Son dönemde, sağlık sistemi yoğun şekilde tartışılmaya başlandı. Sayın Sağlık Bakanı’na ve O’nu destekleyen kesime göre, sağlık sistemi mükemmel yürüyor. Halka yansıyan uygulamalar da, halkın önemli bir kesiminde ciddi bir memnuniyet de yaratmış görünüyor. Bu durum yadsınamaz. Ancak, hekimler arasındaki huzursuzluk ve gelecek kaygısının yaygınlaşması da gözden kaçmıyor. Muhalif olarak nitelenebilecek görüşleri ortaya koymaya çalışan Türk Tabipleri Birliği temsilcilerinin de, sağlık alanındaki sorunları ikna edici ve tutarlı şekilde ortaya koyabildiğini söylemek oldukça zor. Muhalefet partilerinin de, bir sağlık politikası olduğunu söyleyebilmek de oldukça zor.
Böyle bir ortamda, objektif kalmaya çalışarak, sağlık alanındaki olumlu ve olumsuz uygulamaları ortaya koymaya çalışalım.
SAĞLIK ALANINDAKİ OLUMLU UYGULAMALAR
1. Kurumların Birleştirilmesi
En haklı ve başarılı uygulamalardan birisi, SSK, DDY, PTT, Sağlık Bakanlığı hastaneleri gibi ayrı kuruluşlar çatısı altında hizmet veren hastanelerin tek çatı halinde birleştirilmesidir.
2. Muayeneye Erişimin Kolaylaştırılması
Özel hastane ve tıp merkezlerinin de SGK ile sözleşmeli hale gelmesiyle, muayeneye erişim daha kolay hale gelmiştir.
3. İlaca Erişimin Kolaylaştırılması
Ülkedeki 20.000’den fazla eczaneyle sözleşme yapılarak, ilaca erişim kolaylaştırılmıştır.
4. Ücretsiz Uygulamaların Artırılması
Sağlıkta birçok hizmet ve malzeme, ücretsiz hale getirilmiştir.
5. Koruyucu Hekimlik Uygulamaları
Aşı ve benzeri uygulamalarda başarılı sayılabilecek adımlar atılmıştır.
Daha benzeri başka uygulamalar da sayılabilir.Ancak, aklımıza gelen başlıca uygulamalar bunlardır.
SAĞLIK SİSTEMİNİN OLUMSUZ YÖNLERİ VE RİSKLERİ
Yukarıda belirtilen olumlu yönlere rağmen, şu anda uygulanan sağlık sistemi, çok önemli olumsuz problemleri de üretir hale gelmiştir ve ciddi riskleri de içinde barındırmaktadır.
Bunları özetle şöylece sıralayabiliriz.
1. Daha Daha Fazla Harcamaya Dayalı Popülist Uygulamalar
Yukarıda belirtilen olumlu etkilerin sırrı açıktır. Daha daha fazla harcama gerekmektedir. Sağlık alanında neredeyse her şey kamu eliyle ücretsiz sunularak, “Seçmen” memnun edilmeye çalışılmaktadır. Bu politika bir süreliğine uygulayıcıların prestijini, itibarını ve desteğini artırabilir. Nitekim de artırmıştır. Ancak, ülkenin bütçe açığını, cari açığını ve kontrolsüz tüketimini artıran başlıca alanlardan birisi haline gelmiştir.
2. Finansal Olarak Sürdürülemez
Yukarıda belirtilen, sağlıkta “daha daha fazla ve kontrolsüz” harcamaların uzun süreli devam ettirilmesi olanaksızdır. 2002’ den önce 10 milyar TL’ nin altında olan yıllık toplam sağlık giderleri, 50 milyar TL sınırlarına dayanmıştır. Bu oldukça ciddi bir rakamdır.
Hem AKP, hem de CHP açıkladıkları programda önümüzdeki dönemde “tasarrufların artırılacağından” söz etmektedirler. Ekonomist sayın Güngör Uras’ ın çok iyi şekilde açıkladığı gibi, bunun adı “kemer sıkma politikası” dır. Yani hangi iktidar gelirse gelsin, üretim ile tüketim arasındaki dengeyi kurmak zorundadır. Türkiye, ürettiği kadar tüketen dengeli bir ekonomiye yönelmek durumundadır. Bu durum da, harcamalarda kısıntı baskısı yaratacak, sağlık sistemi de bundan payını alacaktır. Yoksa, ülkenin darboğaza girmesi kaçınılmazıdır.
