Sayın Müvekkiller ve değerli ilgililer; Sağlık Aktuel sitesi sayesinde sizlere duyurularda bulunmakta ve güncel bilgileri ulaştırmaya çalışmaktayım. Ayrıca hepimizin bildiği gibi Sağlık Aktuel yetkilileri, tüm sağlık sektörünü yakından ilgilendiren konuları hem izlemekte hem de güncel haberleri anı anına duyurmaktadır.
Bu sebeple tarafıma gönderilen yüzlerce mailden şu an gündemde olan SUT hakkında ve sağlık sektörünün içinde bulunduğu sıkıntıları çok güzel değerlendiren bir maili sizlerle paylaşmak gerektiğinden maili aynen yayınlıyorum, saygılarımla.
Av.Bülent Özer
SAĞLIKTA BAŞLAYAN ÇÖKÜŞ VE SSK HASTANECİLİĞİNE DÖNÜŞÜN AYAK SESLERİ
Yazıma medyadan bugüne ait birkaç haber aktararak başlamak istiyorum.
“ÖSS Sınavı’nda GATA’yı kazananlar kayıt yaptırmamaya başladı. Sebebin çok uzun zorunlu hizmet, düşük ücret politikası, tam gün yasası tasarısı ile muayenehane açma ve özelde çalışmaya ilişkin yasaklar getirilmesine ilişkin hazırlıklar olduğu belirtiliyor. Kontenjanların dolmaması nedeniyle, daha önce sağlık durumu mazeret gösterilerek elenmiş olanların tekrar görüşmeye çağrılması, GATA’nın itibarının zedelendiği şeklindeki eleştirilere neden oldu”
“%30 fark ücreti ile çalışmaya evet deyip SGK sistemi içinde kalan hastanelerde 4 ytl’lik fark ücreti ile muayene olma şansı belirince, koridorlarda eski SSK Hastanelerini andıran kuyruklar oluşmaya ve muayene süresi 10 dk’ya inmeye başladı”
“Karaciğer nakli için sırası gelen Merve, devam ettiği özel hastanenin SGK anlaşmasından çıkmasının şokunu yaşıyor. Daha önce organ naklinin 30 bin ytl’sini SGK karşılıyordu ve Merve’nin yakınları fark ücretini tedarik etmişlerdi. Ancak şimdi SGK anlaşması feshedilince ayrıca 30 bin ytl’nin de bulunması sorunu ortaya çıktı”
“İstanbul İl Sağlık Müdürü M.Bakar, muayene süresi kısaldığı için tam tedavi olamayan hastaların doktor doktor gezdiğini ve bunun devlete ek masraf çıkardığını ifade etti. Bakar, her hastayla 10 dk ilgilenilmesi için idari görevdeki doktorların da hekimliğe başlatılacağını belirtti.”
Bu haberler, aslında sıradan vatandaş için birkaç basit gazete haberi olarak görülüp es geçilecek mahiyette. Ama hemen yakında bizi nelerin beklediğine ilişkin çok önemli işaretler taşıyorlar.
Sağlık Bakanlığı’nın, özellikle ilk AKP Hükümeti döneminde sergilediği performans hayli göz doldurdu. Özellikle farklı kurum hastanelerinin birleştirilmesi, şimdiye kadar bu ülkede sağlık alanında yapılmış en büyük hizmet oldu. Özel hastaneciliğin de teşvikiyle, kamu hastanelerindeki yığılma bir ölçüde hafifledi. Verilen hizmetin yaygınlaşması ve hizmete ulaşımın kolaylaşması, vatandaşın önünün açılmasını sağladı.
Ancak sağlık hizmetine kolayca ulaşma kapısını açmanın kaçınılmaz sonucu gecikmedi. Patlayan sağlık harcamaları sağlık finansmanının döndürülmesini imkansız kılmaya başladı. Hem rahata alışan vatandaşın giderek artan talebi ve hem de sıkışan sağlık finansmanı nedeniyle yukarıdaki adımlardan artık zorunlu geri dönüşün başladığı bir sürece girmiş bulunmaktayız. Bunu, şimdilik sadece aile hekimliğine geçen illerde başlamış ama hızla tüm ülkeye yayılacak olan sevk mekanizması, özel sağlık işletmelerine gelen hastaların 10 ytl’lik zorunlu bir ek bir fark ücreti ödemesi ve bunun da daha sonra devlete iadesi, Danıştay’ın iptal ettiği paket ücret sisteminin kısa bir süre sonra tekrar devreye sokulacak olması, bu paket bedellerinin de birçoğunda eskiye göre indirime gidilmesi ve bu indirilmiş bedeller üzerinden özel merkezin türüne göre %10-30 arasında değişen bir ek iskontoya daha gidilmesi gibi kararlarla daha iyi göreceğiz.
