Hepimizin de yaşayarak izlediği gibi, ülkemiz sağlık sisteminde köklü değişiklikler olmaktadır. Bir geçiş süreci yaşamaktayız. Ancak, bu geçiş sürecini ne ölçüde sağlıklı yaşadığımız tartışmaya açıktır. Çeşitli açıklamalardan da gözlediğimiz kadarıyla, toplumun çoğunluğu, gelişmeleri yeterince anlayamamaktadır. Çeşitli taraflar ve yetkililer de, gelişmeleri ve değişiklikleri kendi cephelerinden ortaya koymakta ve kendi düşünceleri doğrultusunda etkilemeye çalışmaktadırlar.
Bu nedenle, adeta toz-duman içinde kalmış görünen, doğrularla yanlışların birbirine karıştığı görüntüsündeki sağlık sistemimize, olabildiğince makro bir bakış atmakta yarar görüyoruz.
Bizim gözümüzden, durum kabaca aşağıdaki gibi görünmektedir.
SAĞLIK SİSTEMİMİZDEKİ DOĞRULAR
Sağlık sistemimizde, önemli ve doğru nitelikte adımlar atılmıştır. Bunların hakkını vermek gerekir. Başlıca doğru uygulamaları şöylece sıralayabiliriz:
1. Çeşitli Sağlık Kuruluşlarının Birleştirilmesi
SSK, Vakıf ve diğer isimlerle faaliyet gösteren hastane ve sağlık kuruluşlarının tek çatı altında birleştirilmesi, yerinde ve doğru bir uygulamadır.
2. Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının Birleştirilmesi
SSK, Emekli Sandığı ve BAĞKUR adı altında faaliyet gösteren kuruluşların birleştirilmesi, standardizasyonun sağlanması yönünden doğru bir uygulamadır.
3. Genel Sağlık Sigortası’ nın Çıkarılması
Genel Sağlık Sigortası (GSS)’ nin çıkarılması doğru bir düşüncedir. İlk çıkarılan metin, oldukça sağlıklı ve doğru temellere sahiptir. Ancak bugün gelinen noktada ve uygulamalarda, ilk metinden oldukça uzaklaşılmıştır.
4. Performans Düşüncesi
Devlet hastanelerinde uygulanan performansa dayalı destekleme sistemi, düşünce bazında doğrudur. Ancak, uygulamada ve bugün gelinen noktada, bu sistem amacından oldukça uzaklaşmış durumdadır.
5. Sevk Zinciri Uygulaması
Prensip olarak doğrudur. Ancak, altyapı henüz hazır olmadığı için, uygulamada büyük güçlükler olacaktır. Ayrıca, hizmetin temelini sağlayacak kuruluşlar, esas olarak sağlık ocaklarına indirgendiği için, sağlık sistemini eski dönemlerdeki uygulamalara geriletecektir. Basamaklara kamu ve özel tüm hekim potansiyeli dahil edilmediği için, sistem sıkışacaktır.
6. Koruyucu Hekimlik Uygulamaları
Çeşitli aşılar, özellikle hepatit ve kuduz aşıları konusunda sağlanan olanaklar ve uygulamalar olumludur.
7. Katkı Payı Uygulaması
Sağlık hizmetlerinde, çeşitli aşamalarda katkı payı uygulaması doğru bir düşüncedir. Bu durum, gerekli ve gereksiz başvuruları birbirinden ayıracak, ayrıca finansmana önemli katkı da sağlayacaktır.
SAĞLIK SİSTEMİMİZDEKİ YANLIŞLAR
Yukarıda başlıcaları belirtilen doğru uygulamalar yanında, kanımızca sağlık sistemimizde yanlış olduğunu düşündüğümüz birtakım uygulamalar da bulunmaktadır. Bunları şöylece sıralayabiliriz.
1. Tamgün Önyargısı
Maalesef, Sayın Bakanımız hekimlerin part-time çalışması konusunda önyargılı görünmektedir. Bu durum, tüm açıklamalarında gözlenmektedir. Bu söylemler, adeta tüm hekimlerin, bıçak parası alan, zan altında bir grup olarak düşünülmesine neden olmaktadır. Bizce söylemler, önyargılı bir pozisyona gelmiştir ve bu noktadan uzaklaşılmakta güçlük çekilmektedir.