3. Tüm Harcamaların Kamuya Yüklenmeye Çalışılması
Yukarıda belirtilen, halktan daha fazla destek almaya çalışan anlayış, zengin-fakir ayrımı yapmadan ve gücüne göre bir katılım payını organize etmeden, tüm harcamaları kamuya yüklemeye çalışmaktadır. Kamunun bu yükleri taşıması olanaksızdır.
Önümüzdeki dönemde kim iktidar olursa olsun, birçok işlem SGK’ nın ödeme kapsamı dışına çıkarılacak ve katılım payları artırılmak zorunda kalınacaktır.
4. Sağlık Sistemi, Yasa Dışı Uygulamalar Üretmektedir
Sistemin bizzat kendisi, yasa dışı uygulamalar üretmektedir. Kuruluşların gerçek maliyetleri göz önüne alınmadan, özel hastane ve tıp merkezleri için, SGK’ nın ödediği miktar dışında, % 30 ile % 70 arasında bir farktan daha fazla bir miktarın hastadan alınamayacağı kuralı konulmuştur. Halbuki, özel kuruluşların gerçek maliyetleri bu farkın oldukça üzerinde, % 120-160’ lar dolayındadır. Dolayısıyla, % 30-70’ ler arasında farklarla ayakta kalamazlar. Onlar da, piyasanın koşulları neyi gerektiriyorsa, o yöne yönelmişlerdir. % 30 - % 70 fark kuralı genelde uygulanmamakta, % 200 – 500’ lere varan oranlarda farklar uygulanmaktadır. Bu illegal uygulamaların nedeni, maalesef sağlık sisteminin kendisi ve başta da sıfır fark ve % 20-30 fark gibi konularda uzun süre inat eden Sayın Bakan’ ın kendisidir.
İşletmecilik kurallarını bilmemekten ve halka yaranmaya çalışmaktan kaynaklanan bu tür anlamsız inatlaşmalar, bugün yaygın olarak yasa dışı uygulamalara dönüşmüştür.
5. Üniversiteler Çıkmazdadır
Benzer anlayış, üniversite hastanelerini de çıkmaza sürüklemiştir. Bugün, neredeyse tüm üniversite hastaneleri borçlu ve iflas noktasındadır. Çözüm, ürettikleri hizmet karşılığında bir fark almalarında yatmaktadır. Ancak, onları düz hastane gibi gören anlayış, buna izin vermemektedir. Bu durum da, bu hastaneleri borçlu ve iflas durumuna sürüklemiştir.
6. Doktorlardan Taksi Plakası Yaratılması
Bir yerde anlamsız yasaklar ve kısıtlamalar varsa, orada rant da var demektir. Akılcı olmayan kısıtlamalar, sağlıkta da rant yaratmıştır. Özel hastaneler ve tıp merkezlerine getirilen kısıtlamalar ve yasaklar, belirli branş hekimlerin ruhsatını taksi plakası gibi alınır-satılır hale getirmiştir. Sistem, kendi eliyle bir rant kapısı üretmiştir.
Rahmetli Özal, basit akılcı uygulamalarla taksi plakası rantını çözmüştü. Şimdi, sağlıkta da benzer akılcı uygulamalara gerek duyulmaktadır.
7. Sağlık Sisteminin Yabancıların Eline Geçmesi
Sağlık sistemi, adım adım yabancıların eline geçmektedir. Belli başlı “zincir” özel hastanelerin neredeyse tümü, yabancılara satılmış durumdadır. Ya da satılmak üzeredir.
Bu durumun da nedeni, uygulanan sağlık politikasıdır. Şu anda Sağlık Bakanlığı ve SGK’ nın yönetimleri, “bilerek ya da bilmeyerek” zincir özel hastaneleri destekler nitelikte bir politika izlemekte, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarını dışlamaktadırlar. Bu durum da, daha fazla sermaye gücü anlamına gelmektedir. Bu sermaye de dışarıdadır. Yerli güçler rekabet edemezler. Ülkenin sağlık potansiyelinin ve güçlerinin yabancıların eline geçmesine neden olan politikanın bizzat Sağlık Bakanlığı ve SGK tarafından uygulanması düşündürücüdür.
8. İstediği Hekime Erişim Gerçekte Sınırlanmaktadır
Muayeneye erişim kolaylaşmıştır. Ancak, herhangi bir hekimin muayenesine erişim. Vatandaşın, istediği hekime erişimi ise zorlaşmıştır. Çünkü SGK, kamu hastaneleri dışında yalnızca özel hastane ve tıp merkezleriyle sözleşme yapmaktadır. Poliklinikler, laboratuvarlar ve muayenehanelerle sözleşme yapmamaktadır. Yani sağlık primini ödeyen bir vatandaş, bir laboratuvardan veya muayenehaneden yararlanamamaktadır. İstediği bir hekimi de kolay kolay seçemez.