Özellikle ayaktan tanı-tedavi merkezleri bağlamında, tıp merkezleri için %20 ve dal merkezleri için de %30 civarında olacağı söylenen bu iskontoların ve bunu telafi edebilecek bir fark ücreti alabilmenin önünü de kapatmanın ne anlama geldiği ve neyi amaçladığı açık.
Alınan yeni kararlarda, hem kamu hem de özel sağlık sektörü daha az kazançla daha çok hasta bakmaya itiliyor. Bunun anlamının hastaya vakit ayırmama ve mümkünse paket dışından olan birkaç tetkik yazıp ve de eline bir reçete tutuşturup hemen sıradaki hastayı almak olduğu açık. Zaten böyleydi, artık daha da böyle. Devlet hastanelerinde 6-7 dakika olarak ayarlanan hasta randevuları hala büyük bir sıkıntı. Sadece reçete yazılabilecek bu kadar dar bir aralıkta, derdini anlatıp muayene olmaya gelen ve soracak soruları olan hastaların tatmin olması zaten mümkün değil. Bu problemin, Sn. M. Bakar’ın belirttiği “idari görevdeki hekimlerin de artık hekimlik yapması” ile de aşılabilmesi mümkün görünmüyor. Bu hasta kitlesi, şimdiye kadar kendilerine uygun bir fark ücretiyle çalışan yerler arayıp bulup gidebiliyor ve istediğini de büyük ölçüde elde edebiliyordu. Ama şimdi, kamu hastanelerindeki sıkıntının aynen özele de taşındığı bir aşamaya geldik. Artık özel merkezlerde de istendiği kadar fark ücreti alınamayacak ve hatta SGK tarafından ödenen paket ücretleri de merkezin türüne göre ucundan kenarından kırpılacak.
Şimdi gelelim bu kararların günlük hayata nasıl yansıyacağına:
1) Varlığını SGK’ya dayayan Tıp merkezleri ve Dal Merkezlerinin var olma şansı artık kesinlikle yok. Ancak hizmet kalitesi itibarı ile kendini ispat eden merkezler, çalışan doktorların zaten kurucu ortaklar olması kaydıyla SGK anlaşması olmadan ve sadece ücretli hasta bakarak yaşayabilir.
2) Birkaç istisna haricinde, artık Özel Hastane diye bir şey olmayacaktır. Daha doğrusu, kağıt üzerinde olacak da, görünüşte olmayacaktır. Zira artık “Özel Devlet Hastaneleri” diye bir kavramla tanışmış bulunmaktayız. Özel sağlık sektörü için artık iki seçenek vardır: Ya çok düşük kar marjları, buna bağlı olarak yetersiz-tatminsiz-memnuniyetsiz-yüzü bir karış ve sürekli değişen doktor, hemşire ve personel altyapısı ile 6-7 dakikada bir hasta bakılarak doldur-boşalt usulü çalışılan, bunun karşılığının mümkün olan en az kesintiyle tahsil edilmesi ümidiyle SGK’nın ağzına bakılıp insaf kapısı önünde titrenilen ve kamu hastaneciliğinin aynen transfer edildiği bir (özel) devlet hastanesi olmak veya bu şartları kabul etmeyip gerçekten bir özel merkez gibi çalışmak. Yine hastalar için de iki seçenek var. Onların da artık ya astronomik bedellerle SGK anlaşmasız yerlere baş vurmak, ya da SGK anlaşmalı merkezlerin kalabalık koridorlarında epeyce bekleyip, sonunda 5 dakika içinde ve üstünkörü değerlendirilip elinde tetkik listesi ve reçeteyle kendini kapı önünde bulmak dışında seçenekleri kalmadı.
