kesinlikle imkansızdır ve laboratuvar birim fiyatlarının acilen düzeltmeye ihtiyacı vardır.
Çünkü laboratuvar testleri, 2 yıl önce, 2006 Mayıs ayında Maliye tarafından, (anlamsız biçimde) %80’lere varan oranda bir kesintiye uğratılmışlardı.
Öncelikle bu düzeltmenin yapılması gerekiyor.
2.PAKET FİYAT KONUSU
“Vaka Başı Ödeme” de adı verilen “Paket Fiyat” çıkarılırken, bu sistemin mevcut haliyle sakıncaları vurgulandı ve öneriler getirildi.
Sistemin, hastanın ve SGK’nın suistimaline açık olduğu, hastaların, ilgili hekimin ve kuruluşun insafına bırakıldığı, hastaların incelenmeden, 30 yıl önceki kaba yöntemlerle gönderilebileceği vurgulandı. Ortalama 36 YTL’lik bir paket ücretini, bir aspirin yazarak alma yönteminin oturacağı belirtildi.
Gelişmeler de genelde böyle gelişti.
Poliklinik sayıları (en azından kağıt üzerinde) artırıldı.
Bir reçeteyle 36 (ortalama) YTL alındı.
Acil işlemler (kayıt düzeyinde) arttı. Çünkü böylelikle, bazı bedeller alınabiliyordu.
Yatan hastalar (kayıt düzeyinde) arttı. Aynı şekilde, geri ödemeleri artırabilmek için.
Muhtemelen, SGK’nın ve Sağlık Bakanlığı’nın giderleri azalmadı, daha da arttı.
Üstüne üstlük, hastalar daha az tetkik edilerek ve 30 yıl önceki yöntemlere dönülerek.
Harcamalar arttı ki, yine bazı hastanelerin alacakları siliniyor.
Danıştay, haksız temelde yapılandırılan, suistimale açık bu paket fiyat garipliğine, yürütmeyi durdurma kararı verdi. Aslında sistemin çarpıklığını görmek için, hukukçu olmak da gerekmiyor. Sıradan bir insan bile, sistemin sakıncalarını görebilmekteydi.
Bu anlayışla, paket fiyat 100 kere yapılsa, 100 kere tekrardan bozulacaktır. Çünkü temelinde haksızlık içeriyor.
3.AYAKTAN TEDAVİ KURULUŞLARI YÖNETMELİĞİ
Bu konuda da hiç uzlaşma mantığı görünmüyor.
Binlerce tıp merkezi, dal merkezi ve poliklinik ortadan kaldırılmaya çalışılıyor.
Onlardan, yerine getirilemeyecek koşullar isteniyor. Bağımsız bina, sağlığa imarlı alan vb gibi.
Diğer taraftan, bazı vakıf arazileri ve diğer boş alanlar üzerinde hızlı şekilde özel hastane zincirleri yükseliyor.
Tüm düzenlemeler, bu yeni türeyen özel hastane zincirlerini destekleyecek biçimde yapılıyormuş inancı yaygınlaşıyor.
Bunların rakibi olarak algılanan tıp merkezi, dal merkezi, poliklinik, laboratuvar, muayenehane gibi ayaktan sağlık kuruluşlarının yaşama şansları ellerinden alınıyor.
Sağlıkta tam bir kırım ve dönüşümün temelleri atılıyormuş gibi görünüyor.
Peki yapılanlar doğru mu?
•Hani birinci basamak daha önemliydi? Hani hastalar hastanelere başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarından geçmeliydi? Sağlık ocakları, poliklinikler, tıp ve dal merkezleri, laboratuvarlar, muayenehaneler birinci ve ikinci basamak değil mi?
•Niye tüm hastalar hastanelere yönlendiriliyor ve hastane kuyruklarına mahkum ediliyor?
Tüm dünya, daha pahalı olan hastane işletmeciliğinden kaçarken ve ayaktan, hatta evde takip ve tedavi sistemlerini destekliyorken, Türkiye’de neden bunun tersi yapılıyor?
Bu soruların yanıtını açıkça ve dürüstçe ortaya koymak gerekmez mi?
Sağlık politikamızın ana doğrultusunu bu sorularla gözden geçirmek gerekmiyor mu?
