Bilindiği gibi, bir süre önce Danıştay 10. Dairesi tarafından, “Paket Fiyat” adı da verilen “Vaka Başı Ödeme” uygulamasının yürütmesi durdurulmuştu. SGK’nın yaptığı itiraz sonucu, Danıştay Dava Daireleri tarafından, ilk verilen karar iptal edilmiş bulunuyor. Böylelikle, SGK tarafından yapılan ödemeler, halen uygulamadaki paket fiyat üzerinden devam edecektir.
Muhtemelen Karar, Pratik Gerekçelerden Kaynaklanmıştır
Danıştay’ın son aldığı kararın, pratik gerekçelerden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Bu karar, halen yürümekte olan dava sürecinin haklılığını ortadan kaldırmamaktadır. Alınan bu kararla, ortaya çıkacak karışıklık bir süre için ertelenmiştir.
SGK’nın itirazının nedeni, bizce B planının olmamasıdır. Maalesef SGK, henüz yeterince organize hale gelememiştir. Yeterince kadrolaşması yoktur. Bilindiği üzere, yönetim istikrarını da sağlayamamıştır. Pratikte denetim örgütlenmesini henüz sağlayamadığı gibi, düşünsel bazda da uzun vadeli bilinçli, kalıcı bir plan ve stratejiye de henüz tam anlamıyla sahip olamadığı gözlenmektedir.
Bu durumdaki SGK da, en basit uygulama biçimi olan, götürü usulünü
(Paket Fiyat = Vaka Başı Ödeme) tercih etmiştir. Çünkü bu usulde detay yoktur. Tüm hastalar için her şey dahil tek fiyat ödenmektedir. Bu durum, uygulamada SGK’ya büyük kolaylık sağlamaktadır. SGK, daha geniş bir denetim, inceleme ve ödeme organizasyonundan kurtulmuştur. Bu formül, biraz abartılı deyimle “Okullar olmasaydı, Milli Eğitimi’i ne güzel idare ederdim” anlayışına yatkın bir formüldür. Uygulaması kolay, ancak özünde oldukça geri ve içinde haksızlıklar barındıran bir formüldür.
Bu konuda SGK’yı suçlamıyoruz. Bizce, SGK, güçsüzlüğünden ve yetersizliğinden dolayı bu uygulamayı seçmiştir. Mevcut gücü ve yapılanması, ancak böyle bir modeli uygulayabilecek kapasiteye uygun gelmiştir. Bu nedenle de, uygulamanın devamını istemektedir. Çünkü göründüğü kadarıyla, daha ileri ve doğru temeller üzerine kurulacak, ancak daha komplike bir organizasyona (kısa sürede) geçebilecek durumda gözükmemektedir. Bu nedenle, uygulamanın (şimdilik) devamını istemekte kendi cephesinden haklıdır.
Bazı sağlık kuruluşlarının da bu uygulamanın devamını istediklerini gözlüyoruz. Bu kuruluşlar da, muhtemelen bu yönde yoğun talepte bulunmuşlardır. Bu tür kuruluşlar, Paket Fiyat uygulamasına uyum sağlamış olan ve uygulamayı lehlerine çevirmiş olan kuruluşlardır. Çünkü bu sayede, daha önceden 15 YTL aldıkları hasta muayenesinden, ortalama 33 YTL alır hale gelmişlerdir. Gelirleri kendiliğinden artmış, bu uygulamayı fırsata çevirmişlerdir. Bir Parol reçetesi 33 YTL’ye yazılır hale gelmiştir. Her ne kadar 33 YTL “Her şey dahil” olsa da, giderek “Her şey” kısmı küçülmeye, muayene ve reçete yazmadan ibaret hale gelmeye başlamıştır. Dolayısıyla, bu tür kuruluşlar, bu uygulamanın durdurulmasından panik duymaya başlamışlardır.
Sağlık kuruluşlarının diğer bir gerekçeleri de, ödemelerin gecikeceği endişesidir. SGK son zamanda, Paket Fiyat sayesinde denetimleri iyice azalttığı için, ödemeler hızlanmıştır. Kuruluşlar, ödemelerin yeniden uzayacağı ve gecikeceği endişesiyle, paket fiyatın devamını istemektedirler.
Uygulamadan Zarar Görenler
“Vaka Başı Ödeme (Paket Fiyat)” uygulamasından zarar görenlerin başında ise hastalar, yani halkımız gelmektedir. Çünkü, verilen paket fiyata her şey dahildir. Muayene, laboratuvar ve röntgen tetkikleri, ilk tedavilerin tümü paket içerisindedir. Böyle olunca da, hastayı kabul eden kişi ya da kuruluş, en az tetkikle en az masrafı oluşturarak, hasta başına ödenen sabit parayı almaya çalışmaktadır. Böyle olunca da, hastaya yapılması gereken tetkik ve incelemeler yer yer gözardı edilebilmektedir. Bu sonuçları, bir anlamda doğal kabul etmek gerekmektedir. Sorun ve hastalık sistemdedir. Sorun, hastanın incelenmemesi üzerinden para kazanılmasına olanak tanıyan uygulamadadır.