Bu kuruluşların da SGK ile sözleşmeli hale gelmesiyle, daha adaletli ve halkın yararına bir sağlık sistemi oluşacaktır.
9. Performans Sistemi Yolsuzluk Kaynağına Dönüşmüştür
İyi niyetle getirilen performans sistemi, hastanelerde abartılı uygulamalara, savurganlığa, bölümler arasında haksızlık ve dengesizliklere kaynak oluşturmaya başlamış ve amacından iyice uzaklaşmıştır. Artık uygulanabilir olmaktan çıkmış, aksine haksızlıkların ve problemlerin kaynağı haline gelmiştir. Hasta aleyhine de işlemeye başlamıştır. Tıp etiği yerini performans primini artırma kaygısına bırakmaya başlamıştır.
10. Baskıya Dayalı Sistem
Sağlık alanında diyalog kaybolmuş görünmekte, üstten gelen direktifler, emirler ve baskılarla iş yürütülmeye çalışılmaktadır. Demokrasi kültürü kaybolmuştur. Bu durum, bir yönetim için en büyük zayıflık ve tehlikedir. Sistemlerin tükenişinin bu noktadan başladığı unutulmuş görünmektedir.
11. Hekimlerin Hayalleri Yok Olmaktadır
Her hekimin hayalinde, daha fazla çalışarak daha iyi bir yaşam düzeyi tutturabilmek amacı vardır. Çoğu hekim, gereğinde muayenehanesinde 12-13-15 saat çalışmayı göze alarak, daha iyi bir konuma gelmek ister. Bu da gayet doğaldır.
Bugün için, bu hayaller yok edilmektedir. Muayenehanelere karşı yürütülen akıl dışı ve baskıcı uygulamalar, hekimleri düş kırıklığına uğratmakta, tepkiye ve isyana sevk etmektedir. Hekimler geleceklerinden kaygılı ve huzursuzdurlar. Düzleştirme ve işçileştirme baskısı, onları huzursuz etmektedir.
Bu durumdaki bir toplulukla, nitelikli sağlık hizmeti vermek zordur. Hekimleri niteliksizleştirmek ve işçileştirmeye çalışmak yerine, onlarla barışmak ve uzlaşmak, onlara değer vermek çok daha iyi sonuçlar doğuracaktır.
12. Normal Vatandaşın Tetkik Edilmesi Zorlaşmıştır
Getirilen paket fiyat anlayışıyla ve kuruluşların global bütçeye bağlanmasıyla, normal vatandaşın tanısının doğru konulması için tetkik edilebilmesi oldukça zor hale gelmiştir. Kuruluşlar, daha fazla kar edebilmek ve daha fazla ücret paylaşımı yapabilmek için, hastaların tanısı için gereken laboratuvar tetkik ücretlerinden kısmakta, olabildiğince az harcama yapmaya çalışmaktadırlar. Daha fazla paylaşım ve kar amacı, ahlaki ve etik değerlerin önüne geçmeye başlamıştır.
Bu kabahati de üreten, bizzat sistemin kendisidir. Uygulama, hastanın ve halkın aleyhine dönmüş durumdadır. Bu durum, Danıştay kararlarıyla da belgelenmiştir.
13. Sağlık Bakanlığı’ nın Yapısı Çarpıktır
Sağlık Bakanlığı hem en büyük hizmet sunucu, hem kural koyucu, hem de denetleyicidir. Dolayısıyla, objektif ve tarafsız olamamaktadır. Bu yapı çarpıktır. Düzeltilmelidir.
Bu durumu, en son olarak başka bir devlet kurumu olan TSE de ifade etmiştir.
SONUÇ
Yukarıda da bir kısmı ifade edildiği üzere, sağlık sistemimiz güllük-gülistanlık değildir. Pek çok derin ve köklü problemi içinde barındırmaktadır.
Maalesef, mevcut yönetim anlayışıyla bu problemleri aşmak imkan dahilinde görünmemektedir. Bir yönetim ve zihniyet değişikliğine şiddetle gereksinim duyulmaktadır. Çünkü problemlerin çoğunu, mevcut yönetim anlayışı üretmiş bulunmaktadır.
Umarız en üstteki ilgililer bu sorunların farkına varırlar ve gerekli zihniyet değişikliğini sağlayacak kadro değişikliklerini sağlarlar.
Aksi halde, problemler daha da içinden çıkılmaz hale gelecek ve tersine gelişecek olumsuz sarmal, Türkiye’ yi sağlıkta daha zor duruma düşürecektir.
Doç. Dr. Paşa Göktaş
e-mail : [email protected]