Bu sorular açıklıkla yanıtlanmadıkça, yeni kurulan hastane zincirlerine bazı politikacıların yakınlarının ortak olduğu, düzenlemelerin rant amacıyla yapıldığı ve diğer ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarının da bu nedenle ortadan kaldırılmak istendiği söylentileri haklılık kazanacaktır.
Yöneticilerin, bu iddialara da değer vermesi ve doğrultularını gözden geçirmeleri, hem kendi açılarından, hem de ülke açısından yararlı olacaktır.
Bugün için, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşları birçok ülkede halka en yakın noktalarda konumlanmış durumdadır. Bu yakınlarda, Çin’e gittik. Komünist denilen Çin’de bile, binaların 1. ve 2. katlarında birçok sağlık klinikleri hizmet verir durumdaydı.
Büyük şehirlerde artık isteseniz de boş alanlar bulamazsınız. Bırakın sağlık alanını, bugün için İstanbul’un en önemli gereksinimi kaliteli otellerdir. Turist akışı devam ediyor, ancak otel sayısı yetersiz durumdadır. Otel yapımı için bile boş arsa bulunamazken, siz sağlık kuruluşlarından boş arazi koşulu istiyorsunuz.
Bu istek hiç de gerçekçi, inandırıcı ve samimi değil maalesef.
Lütfen, kendi gerçeklerimizle, kendi imkanlarımıza uygun bir sistem kuralım. Böyle bir anlayış da, sağlıkta hizmet üretiminin en ekonomik, kolay, kaliteli, gerçekçi ve halkın yararına olacak yolunun, birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşları olan muayenehaneler, poliklinikler, tıp ve dal merkezleri, laboratuvarlar ve sağlık ocaklarının desteklenmesinden geçtiğini ortaya koymaktadır.
4.TAM GÜN VE MUAYENEHANELERİ YOK ETME YAKLAŞIMI
Bütün önlemler muayenehaneleri ortadan kaldırmak üzerine kuruluyor.
Hekimler memurlaştırılmak isteniyor. Sanki, eski Sovyet sistemine dönüş yönünde zorlamalar yapılıyor.
“Hekim açığımız var” deniliyor, hekimlerin çalışma saati 8 saate düşürülüyor. Günde 12-15 saat (muayenehanesiyle birlikte) gönüllü çalışan ve sağlık üretimine devam eden doktorların, tam memurlaştırılarak, 8 saate döndürülmesine çalışılıyor.
Bunu sağlamak ve memur doktor modelini cazip kılmak için de, ayrıca bir 4-5 milyar YTL harcanıyor. Buna değer mi?
Bilindiği gibi doktorlar, üniversite sınavlarında en yüksek puan alan gruplardan birisi, genellikle de çalışkan, zeki ve özverili de olmak zorunda olan insanlar. Çoğu ekstra bir enerjiye ve girişimcilik ruhuna da sahipler. Bu yeteneklerini ve enerjilerini, günlük hastane mesaisi olan saat 16:00’dan sonra da göstermek istiyorlar. Bu nedenle de, saat 16:00’dan sonra, tüm yorgunluklarına rağmen, 4-5 saat daha emeklerini ortaya koyuyorlar ve fazladan bir çalışma üretiyorlar.
Bunun halka ve ülkeye ne zararı var ?
Yoksa sağlık üretimine katkısı mı var ?
Bu durumdaki doktorların ödüllendirilmeleri mi, yoksa cezalandırılmaları mı gerekir ?
Hangisi doğruysa, onu yapalım. Hep birlikte, fazla çalışma suçuyla onları cezalandıralım.
Muayenehanesi olan doktor, SGK ile sözleşmeli hastanede çalışamazmış. Sözleşmesi olmayan hastanede çalışabilirmiş.
Ne hakla bu ayrımı yapıyorsunuz ? Sözleşmesi olmayan hastane mi kaldı ?
Tüm önlemler, kuşkular üzerine inşa ediliyor. Eğer varsa kural dışı bir durum, onu saptar ve cezasını verirsiniz. Kendi denetim eksikliğinizi ve yetersizliğinizi başkalarını cezalandırmak için kullanamazsınız.
Görünen o ki, muayenehanesi olan doktorlarla ilgili getirilen birçok önlem, onları tasfiye etmeye yönelik görünüyor. Kuşkular ve güvensizlik üzerine kurulan önlemler, temelde de büyük haksızlıklar içeriyor.
