Sağlık hizmeti sunumu planlanırken, hizmetin karakteristikleri unutulmamalıdır. Sağlık Hizmeti; İnsan merkezli, Ulaşılabilir, Erişilebilir, Güvenilir, Etkili, Verimli, Sürdürülebilir, Sürekli kalite gelişimi olan ve gönüllük esaslı hizmettir.
Sağlıkta Dönüşüm Programında da belirtildiği gibi Hakkaniyetli (bütün insanlarımızın sağlık hizmetlerine ihtiyaçları ölçüsünde ulaşmaları, hizmetlerin finansmanına mali güçleri oranında katkıda bulunmaları ve sağlık göstergeleri ile ilgili farklılıkların azaltılması ilkesi) olmalıdır.
Sağlık hizmet sunumu tekel olmaktan çıkarılıp, farklı hizmet sunucularının yarışması sağlanmalıdır ki, böylece sürekli kalite artırımına ve maliyet azalmasına yönelik bir teşvik ortamı oluşacaktır. Hizmet sunucularının temelde farklı yapıda olması hizmetin karakteristiklerini sağlamasa farklı maliyetleri doğurmaktadır.
Tüm sunucular birey talep ve ihtiyaçları doğrultusunda sağlık hizmetini tanımlamaktadır.
Bireyin hizmete ulaşması yani hizmet kuruluşunun yaşam alanları içinde ulaşılabilir olması için hizmet sunucularının merkezi yerleşim alanlarında konuşlanmalarına bağlıdır. Bu da kullanılan bina için finansal maliyet demektir. Binayı maliyetsiz bulan, kendi mülkünde olanlar içinse alternatif kira maliyetini kaybetmeleri demektir.
Erişebilirlik biraz daha kullanıcının hizmet alabilmesidir ki, ya hizmetin tamamını ücretsiz almalı ya da ödenebilir katkı payları ödemelidir. Bu payı da aslen belirleyen ekonomik sistemdir. Yani sunduğu hizmetin maliyetinin tamamını kendi bütçesinden ödeyen sağlık kuruluşu ile hizmet maliyetinin bazı kalemlerini ödeyip diğer kalemlerini subvanse eden sağlık kuruluşlarının maliyetleri belirlemeleri ve hizmeti kullananlara yansıtmaları farklı olacaktır. Buda talepin volümünü belirleyecektir.
Güvenilir ve sürekli kalite gelişimi olan sağlık hizmetinin oluşumunda da maliyet esastır.
Etkili olmak, güvenilir ve sürekli kalite gelişimi olan hizmetlerde kaçınılmaz sonuçtur.
Verimli olmak ise ekonomik argümandır. Yani; sunulan en güncel sağlık hizmetinin oluşturulması maliyetlerinin, sunumdan doğan gelirin altında kalmasıdır ki bu da, hizmetin alıcılarının alabildikleri optimum seviyelerde kalması ile mümkündür. Optimum seviye de kapasite planlaması ile mümkündür.
Sürdürülebilirlik ise, hizmet sunucularının birbirinden ayrıldığı yol ayrımıdır. Sürdürülebilirlik ayrı parametrelere de bağlıdır. Talep sürdürülebilirlik için esastır. Hizmetin geliştirilerek, kullanıcının optimum fayda sağladığı tarzda üretilip sunulması da sürdürülebilirlik için esastır. Ama hizmeti sunanlar için sürdürülebilirlik gelir gider dengesinde verimlilik esasına dayanır. Sürdürebilirliğin kararında en önemli kriter ise sağlık hizmetinin sunulmasının kanuni yükümlülükler ile belirlenmiş olması ve en büyük alıcının halkının kullanımına sunan yürütme organlarının hizmet sunum fiyatlarında belirleyici olmasıdır. Kamu adına hizmeti satın alan kurumların belirlediği fiyatlar ile hizmet sunarak ayakta kalmak isteyen özel sağlık işletmelerinin yaşam süreleri ve sürdürülebilir olmaları verimli olmalarına bağlıdır.
Sağlık hizmetlerde dikkatlice kapasite planlanması ve verimlilik esaslı yönetimi esastır. Çünkü gevşek talebin sebep olduğu atıl kapasite, hizmet işletmelerinin başarısında kritik öneme sahiptir. Kapasite yönetimi hizmet arzı ve talebinin dengelenmesi ile ilgilidir.