Halbuki, tam gün çalışan hekimle, part-time çalışan hekim arasında sadece bir saat fark vardır. Part-time çalışan hekim saat 16.00’ ya kadar, tam gün çalışan hekim saat 17.00’ye kadar çalışmaktadır.
Tüm gürültü, bir saatlik çalışma farkı için mi koparılmaktadır? Ayrıca, hekimlerin saat 16.00’ dan sonra ya da 17.00’ den sonra gönüllü olarak çalışmaya devam etmelerinin, bu ülkenin hizmet üretimine, istihdama, vergiye katkısı yok mudur?
Bizce, hekimlerin muayenehanelerinde emeğini ortaya koyarak, fazladan çalışmaları nedeniyle ödüllendirilmeleri gereken bu duruma karşı, önyargılı yaklaşımlar haksızdır.
Zaten, bugüne kadar getirilen tamgün uygulamalarının tamamının terk edilmesi, temelinde haksız ve mantıksız olmasından kaynaklanmaktadır. Yeni bir tamgün uygulamasının da sonu farklı olmayacaktır.
2. Performans Uygulaması
Bilindiği gibi, son 4-5 yıldanberi Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performansa dayalı döner sermaye uygulaması sürmektedir. Bu uygulama, başlangıçta daha fazla çalışanı ve üreteni desteklemek amacıyla başlatılmıştır. Ancak, uygulamada giderek amacından sapmış, kağıt üzerinde verilerle getiri sağlanan, bölümler arasında dengesizlikler yaratan bir uygulamaya dönüşmüştür. Son birkaç yılda da, muayenehaneleri kapattırmak için bir koz olarak kullanılmaya başlanmıştır. Doğal olarak fazla getiri sağlamayan bazı muayenehaneler kapatılmıştır.
Ancak, bu bir başarı değildir. Önemli olan, hangi ölçüde sağlık üretimi sağlandığı ve bunun hangi bedele mal olduğudur. Günde hekimleri bir saat fazla çalıştırmak için, fazladan 4-5 milyar YTL ödemek doğru mudur? Asıl bunun cevabı verilmelidir.
3. Ayaktan Sağlık Kuruluşlarının Desteklenmemesi
Bu konuda temel bir yanlış yapılmıştır. Yalnızca hastanelerle sözleşme yapılarak ve sözleşmelerde yalnızca hastanelerin uyabileceği koşullar öne sürülerek, diğer ayaktan sağlık kuruluşları devre dışında bırakılmıştır. Muayenehaneler, poliklinikler, laboratuvarlar devre dışındadır.
Gerçekte, baston tersine tutulmuştur.
Halbuki, hastane yatırımları pahalıdır. Hastaların, hastane düzeninden geçirilmesi daha da pahalıdır.
Ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarının maliyeti ise, daha azdır. Hastaların bu kuruluşlara başvurusu daha ekonomiktir. Ayrıca, yaygındırlar. Halkın erişimi daha kolaydır. Hizmet de daha kolay ve ulaşım maliyeti de daha azdır.
Bu gerçekler yok sayılarak, -anlaşılmaz nedenlerle- bu kuruluşlar devre dışı bırakılmış, hastaneler adres gösterilmiştir.
Tabii ki ödenen bedel de ağır olmuştur.
4. Kuruluşlar Arasında Ayrımcılık Yapılması
İki türlü ayrımcılık vardır:
Birincisi, kamu kuruluşlarıyla özel kurumlar arasında ayrımcılık yapılmaktadır. Özel kuruluşlar, rakip ve hasım kuruluşlar muamelesi görmektedir.
İkincisi, hastaneler ile ayaktan sağlık kuruluşları arasında ayrım yapılmakta, ayaktan sağlık kuruluşları, -ülke ve halkın çıkarlarına aykırı olarak- devre dışına itilmeye çalışılmaktadır.
5. Sağlık Bakanlığı’ nın Yanlış Konumlanması
Yukarıdaki politikaların ortaya çıkmasının temel nedenlerinden birisi, Sağlık Bakanlığı’ nın yanlış konumlanması ve rolüdür.
Sağlık Bakanlığı, halen kural ve standartları koyan, denetleyen, yöneten durumdadır. Aynı zamanda, en büyük hizmet sunucudur. Uygulamalarda da doğal olarak, kendi kuruluşlarını kollamakta, eksiklik ve hataları görmezden gelmekte, ancak özel kuruluşları ise rakip kuruluşlar gibi algılayarak, daha fazla sıkıştırmaktadır.
