Politikalarımızı Sürekli Sorgulamalıyız Ülke olarak, yürüttüğümüz politikalarımızı sürekli olarak sorgulamak durumundayız. Böylelikle, doğru amaçlarla yola çıktığımız politikaların, ne ölçüde bu amaçlara uygun yürümekte olduğunu test etmiş ve sapmalar varsa, zaman geçirmeden düzeltmiş oluruz. Bu amaçla, hastanelerde uygulanan performans sisteminin de sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
Amaç Doğrudur
Her kuruluşta, yöneticilerin en önemli sorunu, çalışanla çalışmayanın ayrılabilmesidir. Çalışan ve daha fazla üreten desteklenmeye çalışılır. Performans sistemi de, bu amaçla getirilmiştir. Ancak, işletme yönetenler çok iyi bilirler ki, performans sistemini dengeli ve adaletli olarak puanlayabilmek ve uygulayabilmek oldukça zordur. Çoğu kuruluş da, sıklıkla bu sistemi denemiş, ancak başarılı olamayarak bırakmıştır. Konulan puanlamalar, daha fazla dengesizliğe yol açabilmektedir. Bu nedenle de kuruluşlar, yine başa dönmüşler ya da sistemi revize etmek zorunda kalmışlardır.
Sağlıkta da Durum Böyledir
Maalesef sağlıkta da durum bu yönde gelişmiştir. Bilindiği gibi, her hizmetin bir puanı (BUT, SUT) bulunmaktadır. Ancak bu hizmet puanları dengeli belirlenmemiştir. Örneğin, kısa süreli bir göz operasyonunun puanı, uzun ve ağır bir cerrahi ameliyattan daha fazla olabilmektedir. Böyle olunca da, bir göz uzmanı günde örneğin 15 işlemden 1500 puan alabilirken, bir cerrah ne yapsa, 4 işlemden 400 puanı geçememektedir. Dahiliye ve laboratuvar branşlarının puanı düşük olduğu için, ne kadar çalışsalar, puanı iyi belirlenmiş bir bölümdeki ortalama çalışan bir uzmanın konumuna ulaşamamaktadırlar.
Sonuçta, sistemin kendi içinde, dengesiz puanlamalardan kaynaklanan, uçurum niteliğinde adaletsizlikler ortaya çıkmıştır.
Diğer bir adaletsizlik de “tam gün” çalışan doktorlar ile, “yarı zamanlı” çalışan doktorlar arasındaki ayrımdır. Tam gün çalışan doktorlar 17:00’ye kadar, yarı zamanlı doktorlar 16:00’ya kadar çalışmaktadırlar. Bu bir saatlik fark, ücrete çok adaletsiz şekilde yansımaktadır. Örneğin, tam gün statüsünde görünen bir doktor performanstan 6000YTL alırken, ondan bir saat az çalışan doktor, 1800 YTL civarında almaktadır. Burada da büyük bir adaletsizlik bulunmaktadır.
Bunun da nedeni, doktorların muayenehanelerini kapatmaya zorlanmalarıdır. Performans adı altında ödenen para, doktorların muayenehanelerini kapatmak için kullanılan bir koza dönüştürülmüş durumdadır.
Performans Ödemesinin Bütçe Boyutu
Basında yer alan haberlerde, performans için ödenen paranın, yılda 4-5 milyar YTL arasında olduğu yazılmaktadır. Bu miktar, gerçekten büyük bir miktardır.
Şu soruyu sormak zorundayız :
Yılda 4-5 milyar YTL fazladan ödeyerek, neyi gerçekleştirdik? Bu kadar büyük bir miktarı ödemeye gerek var mıdır?
Bu sorunun cevabı doğru verilmelidir.
Sağlıktaki İyileşmenin Ana Nedeni Performans Ödemeleri Değildir
Sağlıktaki yapılan temel birtakım doğrular inkar edilemez. SSK ve devlet hastanelerinin birleştirilmesi, tek sosyal güvenlik sistemine geçiş, vatandaşların özel kuruluşlardan da yararlanmasının yolunun açılması gibi. Bunların tümü doğrudur ve bir memnuniyet oluşturmuş durumdadır. Özellikle vatandaşların, özel kuruluşlara da başvurabilmesi, en büyük memnuniyet kaynağıdır.
Performans ödemelerinin, halkın memnuniyetine katkısı sınırlıdır.
Şu anda bu ödemeler, amacı dışında kullanılmaya başlamıştır.
