Sgk sut tebliğine göre Ayaktan ve yatarak tanı-tedavilerde Laboratuvar testleri ayrıca fatura edilebilir ! (mi ?)
Yeni Düzenlemede Farklılıklar Var
Bilindiği gibi 29 Eylül 2008 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan 2008 Yılı SGK Sağlık Uygulama Tebliği, 1 Ekim 2008’den itibaren büyük oranda uygulamaya girmiş bulunmaktadır.
Bu yeni düzenlemede, laboratuvar testleri yönünden bazı farklılıkların olduğunu görmekteyiz. Ancak, hazırlanan metin o kadar karışık ve anlaşılmaz hale getirilmiş ki, neredeyse sağlık kuruluşu yöneticilerinin tamamı eski paket fiyatın aynen devam etmekte olduğunu sanmaktalar ve doktorlara, hastalardan laboratuvar tetkiki istememeleri yönünde baskı uygulamaya devam etmektedirler.
Artık Paket Fiyat Yok
2008 SGK-SUT metni iyi incelenirse, iki yıldanberi devam etmekte olan, ayaktan hastalara yönelik “Vaka Başı Ödeme” (Paket Fiyat) talihsizliğinin sona ermiş olduğunu görmekteyiz. Çünkü, bu uygulama hukuk yönünden sicilli bir uygulamaydı. Danıştay tarafından “Toplumun sağlığı yönünden sakıncalı” bulunarak, iki kez yürütmesi durdurulan bu uygulamanın, artık aynı biçimde devam ettirilebilmesi olanaksızdı. Aynı biçimde devam durumunda, bu uygulamada sorumluluğu bulunan yöneticilere yönelik, ciddi tazminat davalarının açılması söz konusuydu. Sonuçta, SGK’da sorumlu durumda bulunan yöneticiler de oldukça akıllı insanlar. İlk uygulamalardaki, diğer bakanlık bürokrasilerinden kaynaklanan yanlış etkilenmelerden sıyrılmaya çalışmış görünmektedirler ve daha olumlu bir yöne doğru adım atmış görünüyorlar. Yaptıkları düzenlemelerde, yapılan uyarıların bir kısmını dikkate almış görünüyorlar ve ilk dönemlerde çıkarılan Paket Fiyat dışında bir modelle karşı karşıyayız. Ancak, tabii ki giderleri düşürmeye yönelik birtakım kısıtlamalar getirilmiş durumdadır. Örneğin, bölüm başına ödenen sabit ücret azaltılmış durumdadır. Aynı gün içinde, yalnızca tek bir başvuru için muayene ücreti ödenmektedir. Fark, %30 ile sınırlanmıştır. Tüm bunların bir kısmı, haklılık taşıyan uygulamalardır. SGK da doğal olarak, suistimalleri önlemek, gereksiz kullanımları azaltmak ve giderlerini düşürmek istemektedir.
Laboratuvar Testleri, Giderlerin Ana Kaynağı Değildi
Gerçekten laboratuvar testleri, sağlık giderlerinin ana kaynağı değildi, değildir de. Her şeyden önce, laboratuvar test birim fiyatları maliyetlerin bile altındadır. Bu düşük birim fiyatlar, bir de paket içine alınınca, tümüyle yok olmuş durumdadır. Ana gider kalemi, ilaç giderleridir. Bu yönde sınırlama çabaları olmakla birlikte, yetersiz görünmektedir. Başvuru sayısına yönelik kısıtlamalar, diğer malzemelere yönelik süre ve kısıtlamalar olumludur ve tasarruf sağlamada yararlı olacaktır.
Laboratuvar testlerinin, paket içine alınması son derecede sakıncalı ve hastalar yönünden tehlikeli sonuçlara yol açmaktaydı. Şimdi bu yanlıştan dönülmüş görünmektedir. Çünkü, “Değeri belirlenemeyen tek şey insan sağlığıdır”. Sağlıkta tasarrufa evet, ancak bunun yanlış noktalarda ve insan sağlığını tehlikeye atacak biçimde uygulanmasına hayır. Yapılan düzenleme, bu yönden daha olumludur.
Yatan hastalara yönelik belirlenen “Tanıya dayalı işlem listesi” de bir paket fiyat uygulamasıdır. Ancak bu paket, ayaktan hastalara uygulanan pakete göre daha dengeli, içi doldurulmuş, çerçevesi belirlenmiş bir pakettir. Bu listeye bir itirazımız yoktur.
1. basamak için, açıkta bırakılan belirsizlik durumu, bu olumlu değerlendirmelerimizin dışındadır.
Ayaktan Hastalarda, Paket Fiyat Sanılan Ücretler Neyi İfade Etmektedir ?
Ayaktan hastalara başvuru başına ödenen, 2. basamaktaki 20 ile 40 YTL arasında, çoğunluğu 20-30 YTL arasında değişen ücretler, gerçekte muayene ücretlerini temsil etmektedir. Birinci basamakta bu miktar 11 YTL’dir. Bu miktarlar, muayene dışında ilk ilaç tedavileri, enjeksiyonlar gibi birtakım giderleri de kapsamaktadır. Ancak, laboratuvar test giderlerini kapsamıyor. Muhtemelen bu nedenledir ki, bu miktarlar geçen döneme göre düşürülmüş ve neredeyse muayene ücreti durumuna dönüştürülmüştür. Bir de, aynı gün içinde, bölümden bölüme dolaştırarak ve bazı abartılı medikal işlemler üreterek gider oluşturmanın önüne geçilmesi düşünülmüştür. Hastanın tanısı için gerekli laboratuvar testleri ise, bu kapsam dışında bırakılmıştır. Son derece de doğru yapılmıştır (1. basamaktaki belirsizlik hariç).