Halbuki, Sağlık Bakanlığı herkesin bakanlığıdır. Kuruluşlar arasında ayrım yapamaz, yapmamalıdır.
Ancak, Sağlık Bakanlığı’ nın görevini daha doğru, etkin, verimli ve objektif yapabilmesi için, hizmet sunumundan çıkması gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı, kural koyucu, standartları belirleyici ve denetleyici rolünü güçlendirmelidir. Tüm kuruluşlara karşı eşit davranabilmelidir. Bu durum, ancak hizmet sunumundan çıkmasıyla mümkündür.
6. Paket Fiyat Konusu
Hastanelerde uygulanan, cerrahi paketlere birşey demiyoruz.
Ancak, ayaktan hastalar için çıkarılan paket fiyatlar son derecede sakıncalıdır. Bu paketin, iki kez Danıştay tarafından yürütmesi durdurulmuştur. Ancak, tekrardan uygulamaya konulmuştur. Şimdi üçüncü kez Danıştay’ a başvuru yapılmıştır. Büyük olasılıkla tekrar iptal edilecektir.
Buradaki problem, hastanın inceleme hakkının, kuruluş veya doktorun insafına bırakılmasıdır. Zaten uygulamada da, hastalar tetkik edilmeden, birer reçeteyle gönderilir hale gelmişlerdir. Ayrıca, körleme tedavilerin artması nedeniyle, ilaç giderleri de yükselmiştir.
7. Sağlık Giderlerinin Kaynağı Konusunda Yanılgı :
İlaç Giderlerinin Görmezden Gelinmesi, Tetkiklerin Öne Çıkarılması
Sayın Sosyal Güvenlik Bakanı’ nın birkaç gün önce gazetelerde yer alan açıklamasında, yeni bazı tasarruf tedbirlerine başvurulacağı, tetkik giderlerinde kesinti yapılacağı belirtiliyor.
Bu söylem, oldukça ilginçtir.
Sayın Bakan’ ın yanlış yönlendirildiği anlaşılmaktadır.
Çünkü, yakında gazetelerde de yer alan verilere göre, Türkiye, gelirine oranla ilaç giderleri konusunda dünya birincisidir. İlaç harcamalarının ulusal gelire oranı Almanya’ da % 0.95, İtalya’ da % 0.80, İngiltere’ de % 0.65, Meksika’ da % 0.35, Türkiye’ de % 1.75’ tir.
Yılda 10 milyar USD civarında bir harcama, ilaç giderlerine ödenmektedir.
Ana sağlık giderimiz, ilaç giderleridir. Gelirimize oranla, ilaca en fazla para ödeyen ülke durumundayız.
Tetkik giderleri ise, 1 milyar USD’ nin altındadır.
Ayrıca, laboratuvar testlerinin birim fiyatları, düşürüle düşürüle maliyetin altında değerlere inmiş durumdadır. Testler yapılamaz hale gelmiştir. 4-5 yıl önceki, güncellenmemiş, eski fiyatlarla devam edilmektedir.
Durum böyle olduğu halde, hala laboratuvar testlerinde kısıtlama ve tasarruftan söz etmek, Sayın Bakan’ ın yanıltıldığını göstermektedir. Ayrıca, uygulanan paket fiyat zaten laboratuvar test istemini de neredeyse ortadan kaldırmıştır.
Halbuki, aynı kısıtlama ilaç için söz konusu değildir. Birinci basamak hekimi bile, yüzlerce pahalı ilacı yazabilmektedir. Zaten getirilen paket fiyat nedeniyle, hastalar tetkik edilemediği için, hekimler de hatadan kaçmak amacıyla, daha fazla ilaç yazmaya yönelmektedirler.
Sayın Bakan, sağlıkta tasarruftan söz ederken, öncelikle ilaç giderlerini nasıl dünya ortalamalarına çekebilecekleri konusundaki tedbirlerden söz etmelidir.
Laboratuvar testleri konusunda da, diğer ülkelerdeki uygulamaların benzerini kabul ediyoruz. Avrupa’ nın en ekonomik 5 ülkesi temel alınsın ve bunların ortalaması belirlensin. Biz bunu kabul ediyoruz.
8. Sağlıkta Sınırsız Popülizm Uygulamaları
Özellikle, Sağlık Bakanlığı tepe yönetimindeki yaklaşımların, aşırı popülizm zihniyeti taşıdığı izlenimi doğmaktadır.