3) “Olsun, sürümden kazanırım” diyenlere de iki sürpriz var. Artık hastalar maksimum %30 fark ücretine ek olarak bir de 10 ytl ödeyecekler. Bu 10 ytl de daha sonra devlete ödenecek. Bu 10 ytl’lik bedel de “şimdilik”. Aile hekimliği yerleştikçe bu bedel daha da artacak. Ayrıca Medula sistemindeki revizyonlar sayesinde, artık bir hastanın belli bir sebepten dolayı canı istediği gibi gezmesinin önü de kapatılmış olacak. Böyle hastalar için ya provizyon alınamayacak, ya da daha sonra kesintiler yapılacak. Bunlar, özellikle doldur boşalt şeklinde çalışan varoş hastanelerine gereksiz başvuruyu frenlemek için konulmuş olan ve aslında mantıklı olan kararlar. Önce sağlık ocağı veya aile hekimine gidilecek, o da ancak uygun görürse ve bu sevk karşılığında kendi kazancının törpüleneceğini bile bile sevk edecek. Sonucun ne olacağı yeterince açık değil mi?
4) Tüm bunların doğal sonucu olarak hem sağlık ocaklarında veya aile hekimi ofislerinde, hem kamu hastaneciliğinde, hem de artık kamu hastanesine dönüşen SGK anlaşmalı özel sağlık işletmelerinde, o daha önce sigorta hastanelerinde gördüğümüz kuyruklar, beklemeler, kavgalar, tatminsizlikler tekrar gündelik hayatımızın bir parçası olacak. Eskiden biraz fark ücreti ödeyerek de olsa muayenehanesinde, üniversitedeki odasında veya özel hastanede ulaşılabilen ve doyurucu hizmet alınan kaliteli kamu doktorlarına veya üniversitedeki hocalara artık kimse ulaşamayacak veya ulaşılsa da “5 dakkada Beşiktaş” anlayışı içinde hayal kırıklığına uğranılacak. Çünkü hala yerlerinde duruyorlarsa, zavallıların 1300-1500 ytl’lik net maaşlarının yanında performanstan para kazanmak için çok fazla hasta bakmak dışında bir seçenekleri kalmamış olacak. Bu kadar çabaya rağmen, ellerine geçen para ancak resmi yoksulluk sınırı etrafında olacak.
Peki tüm bunlar ne uğruna? Söyleyelim, sadece bir inat uğruna... %30 ile limitlenen fark ücreti ile bir hastanenin-merkezin nasıl dönebileceğine ilişkin finansal ve işletimsel tartışmalar belki yapabilirsiniz. Ama şu kesin ki; bu rakamlar, limitler ve cadı kazanı içinde ne hastayı, ne hekimi ve hemşireyi, ne de hastanecilik yapanları mutlu edemezsiniz, kaybedersiniz. İleride bu meslekleri tercih etmeyi düşünenleri bile kaybedersiniz. Yoksulluk sınırından biraz hallice bir kazancın yolu ancak mümkün olan en çok sayıda hasta bakmaktan geçtiği için, doktorlar sadece “Neyin var?” diye sorup yerinden kalk(a)madan 5 dk içinde reçete yazıp sıradaki diğer hastayı almak zorundadır. Bunu sadece özel hastane doktorları için söylediğimiz zannedilmesin, 1300 ytl civarı net maaşı olup tüm beklentisini performans ücretine dayayan kamu doktorları için de durum farksızdır. Bu gerçeği tartışmayalım. Sıkıntı ve stresten suratı mahkeme duvarı gibi olan böyle doktorlara ve fark ücretiyle de olsa önceden rahatlıkla ulaşabildiği alternatiflerden artık kendisini mahrum bırakan bu anlayışa, rahata alışmış hastaların da eskisi gibi “Allah razı olsun” demeyeceği kesindir. Sonuçtan tatmin olacak tek kişi de herhalde sayın Sağlık Bakanı olur.