Bu derecede büyük bir bütçe, muayenehaneleri kapattırmaya zorlamak için kullanılmaktadır.
Kanımızca, amacından oldukça uzaklaşmış bulunmaktadır.
İşletmecilik Boyutu Anlamsızdır
Doktorlar, daha önceleri ayda 1000-1400 YTL arasında ücret alan, bu durumdan da fazla yakınmayan insanlardı. Çünkü, çoğunluğu saat 16:00’dan sonra muayenehanelerinde ya da çeşitli kuruluşlarda 4-5 saat daha ek çalışma yaparak (günde 12-13 saat çalışarak) ek gelir sağlamaya uğraşıyorlardı.
Sonra birileri geldi ve “12-13 saat çalışmaya gerek yok. 9 saat çalışın, size daha çok para verelim” dediler. Zaten muayenehaneleri çok iyi gitmeyen önemli bir kesim, muayenehanelerini kapattılar. Ancak bu duruma güvenmeyen, sürekliliğine inanmayan,daha çok çalışmak isteyen, dinamik, aktif ve çalışkan bir hekim grubu part-time çalışmaya devam etmekteler.
Sonuçta ne oldu? 4-5 milyar YTL’lik harcama, kağıt üzerinde tam gün statüsünde çalışan, gerçekte günde 1 saat fazla hastanede kalan gruba ve eskiden de sınırlı üretimi olan, ancak durumundan yakınmayan, fazlaca da üretken olmayan diğer bir gruba verilmektedir.
Gözlemlerimiz odur ki, kağıt üzerinde iş artışı vardır. Çünkü performans puanını artırmak için, kayıtların artması gerekmektedir. Ancak, gerçekte ise iş artışı sınırlıdır.
Hiçbir işletmeci, böyle bir parayı böylesine sonuçlar için ödemez.
Sağlıkta Finansmanın Kaynağı
Tüm dünyada sağlık sigortaları zor durumdadır. İflas üstüne iflas gelmektedir. Çözüm olarak, tüm ülkelerde sağlığın finansmanına halkın daha fazla katılımı sağlanmaya çalışılıyor. Katkı payları ve kapsam dışı işlemler artırılıyor.
Başka türlü, sağlık sigortaları ayakta duramıyorlar.
Ülkemizde de, aslında bugüne kadar daha akılcı bir sistem yürümekteydi. Doktorlara ödenen ücretler düşüktü. Onlar da durumdan fazla yakınmıyorlar, ek çalışmalarla geçimlerini sürdürmeye çalışıyorlardı. Sağlığın finansmanının önemli bir kısmını ise, muayenehaneler ve diğer sağlık kuruluşları yoluyla, “ödeme gücü olan” halk kesimi sağlamaktaydı. Ödeme gücü olmayan ya da cebinden ödemek istemeyen kesim de, devlet hastanelerine başvurmaktaydı.
Gerçekte, dünyanın yapmaya çalıştığı sistem, Türkiye’de akılcı biçimde uygulanmaktaydı.
Şimdi ise, ödeme gücü olan halk kesiminin, gönüllü olarak yaptığı bu finansman, doğrudan devletin üzerine yükletiliyor. Dünyadaki gidişin tam tersine bir durum söz konusudur. Performans sistemi ise, bu işte bir araç olarak kullanılıyor.
Performans Sistemi Sürdürülebilir mi ?
Sistemin mantığını anlamak gerçekten zor.
İşletmeci gözüyle, hiç de akılcı görünmüyor.
Akılcı olmayan bir uygulamanın da, bugüne kadar kalıcı olabildiğini görmedik.
Kanımızca, bu sistemin sürdürülebilme şansı bulunmuyor. Ne ülkenin böyle bir kaynağı var, ne de sistem bu parayı ödemeye değecek niteliktedir.
Bir süre sonra bu paralar ödenmeyecektir. Yine finansmana halkın katılımının yolları aranacaktır. Katkı payları artırılacak, kapsam dışı işlemler artacaktır.
Yazık olan, ülkenin mantıklı harcanmayan parasıdır. Ayrıca, düzenleri altüst edilen, zorlamalar ve belirsizlikler ortamına itilen hekimler de huzursuz ve mağdur duruma sürüklenmişlerdir.
Bu nedenle, mevcut performans sisteminin çeşitli yönlerden sorgulanmasında büyük yarar bulunmaktadır.
15/05/2008
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