Çoğumuzun bildiği üzere, özellikle doğru bölgelerimizde tüm hizmetler “Devlet Baba” dan beklenir. Halk, giderlere fazla katılmaz. Devlet, hizmeti yerine getiremediği zaman da suçlanır.
Benzer zihniyetin, sağlık yönetimimizde de yer yer egemen hale geldiğini görmekteyiz. Tüm harcamalar, Sağlık Bakanlığı, SGK, Maliye gibi kurumların üzerine kaydırılmaya çalışılmaktadır. Halkın, belirli oranda ve gücü oranında sağlık hizmetlerine katılımının gerekli olduğu kabul edilmemektedir.
Böylesine sınırsız bir popülizm zihniyeti, ülkemiz yönünden oldukça sakıncalıdır. SGK ve Maliye Bakanlığı, büyük yük altına sürüklenmektedir.
Halbuki tüm dünyada ülkeler, sağlık hizmetlerine olabildiğince halkın da katılımını sağlamaya çalışmakta ve bu nedenle katılım paylarını yükseltmekte, kapsam dışı işlemleri de genişletmektedirler. Çünkü sağlık hizmetleri tüm ülkelerde oldukça pahalıdır ve yalnızca kamunun altından kalkabileceği boyutların oldukça ötesindedir.
9. GSS’ nin Geldiği Nokta
Genel Sağlık Sigortası (GSS), doğru bir projeyle başlamıştır. İlk çıkarılan metin, oldukça iyi hazırlanmış, düşünülmüş, dengeli ve adaletli bir metindir.
Ancak şu anda geldiğimiz noktada GSS, ilk metindeki çerçeveden oldukça uzan bir noktadadır. Genel Sağlık Sigortası olmaktan çok, devlet kuruluşları ve bazı özel hastanelerle ilgili sınırlı sağlık sigortasına dönüşmüştür.
İnsanlar, en önemli vaat olarak verilen “istediği hekimi ve sağlık kuruluşunu seçme” hakkından oldukça uzaktadır.
MALİYE BAKANLIĞI YÖNÜNDEN SAĞLIK SİSTEMİMİZ
Muhtemelen, en zor durumdaki kuruluşlardan birisi Maliye Bakanlığı’ dır. Sağlık Bakanlığı yöneticilerimizin, bir doktora 14.000 YTL’ ye kadar ücret vereceklerini belirten açıklamalarından sonra, Maliye Bakanlığı yetkilileri renkten renge giriyor olmalılar.
Onlar şunu düşünüyorlardır:
Bu parayı nereden bulup vereceğiz?
Diğer memurları nasıl durduracağız?
Ekonomik dengeleri nasıl kuracağız?
Krizi nasıl atlatacağız?
IMF’ ye ne diyeceğiz?
Performans ödemeleri zaten 4-5 milyar YTL gibi bir yük getirdi, belimizi büküyor. Bu söylemler de nereden çıktı şimdi?
Muhtemelen, Maliye cephesinden durum imkansız ve desteksiz görünüyor olmalıdır.
SGK YÖNÜNDEN SAĞLIK SİSTEMİMİZ
Benzer kaygılar, SGK’ da da var olmalıdır.
Çünkü, Sağlık Bakanlığı tarafından verilen vaadlerin çoğunun kaynağı, SGK’ nın parasıdır. Performans ödemelerinin karşılığı, SGK’ dan istenilmektedir. Performans ödemeleri ne kadar yükselirse, SGK da o derecede zor durumda kalacaktır.
Bir anlamda, Sağlık Bakanlığı ile SGK’ nın çıkarları çatışmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve diğer kuruluşlar SGK’ dan daha fazla ödeme alabilmek için çabalamakta, SGK da daha az ödeme yapabilmek için, tedbirler geliştirme uğraşı içindedir. Ancak, henüz yeterince etkin değildir.
ÜNİVERSİTELER YÖNÜNDEN SAĞLIK SİSTEMİMİZ
Üniversiteler oldukça zor durumdadır.
Hasta sayıları azalmıştır.
Ödenekleri azalmıştır. Borçlarını ödeyemez haldedirler.
Tamgün çıktığı takdirde, durumları daha da zorlaşacaktır. Ciddi oranda kadro kaybına uğrayacakları apaçık ortadır.