Bakanlık tüm bunlara rağmen sağlık hizmetinin kalitesine ve doyuruculuğuna değil sayısal özelliklerine bakma ve yaşanan her sağlık skandalında, kaliteden önce sayısal performansa bakan kendi sorumluluğunu unutarak, müfettişleri cephede o en ön safa sürdüğü doktorların üzerine yöneltme inadında kararlı. Doktorları müfettişle sorgularsınız. Peki bakanlığı kim sorgulayacak? Toplu bebek ölümlerine yol açan etken infeksiyondur deniliyor. Peki böyle yaygın ve önü bir türlü alınamayan bu infeksiyonlara ne yol açıyor? Yer yok diye kapıdan hasta çevirdiğinde soruşturmaya tabi tutulan doktorların mecbur kalıp bir kuvöze iki-üç bebek yatırmak, poliklinikte de performans ücreti kazanmak için çılgın sayılarda hasta bakmak zorunda kalmaları olmasın? Peki yanlışlıkla böbreği alınan, ismi karışan, vs hasta öykülerini, basılan hastane ve sövülen, dövülen, vurulan, öldürülen hekim hikayelerini başka bir devirde bu kadar sık duymuş muydunuz?
Bu eleştirilerimi yaparken, iyi niyetle ve ne kadar yoğun emek harcayarak bu mevzuatları oluşturduğunu ve yürüttüğünü çok iyi bildiğim Sağlık Bakanlığı bürokrasisini kötülemek gibi bir gaye kesinlikle gütmüyorum ve pek çok icraati takdir de ediyorum. Ama son karar süreçleri feci derecede kötü yönetilmiş ve bu noktaya gelinmiştir, bu yol yanlıştır ve sonu da çıkmaz sokaktır.
Buraya kadar eleştirilerimi ortaya koydum. Şimdi gelelim çözüm önerilerine;
1) Fark ücretlerinin limitlendirilmesi kararından derhal dönülmelidir. Bu limitlendirme, ülkemizde sağlık sistemini tehdit eden en büyük kötülüktür ve aslında tüm fitnenin başıdır. Bu öyle büyük bir fitnedir ki, sağlık sektöründe özel veya kamusal, bulaşıp bozmadığı hiçbir şey kalmamıştır. Ne sunulan sağlık hizmetinin kalitesi, ne kamu maliyesi, ne de hizmet sunan ve alanların memnuniyeti adına her şeyi toz duman etmiştir. Sanıldığı gibi halkın lehine değil, kesinlikle aleyhinedir. İyi düşünülürse, maliyenin de aleyhine olduğu görülecektir. Durum daha da kötüleşecektir. Bu çok yanlış kararın acilen ortadan kaldırılması için, mümkün olan tüm siyasi, hukuki ve sosyal baskı unsurları kullanılmalıdır. Doğru olan, bakanlığın şu hizmet için ben bu kadar verebilirim demesi, bu hizmeti sunan herkese aynı bedeli ödemesi, hastadan alınacak bir fark ücreti varsa buna da her kuruluşun kendi şartlarına göre kendisinin karar vermesidir.
2) Özel sağlık kuruluşlarını sınıflayan ve buna göre farklı ödemeler yapılmasını hükme bağlayan kararlar büyük bir hızla yargıya götürülmelidir. Katkı payı kavramının kendisi değil ama bunun ister kamu, ister özel, kuruluşlara göre 2-10 ytl arasında değişmesi ve işlem bedellerinde de kuruluşa göre belirlenen farklılıklar derhal yargıya taşınmalıdır. Bu kararın ardındaki asıl niyet, bu kararla kimlerin önünün açılmak ve neyin önünün kapatılmak istendiği de çok iyi sorgulanmalıdır. Başvuruda “Kalite ve yeterlilik standartlarına uygun oldukları zaten bakanlıkça teyid edilmiş olan sağlık işletmeleri arasında, belli bir hizmet kalemi için kuruma göre değişen ödeme protokolleri oluşturulmasının ayrımcılık olduğu, hakkaniyet ilkesine ve serbest rekabete aykırı olduğu” vurgulanarak acilen dava açılmalı ve hızla en azından yürütmenin durdurulması kararı çıkarılmalıdır.
3) Paket ücret sistemi uygulanacaksa bile, laboratuar masrafları kesinlikle hariç tutulmalıdır. Laboratuar harcamalarını da pakete sokmak, hiç abartmıyorum, sunulan hizmetin güvenilirliğine ve dolayısı ile insan hayatına kastetmektir.