Kapasite yönetiminde hizmet işletmelerini kısıtlayan faktörler zaman, işgücü, ekipmanlar ve fiziksel olanaklardır.
Zaman: Hizmet işletmeleri için başlıca kısıtlama zamandır. Örneğin, bir doktor birincil olarak zamanını satar. Eğer zamanını verimli kullanamazsa maliyetleri yükselir ve kar’ı düşer. Aşırı talep durumunda zaman’ı artırmak mümkün olmaz.
İşgücü: İşletme için işgücü sayısı ve işgücü görev seviyesi birincil derecede kapasite kısıtıdır. İşgücünün sadece kantitatif değil kalitatif özellikleri de hizmet kalitesi açısından önemlidir. Çok sayıda çalışan olması, tek başına işgücünü kısıt olmaktan çıkarmaz. Zira personelin düşük kapasiteyle çalışmamasına dikkat etmek gerekir.
Ekipmanlar: Kanıta dayalı tıp uygulamalarının önem kazandığı günümüzde, tıbbi cihazlar ve ekipmanların teknolojik kalitesi hizmet kalitesinde önemlidir.
Fiziksel Olanaklar: İki ameliyathanesi olan bir hastanede aynı anda iki ameliyat devam ederken olabilecek bir acil üçüncü ameliyatın gerçekleştirilebilmesi, müsait bir cerrah ve ekip olsa dahi olanak dışıdır. Aşırı talep durumunda, kısa dönemde, fiziksel olanakların kapasitesinin artırılması olanaklı değildir.
Kapasite yönetimiyle ilgili kısıtların, birlikte kullanıldıklarında kullanılabilecek kapasite dikkate alınmalıdır. Örneğin, çalışılan doktor sayısı, çalışma süreleri, oda sayısı ve ekipman sayılarını değiştirmek suretiyle bir işletme daha yüksek bir kapasiteyle çalışabilir.
Özel ve Kamu Sağlık Hizmet Sunucuları bu kısıtlar noktasında birbirlerinden ayrılmakta ve bu önemli nokta da birbirlerine göre maliyetlerde katlamalı farklara ulaşmaktadırlar. Ayrılığa sebepler burada başlamaktadır.
Özel Sağlık İşletmeleri, ulaşabilirliğe de esas olan fiziksel olanaklar için binaya mali ölçülerde ciddi bedeller ödemektedir. Kamu sağlık kuruluşları bulundukları yerleşim yerlerinin en değerli bölgelerinde yer almakta ve hazineye bu mallar için değer ödememektedir. Kamu hizmet sunucuları ile birlikte kamu adına sosyal güvenlik kurumlarına mensuplara hizmet sunan özel kurumlar ayrıca binaya ödedikleri bedeller dışında, kamuya hizmet üretmelerine rağmen ayrıca ödedikleri kiradan da devlete stopaj ödemesi yapmaktadırlar. Kamu sağlık kuruluşları fiziksel olanaklarını artırmak istediklerinde hayırseverlere bina finanse ettirebilmektedirler. Özel sağlı sunucuları hizmet gelirlerinin yaklaşık % 5 i gibi ölçülerde kira bedeli ödemektedirler.
Ekipmanlar önemli finans gerektiren bir başka ayaktır. Sağlık hizmetinde teknoloji yoğunluğu vardır ve kanıta dayalı tıp uygulamaları nedeniylede teknolojik değişimlere ayak uydurulması hasta güvenliği açısından önemlidir. Özle hizmet sunucuları teknik olanaklarını kendileri finanse ederken, kamu kuruluşları bu ihtiyaçlarını döner sermaye gelirleri dışında genel bütçe kalemlerinden ve aldıkları bağışlardan da karşılamaktadırlar. Özel sağlık sunucuları ekipmanlarını tamamlarken bedellerini kendileri ödemekte ve kullandıkları cihazlar genelde ithal olduğu için dövizle alım yapmakta, finansmanı ve kambiyo zararları içinde yaklaşık % 4 gibi daha gider kalemleri olmaktadır.