Temeli adaletsizlik ve haksızlık üzerine kurulan, reaksiyoner nitelikli, akılcı gerekçeleri olmayan, daha fazla çalışanı cezalandırmaya yönelik, kısıtlayıcı ve baskıcı, uzlaşmadan çok uzak önlemlerin yaşama şansı kesinlikle bulunmuyor. İnsan haklarına aykırı bu tür önlemlerin de, kısa sürede ters tepeceği kuşkusuzdur.
5.ÜLKEYE PAHALIYA MALOLAN PERFORMANS SİSTEMİ SORGULANMALI !
Bu söyleyeceklerim, ülkenin maliye kaynakları ve işletmecilik ile ilgili yöneticileriyle ilgilidir.
Birkaç yıl öncesine kadar, doktorların aylık ücretleri 1000-1500 YTL civarındaydı. Genellikle de çoğunluğu, saat 16:00’dan sonra muayenehanelerinde ya da diğer sağlık kuruluşlarında ek olarak çalışarak, gelirlerini yükseltmeye çalışıyorlardı.
Bu durumu da normal karşılıyorlar, “Devletin kaynakları sınırlı, bu kadarını verebiliyor” diye düşünüyorlar ve devletten de fazla bir şey beklemiyorlardı. Ek çalışmalarla, kendi gelirlerini yaratmaya çalışıyorlardı.
Aslında bu durumdan, halkın da fazla bir şikayeti yoktu (abartılanın aksine). Halk da, hastalarına fazladan zaman ayrılan, daha kaliteli hizmet sunulan muayenehanelerden, gücü oranında ödeme yaparak yararlanmaktaydı ve bu durumdan genelde memnundu.
Devletin sağlık organizasyonları olan Sağlık Bakanlığı, SGK gibi kuruluşların bu alandaki giderleri de fazla değildi. Bütçe yükü de makul ölçülerdeydi. Çünkü, sağlığın finansmanının bir kısmını, muayenehaneler kanalıyla, ödeme gücü olan halk karşılamaktaydı.
Sonra birileri geldiler ve performans sistemi adında bir şey çıkardılar. Çalışanla çalışmayanı ayırmaya yönelik performans sistemine diyeceğimiz yok. Ancak bu sistemin öyle bir özelliği yoktu. Sistem, esas olarak, muayenehanesi olan doktorların, muayenehanelerini kapatmalarını sağlamak için bir koz, bir silah olarak kullanılmaya başlandı.
Giderek, performansa aktarılan para 4-5 milyar YTL (yılda) boyutlarına doğru yükseldi. Sağlık Bakanlığı ve SGK’nın giderleri arttı. Tabii ki, muayenehanelerden fazla kazanamayanlar ve az çalışmak isteyenler kapandı ve tam güne bir miktar dönüş oldu. Ancak, asıl dinamik kesim olan daha aktif, çalışkan, üretken bir grup halen muayenehanelerini sürdürmekte ve çalışmaya devam etmektedirler.
Performanstan ödenen para da, tam güne geçiş yapan (1 saat fazla çalışan !) kesime gitmektedir. Akşama kadar hiçbir iş üretmeyen, kağıt üzerinde performans üreten, ancak resmen tam gün kapsamında olanlar bile aylık gelir olarak 5000-10000 YTL alırken, 1 saat eksik çalışan, ancak muayenehane sürdüren doktorlar, ayda 1800-2500 YTL civarında almaktadırlar.
Gerçekte, işlerin önemli kısmını yine dinamik, aktif, üretken, muayenehanesi olan hekimler götürmektedir.
Burada da büyük bir adaletsizlik ve haksızlık söz konusudur.
Sırf muayenehaneleri kapatmak için, fazladan yılda 4-5 milyar YTL harcamaya gerek var mı ? Bu para Türkiye için az para mı ?
Bu işletme senin olsa, bu parayı böylesine hovardaca harcar mısın ?
Halbuki bütün dünya ülkeleri, şu anda olabildiğince sağlık hizmetleri finansmanına halkın katılımını sağlamaya çalışıyorlar. Bizde ise, halkın gönüllü katılımını sağlayan akılcı bir sistem vardı, onu sona erdiriyoruz ve anlaşılmaz şekilde, bu finansmanı -akılsızca- devletin üzerine yüklüyoruz.