4) Tam Gün Yasası hazırlıklarına son verilmelidir. Bunun gerektirdiği ne finansal, ne de personel alt yapısına bu ülkenin sahip olmadığı gerçeği bu kadar ayan beyan ortadayken, kamunun doktor kaybı hala sürerken, SB müsteşarı “büyüteçle doktor arıyoruz” derken, bakanlık özel hastaneciliği sırf bu sebeple cezalandırırken ve bir Sağlık Müdürü bile idari görevdeki hekimleri poliklinik ve servislere çekme noktasına gelindiğini itiraf ederken, sektörün artık böyle saçmalıklarla ve bunun sonuçlarını telafiyle uğraşma lüksü yoktur.
5) Fark ücreti limitindeki bu kadar ısrar ve inadın ardındaki temel etmenin, hem şimdi, hem de yakında çıkarılacak olan “Tam Gün Yasası” sonrasında kamudan doktor kaçışını frenlemek olduğu zaten Bakanlık kaynaklarınca da ifade edilmekte. Bakanlık, kamu doktorunu küstürmemek için performans ücretleri dağıtımındaki korkunç haksızlıkları gidereceği, paranın şef ve şef muavini, asistan ve başhekim muavini enflasyonuna ve diğer ölçüsüz harcamalara akıtılmasını önleyecek tedbirler alacağı, askerlere, hakim ve savcılara tanınan emeklilik haklarının aynısının hekim camiasına da sağlanmasını temin edeceği yerde, kamu doktorları istifa ettiğinde önlerinin kapanmasını sağlayacak tedbirlerle bunu sağlamaya çalışıyor. Sağlık işletmeciliğinde tüm bireylerin aynı sistemin zorunlu birer çarkı olduğu gerçeğinden hareketle performans ücreti dağıtımında hakkaniyeti sağlamak, bu ülkede hekimlerin de en az askerler veya yargı mensupları kadar kıymetli ve emeklilik hakları gözetilesi insanlar olduğunu kabul etmek çok mu zordur?
6) Son sözüm de hekimlere. SB’nın, bizleri her şartta çalıştırabileceği ve sektör olarak bizi neye isterse razı edebileceği inancının hatalı olduğunu göstermemiz, ekmeğine yağ sürüp politikalarına yardımcı olmaktan kaçınmamız ve kendisini yanlış kararlarının sonuçları ile baş başa bırakmamız lazım. Bu da, en azından SGK anlaşmasından kurumsal veya bireysel çekilmemizle olur. Bir düşünün, çalıştığınız kurumla, 15 ytl ‘lik bir muayene bedelinin veya 30 ytl’lik bir paket ücret bedelinin daha neyini paylaşacaksınız? Çalıştığınız hastanelerde veya kamuda kalma inadınız, sadece hasta başına 5, bilemediniz 10 ytl kazanacaksınız diye mi? Öyle bir hastanede 5 liradan günde 50 hasta bakmaktansa, size ait ve düşük kiralı bir ofiste kendi başınıza çalışıp 25 liradan sadece 10 hasta bakarak da aynı parayı kazanabileceğinizi hiç düşünmediniz mi? Size yakın başka branş doktorları ile de bir araya gelip müşterek yerler kurabilirsiniz, böylece hem daha göz alıcı ve merkezi yerler kurabilir ve maliyetleri de düşürebilirsiniz. Laboratuar, ilaç yazımı, hasta yatışı gibi ayrıntılar için de istediğiniz merkezle anlaşabilirsiniz. Kendisine 5 dakika değil 20 dakika ayırmanız karşılığında 25 ytl ödeyecek 10 hastanız bile yok mudur? Bu hastalar artık nereye gitseler zaten 10 ytl ödemeyecekler midir? 5-10 ytl’den 50 hasta bakmaya nasıl razı oluyorsunuz? Sizin kendisine vakit ayıracak eşiniz, aileniz, istikbalini düşünecek çoluk çocuğunuz yok mudur?
Mevcut politika, kalite ve tatminkarlık bakımından hiçbir alt yapısı olmayan, hatta eskiyi de aratan ama ucuzlamış bir sağlık hizmeti sunmaktır. Bunun sosyal bilimlerdeki adı da popülizmdir.
Son söz: Popülizm, çıkmaz sokaktır. Önce vezir, sonra rezil eder.
Dr. Coşku Turan