İnsan kaynağı sağlık sunucularının en önemli maliyet ayaklarından birisidir. Sağlık emek yoğun bir hizmettir.Tüm giderlerini karşılayan sağlık işletmelerinin insan kaynağı giderleri genel gelirlerinin % 45 ila 60 gibidir. İnsan kaynakları giderlerinin % 60-70 oranı ise hekim giderleridir. Genel gelir içerisinde % 60 a yaklaşan personel gideri ödeyen sağlık işletmeleri zarar tarafına dönmeye başlayan sağlık işletmeleridir. Özel sağlık sunucuları tüm personel masraflarını kendileri finanse ederlerken kamu sağlık kuruluşlarında personel ödemeleri maaş olarak genel bütçeden ödenmektedir. Özel sağlık sunucuları insan kaynakları bedellerini kendileri ödedikleri gibi ayrıca devletlerine de istihdam sağladıkları için ayrıca katma değer yaratmaktadırlar. Önemli bir konu da kamu sağlık sunucuları ihtiyaç halinde sağlık personelini göreve almakta yada zorunlu hizmete tabi tutmakta iken, bu dönemlerde özel sektörde ise elemanların kalıcılığının sağlanması da aldıkları ücretlerde artışlarla sağlanmaktadır.
Özel sağlık sunucuları, kamu sosyal güvenlik kurumları mensuplarına hizmet sundukları için hizmet bedellerini belirli bir süre sonunda tahsil ettiklerinden dolayı giderlerini karşılamak için kullandıkları finansmana da bedel ödemektedirler. Bu da Yaklaşık aylık % 2-3 gibidir.
Bu kalemlerin toplamına baktığımızda yaklaşık gelirin % 70 ine varan insan kaynağı, fiziksel olanaklar ve ekipman maliyetini kapsayan bir bedeli özel sağlık işletmeleri kendileri karşılamaktadırlar.
Sağlık hizmeti sunumunda hizmetin fiyatlandırılması esnasında hangi unsurlar ile maliyetlendirme yapıldığı önemlidir. Kamu sağlık Hizmeti sunanların farklı kalemlerden ödedikleri giderleri hizmet fiyatlandırılmasında belli oranda paya sahip olmadıkça, fiyatlandırmanın bilimsel olduğundan bahsedilebilirmi ? Hizmet fiyatları; amortismanların oranı, insan kaynakları maliyetlerinin oranı, teknik donanımların maliyetlerinin oranları belirlenerek yapılan bilimsel çalışmalar ile belirlenmelidir. Maliyetlendirme çalışmaları bilimsel temellere dayanmadıkça, özel sağlık sunucularının bireylerden talep ettikleri ücretlerin fark diye nitelendirilmesi doğru olmayıp, katkı payı denmesi daha yerine oturan bir tanımlamadır.
Ayrıca sağlık sistemini kontrol edebilmek için katkı payını bir araç olarak kullanmak gerekiyor. Hizmet farkı ödeyen hasta, hizmetin denetiminde daha etkin rol üstlenir ve tekrarlayan kullanımlar azalır. Bu uygulamaların dünya da örnekleri de mevcuttur. Katkı paylarına tavan getirilmek yolu ile de sunucuların arz talep dengesi içinde verimlilikleri sağlanmış olur.
Kamu sağlık sunucularında diagnostik uzmanlık dallarında hekim olmasa da sağlık personeli ile hizmet üretimi yapılırken, bu dallarda özel sağlık sunucularında uzman hekim bulundurma zorunluluğu vardır. Bu tip uygulama farklılıkları da özel sağlık sunucuları aleyhine maliyettir.
Karakteristikleri yerine getirilmiş bir sağlık hizmetinin erişilmesi katkı payı uygulamasının üst sınırı ile tanımlanmasına bağlı olmakla birlikte, katkı payları uygulamalarında alt sınır koymanın da mantığı vardır. Çünkü sağlık hizmeti kalitesinden ödün verilerek maliyeti aşağı çekilecek hizmet değildir ve kimin ne zaman nerede kullanacağı belli olmaz. Sağlık gönüllülük esaslı hizmettir ve Gönüllülük, sistemde hizmet üreten ve hizmet alan kesimlerin, teşvik edici önlemler doğrultusunda gönüllü bir şekilde yer almalarıdır.
Dr. Feza Şen
MBA Sağlık Yönetimi
Bursa Sağlık Kuruluşları Derneği Genel Sekreteri