Üniversiteler için yeni çerçeveler çizilmediği takdirde, durumları daha da zorlaşacaktır.
ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARI YÖNÜNDEN SAĞLIK SİSTEMİMİZ
Özel sağlık kuruluşlarının tümü sıkıntıdadır.
Bunun da nedeni, sağlık sistemindeki ayrımcılıktır.
Kamu kuruluşları, büyük subvansiyonlarla desteklenmektedirler.
Personel ücretleri genel bütçeden gelmektedir. Kiradan muaftırlar. Vergi ayrıcalıkları bulunmaktadır. Bu giderler, özel kuruluşlarda toplam giderlerin % 50-65’ ini oluşturmaktadır.
SGK’ dan alınan ödemelerde ise, her iki tarafa da aynı ödeme yapılmaktadır.
Bu koşullarda, özel kuruluşların dezavantajlı olduğu açıktır.
Maliyet farklarını kapatabilmeleri için tek yol ise, hastalardan fark almalarıdır. Ancak bu oran da, % 30 ile sınırlanmıştır. Halbuki, onların maliyet farkları, % 110- % 140 arasındadır.
Bu koşullarda yarışamazlar ve varlıklarını sürdüremezler. Nitekim, önemli bir kısmı kapanmış ya da kapanmak üzeredirler.
Halbuki, bunların önemli kısmı, çağrılara uyarak sağlık yatırımına yönelmişlerdir. Bugün ise, ortada bırakılmışlardır.
Bir kısım sağlık kuruluşu ise, SGK ile sözleşmesizdir. Sistem dışındadırlar. Muayenehaneler, poliklinikler, laboratuvarlar gibi. Bunların da durumu iyi değildir. Çünkü, sistem dışında tutulmaktadırlar.
Tüm özel sağlık kuruluşları, SGK sistemi içine alınmalarını ve maliyet farklarını karşılayacak bir fark alabilme hakkı tanınmasını beklemektedirler.
Bu durum, Sağlık Bakanlığı ve SGK’ da zihniyet ya da kadro değişikliğine bağlı görünmektedir.
VATANDAŞ YÖNÜNDEN SAĞLIK SİSTEMİMİZ
Vatandaş, sağlık hizmetini özel ya da kamu kimin verdiğine bakmaz. Öncelikle kaliteli, ekonomik, erişilebilir ve kolay bir sağlık hizmeti almak ister.
Kendisi SGK’ ya sağlık primi ödediği için, bunun karşılığını almak ister. Kuyruklara mahkum olmak istemez.
Vatandaşın istediği nitelikte sağlık hizmetini, kamu kuruluşlarının verebilmesi, doğaları gereği zordur.
Bu nedenle, vatandaşlar özel kuruluşlardan hizmet almayı tercih ederler. Ancak kendilerinden bir fark isteniyorsa ve bu farkı ödeyebilecek güçleri yoksa, o durumda mecburen kamu kuruluşlarını seçerler.
Ekonomik gücü olanlar, bir fark ödeyerek, özel kuruluşları tercih etmek isterler. Ancak ilginçtir, bu seçenekleri de sınırlıdır.
Prim ödedikleri halde, istedikleri hekim ve sağlık kuruluşunu seçme hakkına sahip değildirler. Çünkü birçok hekim ve sağlık kuruluşu, sözleşme kapsamı dışındadır. Ancak, bazı kamu kuruluşlarındaki ve sözleşme kapsamındaki bazı özel hastaneleri ve buralardaki hekimleri seçebilirler.
Bu durum da, hukuki bir konu yaratmaktadır. Muhtemelen, hukuki tartışmalara konu oluşturacaktır.
Vatandaşın içinde bulunduğu durum da, çok haklı ve parlak gözükmemektedir.
SONUÇ
Görünen odur ki, Sağlık Bakanlığı ve SGK yönetimlerinin ciddi bir zihniyet değişimine, önyargılardan uzak esnek yaklaşımlara, daha geniş bir vizyona gereksinimleri bulunmaktadır. Bu olmadığı takdirde, belirli noktalarda kilitlenmiş olan sağlık sistemi, kadro değişikliği ihtiyacını ortaya çıkaracaktır.
16/12/2008
Doç. Dr. Paşa Göktaş
Tel/Fax : 0216-348 26 12
GSM : 532 243 84 74
e-mail : [email protected]
web : www.tiplab.org
