Bilindiği üzere, ayaktan tanı ve tedaviyle ilgili çıkarılan “Vaka Başı Ödeme (Paket Fiyat)” uygulamasının yürütülmesi, Danıştay tarafından durdurulmuş bulunuyor. Basında yer alan haberlere göre, sağlık yönetiminin bu karara itiraz edeceği ve bu uygulamada ısrar edeceği bildirilmektedir.
Böyle bir ısrar, son derecede yanlış olacaktır. Çünkü getirilen bu mantıkla ve aynı uygulamayla, böyle bir proje yüz kez getirilse, hukuken yüz kez tekrardan bozulacaktır.
Çünkü, uygulamanın kurgusu ve mantığı yanlışlar ve haksızlıklarla doludur. Uygulama, hastanın incelenme hakkını güvence altına almamaktadır. Hastayı muayene eden doktor ya da kuruluş, belirlenen paket ücreti (ortalama 33 YTL civarında), tetkik istese de, istemese de alabilmektedir. Bir Novalgin reçetesi yazmak da 33 YTL, bir kanser hastasının incelenmesi de 33 YTL’dir. Böyle olunca da kuruluşlar, hastaları mümkün olan en az incelemeyle ve tetkikle göndermeye çalışmaktadırlar. Çünkü, kuruluşun hasta için yapacağı her masraf, kendi gelirinden gitmektedir.
Böyle bir sistem olmamalıdır. Hastanın muayene ve incelenme hakkı üzerindeki güvenceyi ortadan kaldıran, hastayı korunmasız kurban haline getiren bir sistem olamaz. Daha doğrusu sistem, buna izin vermemelidir. Aksine mevcut sistem, adeta bu yola teşvik etmektedir.
Ayrıca, sistemdeki kısıtlamalar, başka yolsuzlukları da körüklemektedir. Şöyle ki:
• Neredeyse tüm laboratuvar testlerinin paket içine alınması ve ödeme kapsamı dışında tutulması, yalancı hasta yatışlarına teşvik etmektedir. Bu nedenle, hastalar yatırılarak tetkik edilmiş gibi gösterilmektedir.
• Acil testler ödendiği için, acil olmayan hastalar, acilmiş gibi gösterilerek ödeme alınmaktadır.
Görüldüğü gibi, getirilen “ Vaka Başı Ödeme” sisteminin kendisi, bizzat yolsuzluklara yönlendiren bir faktör durumundadır. Sistem, hastalıklı bir sistemdir.
NE YAPILMALIDIR ?
1. İdeal olan, hastaya gerçekte ne yapılmışsa, onun ödenmesidir. Yani hizmet başına ödeme yapılmasıdır.
Ancak bunun için, çok iyi bir denetim sistemi kurulması gerekmektedir. Bunu oluşturmak da kaçınılmaz görünüyor. Geniş bir denetim grubu oluşturulmalı, yapılan işlemler periyodik olarak sorgulanmalıdır. Neden ve niçin sorularının süreklilik kazandığı, usulsüz ve abartılı işlemlerin geri çevrilerek ödenmediği, ayrıca belirli işlemlerin cezalandırılmaya başlandığı bir uygulama, doğru bir sistemi giderek rayına oturtacaktır.
Günümüz bilişim altyapısı, artık bu tür denetimlere uygun hale gelmiştir. Yeter ki, cesaret ve kararlılıkla başlanılsın. Çünkü günümüzde artık doktor da, hasta da, kuruluş da rahatlıkla tüm verileriyle izlenebilmektedir.
2. Kısıtlamalar olabilir. Ancak bunların, doğru temelde olması gereklidir. Örneğin Almanya’da, her hasta başına, muayene dışında 100 Euro civarında ayrıca bir tetkik ve inceleme paketi bulunmaktadır. Hastanın muayenesi ile, tetkik paketi tamamıyla birbirinden ayrılmıştır. Bir doktor, daha az tetkik yazarak, daha fazla para
kazanamıyor. Kullanılmayan tetkik paketi, daha fazla inceleme gerektiren diğer
hastalar için kullanılmaktadır.
Benzer bir sistem, bizde de getirilebilir. Muayene dışında, her hastanın bir de tetkik paketi olabilir. Hasta yalnızca muayene edilmişse, yalnızca muayene ücreti ödenir. Ayrıca başka bir ücret ödenmez. Tetkik istenirse de, tetkik için ayrılmış olan paket kullanılır. Yoksa bu miktar kullanılmaz. Ya da, gereken başka hastalar için kullanılır.
Hastaların, yıllık bir toplam laboratuvar inceleme limiti de belirlenebilir.
Yine de paket sistemi, sevimsiz bir sistemdir ve ideal olan, birinci alternatifin yerleştirilmesidir.
TASARRUF İÇİN NELER YAPILMALIDIR ?
Paket düşüncesinin temelinde, tasarruf amacı yatmaktadır. Ancak yanlış uygulamalar nedeniyle, paket modeli, tasarruf sağlayamamış ve harcamalardaki artış eğilimi devam etmiştir.
Tasarruf amacıyla, şu durumlar gözden geçirilmelidir.
1. En büyük gider kalemi ilaçtır. Gereksiz ilaç tüketimini sınırlayacak önlemler getirilmelidir. Çünkü ilaç tüketimi, oran olarak halen dünya ortalamalarının oldukça üzerindedir.
İlaçtan sağlanacak tasarruf, diğer sağlık işlemlerine aktarılmalıdır.
2. Performans sistemi, giderek amacından uzaklaşmış durumdadır. Populist bir uygulamaya dönüşmüştür. Aynı zamanda, doktor muayenehanelerini kapatmayı amaçlayan, gereksiz bir inada ve silaha dönüşmüştür. Bu noktada, doğru amaca ve sonuçlara hizmet etmeyen, savurgan ve gereksiz bir biçimde harcanan 4-5 milyar YTL’lik büyük bir yük bulunmaktadır. Bu harcama, tepeden tırnağa sorgulanmalıdır.
3. Mevcut sağlık sistemi, hastane tarzı işletmeciliği destekler hale gelmiştir. Sistem, giderek doğru hedeflerinden uzaklaşmıştır. Hastane işletmeciliği, en pahalı sağlık işletmeciliğidir. Daha kolay, ucuz hizmet yolu, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarının desteklenmesi ve yaygınlaştırılmasıdır. Çeşitli amaçlar ve baskılarla rotadan saptırılan sağlık sistemi, daha ekonomik olan doğru rotasına döndürülmelidir.
4. Tam gün çalışmada ısrar, giderleri artıracaktır. Çok sayıda hekimin finansmanı, bütçeye ek yük getirecektir. Kanımca, tam gün çalışmada ısrarcı davranılmamalıdır ve esnek bir yol izlenmelidir.
5. Tüm dünya, hastalardan alınan katkı paylarını yükseltmekte ve kapsam dışı işlemleri artırmaktadır. Türkiye’deki güvence kapsamı, populist yaklaşımla aşırı geniş tutulmuştur. Bütçenin bu yükü taşıması ve sistemin sürekliliği mümkün görünmemektedir.
Olayların, bu yönden de değerlendirilmesinde yarar bulunmaktadır. Unutulmamalıdır ki, her uygulamanın bir bütçesi vardır ve gerçekçi mali kaynaklara dayanmayan politikaların yaşama şansı bulunmamaktadır.
Doç.Dr. Paşa Göktaş
