Siyasi otoritenin tercihi doğrultusunda acil servislerde yapılan muayenelerden katkı payı alınmaması nedeniyle acillerin yoğunluğu artmıştır. 2011 yılında SGK’na göre 90 milyon hasta acillerde muayene edilmiş, Sağlık Bakanlığı açıklamasına göre de toplam poliklinik sayısının % 27'si acillerde bakılmıştır. Bu yoğunluk nedeniyle gerçek acillerin acil servislerde muayene olamaması nedeniyle Sağlık Uygulama Tebliği'nde (SUT) yapılan değişiklikle acil olmayan hastaların acillerde muayene olmalarından da katkı payı alınacağı hükmü getirilmiştir. Bu uygulama acillere müracaatı ilk tespitlere göre % 40 oranında azaltmıştır. Yani istenen etki elde edilmiştir. Ancak hastaneler için asıl sorun bu işlemlere ait faturaların düzenlenme aşamasında yaşanacaktır.
SGK ile sözleşmeli Özel sağlık kuruluşları Sağlık uygulama tebliği (SUT) ve sözleşme hükümlerine göre işlem yapmak zorundadırlar. SGK’nun bu konuda yaptığı düzenleyici kuralları şu şekildedir; 21 Ocak 2012 tarih ve 28180 sayılı Resmî Gazetede yayınlanan SUT değişikliğinin 15. maddesinde: “………Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince acil hal kapsamına girmediğinin tespit edilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri ödenmez ayrıca kişilerin ödemesi gereken katılım payı tutarı sağlık hizmet sunucularının alacağından mahsup edilir.” Hükmü bulunmaktadır. Burada yer alan acil hal tanımı yine SUT'nin 3.1.3. maddesinde aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır.“(*) Acil hal; Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” SUT'de yer alan acil hal tanımının yapılması ihtiyacı Kurumla sözleşmesi bulunmayan sağlık tesislerine SGK'lı hastaların müracaatı halinde geri ödemesinin yapılmasına yönelik kural koymak amacıyladır.
Ayrıca Anayasaya göre sağlıkla ilgili düzenleme yetkisi Sağlık Bakanlığı'na aittir. Sağlık Bakanlığı da acil hallerle ilgili uygulamayı netleştirmek amacıyla 27.01.2012 tarihinde 2012/10 sayılı genelge yayınlamıştır. Bu genelgede acil olarak fatura edilmesi gereken durumlar şu şekilde listelenmiştir.
“1) Her ne boyutta olursa olsun travma vakaları,
2) Acil servis başvuruları sonrası hastaneye yatışı yapılan vakalar,
3) Tıbbi müdahale uygulanan vakalar,
4) Müşahede altına alınan vakalar,
5) Başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilen ya da başka bir sağlık hizmet sunucusundan sevkli gelen vakalar,
dışında kalan, Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’de yeşil renk kodu adı altında tanımlanmış sağlık hizmetlerinin anlaşılması gerekmektedir.”
Bu mevzuat düzenlemeleri sonucunda Sağlık Bakanlığının acil hal olarak fatura edilmesini talimatlandırdığı hastalar SGK tarafından acil hal olarak kabul edilmemektedir. Sonuçta; iki kurumun düzenlemeleri birbiri ile örtüşmediği için özel hastaneler zor durumda kalacaklardır.
Acil servise bel ağrısı nedeniyle müracaat eden bir hastaya ağrı kesici yapıp reçete düzenlendiğini düşünürseniz; bu hasta Sağlık Bakanlığı genelgesinin 3. maddesine göre yeşil alan muayenesi olarak değil acil hal olarak fatura edilmelidir. Fakat bu hasta SGK'nın acil hal tanımına uymamaktadır. Acil hal olarak fatura edilir ise Kurum inceleyici birimlerinde görevli inceleyici personel tarafından acil hal kapsamında değerlendirilmediği zaman bu işlem bedeli ödenmeyecek, hastanın ödemesi gereken katkı patı hastanenin alacağından mahsup edilecek, bununla da yetinmeyip Sözleşmenin 11.1.10. maddesine göre “SUT’ta belirtilen kurallar uyarınca Kuruma fatura edilmemesi gereken bir işlemin fatura edilmesi halinde bir fatura döneminde 3.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı tutarında,” ceza uygulanacaktır. Ayrıca bu durumda sözleşmenin 11.2.5. maddesi gereği işlemin tekrarı halinde ilgili branşın 3 ay sözleşmesi fesih edilecektir.
Özel hastane bu hastayı acil hal kapsamında değerlendirmeyip hastadan fark alması durumunda hastanın şikayeti sonucu daha önce yaşanan örneklerde olduğu gibi Sağlık Bakanlığı tarafından hastanenin tamamında 10 gün süreyle hasta kabulü durdurulacaktır.
Özel hastaneler kırk satır ile kırk katır ikileminde kalmaktadırlar.
Bu sorunun hastanelerin mağduriyeti oluşmadan çözüme kavuşturmak kural koyucu idarenin görevidir.
Dr. Mustafa KOÇAK
Özel Medicabil Hastanesi