Maliyenin ve işletmecilerin iyi irdelemesi gereken bir durumla karşı karşıyayız. Bu konu, popülizme kurban edilemeyecek kadar önemli ve bütçesi büyük bir konudur.
6.KUŞKULARA DAYALI YAKLAŞIMLAR, POLİTİK KÖRLÜĞE NEDEN OLUYOR
Maalesef şu anda böyle bir durumla karşı karşıyayız gibi görünüyor.
Yöneticilerin önemli kısmı, “muayene-hastane ilişkisini keseceğiz !” hedefine kilitlenmiş durumda görünüyorlar.
Bunun için 4-5 milyar YTL harcanıyor.
Bunun için, muayenehane doktorları her yönden sıkıştırılıyor. Yaşam alanları kısıtlanıyor.
Uzlaşmaya yanaşılmıyor. Ciddi baskı uygulanıyor.
Onların enerjilerinden yararlanılması düşünülmüyor. Sisteme katkıları görmezden geliniyor. Sistemin pozitif bir tamamlayıcısı olmaları reddediliyor. Yaşamalarını zorlaştıracak önlemler alınıyor.
Maalesef sağlık yönetimi, rotasını kaybetmiş durumda görünüyor. Tüm suçlar muayenehane doktorları üzerine yönlendirilince, sağlığın ana ekseni de kaymaya başladı. Sistem körleşmeye ve asıl hedeflerini kaybetmeye başladı.
Sistem, kendi organizasyon ve denetleme eksikliğini, muayenehaneleri kapatarak çözmek istiyor. Yanlış noktada ısrar ediyor.
Sağlık yönetimi, objektivitesini kaybediyor. Muayenehane hekimlerinin karşıtı bir organizasyona dönüşüyor. Bu da oldukça sakıncalı bir durum oluşturuyor.
NE YAPILMALI ?
Söylenecek tek söz var :
BİRAZ UZLAŞMA LÜTFEN !
Uzlaşma mantığıyla olaylara yaklaşım, sistemdeki birçok tıkanma noktasını giderecektir.
Unutmayalım. Sağlık Bakanlığı ve SGK, herkesin kuruluşudur. Hem hekimlerin, hem halkın, hem de tüm kuruluşların.
Bu kurumlar, her kesime eşit ve adaletli davranmak durumundadırlar. Birilerini koruyarak, diğerlerini ezemezler.
Lütfen getirilen öneri ve eleştirilere açık olalım.
Fark olayındaki durum ve yanılgılar ortadadır.
Paket fiyattaki yanlış ısrar, geri tepmiş durumdadır.
Ayaktan tanı ve tedavi kuruluşları yönetmeliği ile ilgili düzenlemeler haksız ve adaletsizdir. Yanlışlıkta ısrar edilmemelidir. Öneri ve eleştirilere değer verilmelidir.
Muayenehaneler, poliklinikler, tıp merkezleri, laboratuvarlar sağlık sisteminin bir hasmı ve düşmanı gibi algılanmamalı, değerli bir bileşeni olarak görülmelidirler.
Bu kuruluşların, sistemi ne ölçüde pozitif olarak tamamlayabileceğinin yolları bulunmalıdır. Bu anlayışla, SGK, sağlık hizmeti üreten tüm kuruluşlarla sözleşme yapmalıdır.
Tek kriter, kalite ve yeterlilik kriterleri olmalıdır.
Gereksiz yasaklamalar, kısıtlamalar ve baskılardan uzak durulmalıdır. Taraflar, diyalog, uzlaşı ve işbirliği temelinde sorunları çözmelidirler.
Performans sistemi sorgulanmalı, boş yere, amaçsız, kritersiz ve adaletsiz şekilde para ödenmesine son verilmelidir.
Halkın, akılcı şekilde sağlığın finansmanına katılımı sağlanmalıdır. Yoksa, sağlık giderlerinin karşılanmasında, sürekliliğin sağlanması mümkün olmayacaktır.
Yineliyoruz. Biraz uzlaşma yaklaşımı lütfen !
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
Tel-Fax : 216-348 26 12
e-mail : [email protected]
web : www.tiplab.org