AYAKTAN HASTALARDA LABORATUVAR TESTLERİ
NASIL FATURA EDİLECEKTİR ?
Yukarıda da belirttiğimiz gibi, ayaktan başvuru yapan hastalara ödenen miktar, laboratuvar testlerini kapsamamaktadır.
1. Basamakta Ödeme:
1. Basamak olarak nitelendirilen sağlık ocağı, kurum hekimlikleri, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi, sözleşmeli aile hekimlerine hasta başına 11 YTL ödenmektedir. Özel poliklinikler ile ağız ve diş sağlığı merkezleri de bu gruptadır.
Bu durumdaki SGK ile sözleşmeli sağlık kuruluşlarına 11 YTL ödenmekte, başka bir yere sevk edilirse 5 YTL ödenmektedir.
112 acil servis uygulamaları, enjeksiyonlar, diş uygulamaları ve hemoglobin elektroforezi testi işlemleri, sabit ödeme sistemine dahil değildir ve SUT eki Ek-8 (laboratuvar) ve Ek-7 (diş) listelerine göre faturalandırılabilmektedir.
Laboratuvar testlerinin (Ek-8) ayrıca faturalandırılabileceği ya da faturalandırılamayacağına yönelik 1. basamak için belirgin bir ibare yoktur. Bu durum acilen açıklığa kavuşturulmalıdır.
2. ve 3. Basamakta Ödeme
2. basamak sağlık kurumları devlet hastaneleri, dal hastaneleri, bunlara bağlı semt poliklinikleri, özel tıp ve dal merkezleri ile özel hastanelerdir. Üniversite hastaneleriyle, eğitim ve araştırma hastaneleri ise 3. basamak sağlık kurumlarıdırlar.
2. ve 3. basamakta yer alan bu kuruluşlara başvuran bir hastaya, başvuru başına 20-40 YTL ödenmektedir. Bu ücrete muayene, ilk müdahale, ilaç ve enjeksiyon gibi işlemler dahildir. Eğer hastaya tanı ve tedavi için gerekli laboratuvar testi istenirse, ayrıca fatura edilebilmektedir. Laboratuvar testinin, Ek-9 adı verilen “Tanıya Dayalı İşlem Listesi”nde yer almaması gerekmektedir ki fatura edilebilsin. Zaten, bu liste genelde yatan hastalara ait, çoğunlukla cerrahi işlemler listesidir ve ayaktan hastalarla fazla ilgili değildir.
Sonuç olarak, 2. ve 3. basamakta, hastalara başvuru başına ödenen tıp merkezlerinde 20, özel hastanelerde 23 ve devlet hastanelerinde 23-40 arasında değişen muayene ücretlerine ek olarak (Ek-10/B), gereken ve istenilen laboratuvar testleri (Ek-8 listesi) ayrıca fatura edilebilmektedir. Laboratuvar testlerinin fatura edilmesinde bir sakınca yoktur (2008 SGK-SUT metni, 24.1.1.2. madde).
YATARAK TEDAVİDE LABORATUVAR TESTLERİNİN ÖDENMESİ
Yatarak tedavide durum biraz farklıdır:
2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları, yatarak tedavi de yapılabilen hastanelerdir.
Hastanelerdeki işlemlerin bir kısmı, “Tanıya Dayalı İşlem Listesi” adı verilen Ek-9 işlemleridir. Bu işlemler, cerrahi paketleri kapsamaktadır. Bir kısmında laboratuvar testleri de bu paket içinde yer almakla birlikte, paket çoğunda diğer işlemlerden oluşmaktadır. Dahili branşlarda ise bu paket geçerli değildir. Eğer, Ek-8 adı verilen laboratuvar test listesindeki testler, bu paket içinde yer almıyorsa, ayrıca fatura edilebilmektedir. Pratikte de, çoğu laboratuvar testi bu paket içinde yer almamaktadır. Özellikle de, dahiliye, çocuk, infeksiyon, nöroloji, cildiye, kardiyoloji, göğüs, nefroloji, gastroenteroloji, romatoloji, endokrin ve diğer bazı branşlar için, Tanıya Dayalı İşlem Listesi zaten pratikte geçerli değildir ve laboratuvar testleri ayrıca fatura edilebilmektedir. (2008 SGK SUT metni, 24.2. madde).
SAYIN SGK YÖNETİCİLERİ;
1 Ekim 2008 olarak uygulamaya koyduğunuz, oldukça detaylı ve anlaşılması zor görünen tebliğinizi biz böyle anlıyor ve yorumluyoruz. Acaba yanlış mı yorumluyoruz ? Lütfen siz de konunun aydınlatılmasına katkıda bulunun ve bir adım ileri gidelim. Çünkü, rastladığımız kuruluş görevlilerinin neredeyse %99’u hala bu metni tam olarak anlayabilmiş değiller.
Bu konuda sizden açıklama ve aydınlatma bekliyoruz.
Diğer önerilerimizi kısa sürede ayrıca ileteceğiz.
Saygılarımızla.
05/11/2008
Doç.Dr. Paşa Göktaş
Tel/Fax : 0216-348 26 12
GSM : 532 243 84 74
e-mail : [email protected]
web : www.tiplab.org