Bu uygulamadan zarar gören diğer bir alan, tıp bilimi, bilimsel araştırmalar ve bilimsel gelişmelerdir. Gider oluşturmama ve gelirleri artırma dürtüsüyle, bilimsel çalışmaların itici faktörü olan yeni testler ve incelemeler, daha az istenir hale gelmiştir.
Uygulamadan zarar gören bir diğer kesim de, laboratuvar bilimi, alanı, sektörü, uzmanları ve çalışanlarıdır. Günümüzde dünyada artık laboratuvar testleri, hastalık tanısının en büyük bileşenidir ve hastalık tanısının %70’i, laboratuvar incelemeleriyle konulmaktadır. Ancak ülkemizde “Paket Fiyat” uygulamasıyla, durum tersine dönmeye başlamış, laboratuvarın tanıdaki yeri bu uygulamayla giderek küçülmeye ve el yordamıyla doktorluk dönemlerine dönülmeye başlanmıştır.
Paket Fiyat Uygulamasının Geleceği ?
Danıştay’ın aldığı son kararın, geçici olduğunu düşünmekteyiz. İlk verilen yürütmeyi durdurma kararının hukuksal gerekçeleri çok güçlüdür. Halen yürümekte olan dava sürecinin sonunda, “Paket Fiyat” uygulamasının %99 olasılıkla iptal edileceğini düşünmekteyiz. Çünkü, uygulamanın hasta ve toplum yönünden haklı ve insani temeli bulunmamaktadır.
Bu nedenle, kimse “Paket Fiyat” ın devamı yönünde hesaplarını yapmamalıdır. Bu uygulamanın büyük olasılıkla geçici olduğu bilinmelidir.
Paket Fiyat Her Alanda mı Haksızdır ?
Hayır. Böyle olduğunu düşünmüyoruz. Tanısı önceden belirli olan, yapılacak tetkik, inceleme, girişim ve tedavilerin standart olarak önceden bilinebildiği durumlar için, paket fiyatlar belirlenebilir ve uygulanabilir. Zaten bazı cerrahi uygulamalar, kalp ameliyatları, diyaliz hastaları için, paket fiyatlar uzunca bir süredenberi uygulanmaktaydı. Bunların uygulanmasında sakınca olmadığını düşünmekteyiz.
Sorun, ayaktan tanı ve tedavi uygulamalarındadır. Çünkü, bu hastalarda, baştan itibaren öngörülemez durum söz konusudur. Ayrıca, paket oluşturulsa bile, muayene ile laboratuvar inceleme paketi birbirinden ayrılmak durumundadır. “Hastanın incelenmemesi ile para kazanılmasına” olanak tanınmamalı, hastanın incelenebilmesi garanti altına alınmalıdır. Muayene eden doktor, yalnızca muayene ücretini hak etmelidir. Tetkik gerekirse yaptırmalı, gerekmiyorsa yaptırmamalıdır. Ancak tetkik yaptırmaktan veya yaptırmamaktan bir gelir sağlayamamalıdır.
SGK Ne Yapmalıdır ?
SGK da bizim kuruluşumuz, bizim gerçeğimizdir. Onları anlayışla karşılıyoruz. Maalesef, hala kuruluş sürecini yaşamaktadırlar, organize olmakta zorlanıyorlar. İşleri hiç de kolay değildir. Ama başarmak da zorundayız. Bu ülkede daha örgütlü, kalıcı ve adil bir organizasyonu gerçekleştirmek zorundayız.
Zor koşullar içinde, büyük özveri ve eforla hizmet sürdürmekte olduklarını gözlediğimiz, SGK yönetimindeki sevgili arkadaşlarımıza önerilerimiz şöyle olacaktır.
-“Paket Fiyat” ın kalıcılığına lütfen güvenmeyin. Böyle bir uygulamanın ömrü uzun olmayacaktır. Bir süre sonra iptal edilecektir.
-Bu nedenle, B planını, daha doğrusu, asıl planı hazırlamaya gayret etmek gereklidir. Bunun için de :
•Şimdiden denetim ordusunu genişletmeye başlamak gerekir. Prototip olarak, Özel Sağlık Sigortaları örneklerinden yararlanılmalıdır.
•Medula (ya da destekli başka sistemler) sistemi geliştirilerek yaygınlaştırılmalı. Denetimi yapabilir hale getirilmeli.
Kuruluşları, doktorları, hastaları işlem ve faaliyet bazında izleyebilir hale getirilmeli
•Geliştirilip yerleştirilen bir bilişim altyapısına sahip, genişletilmiş ve iyi yönetilen bir SGK denetim ordusu, hizmet bazında kurulacak bir sağlık ödeme sistemini en az sapmayla ve yolsuzlukla yönetebilir hale gelecektir. Yeter ki, böyle bir hedef ve plan bilinçli olarak ortaya konulsun ve bu doğrultuda örgütlenme başlatılsın. Mevcut ülke potansiyeli, bunu gerçekleştirecek güce sahiptir kanısındayız.
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
TıpLab
