Performans sisteminde hasta zararına bir süreç yaşanıyor
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı Dr. Eriş BİLALOĞLU gündemdeki sağlık politikalarını şöyle değerlendiriyor:
Politika sıklıkla “belirlenen amaç veya hedeflere ulaşmaya yönelik karar ve eylemler bütünü” olarak tanımlanır. Bilindiği gibi Türkiye’de sağlık politikasının amaç ve hedefleri (Dünya Bankası’nca, dünya ölçeğinde olduğu gibi) özlüce iki ana başlıkta tanımlanmaktadır: Hizmetleri olabildiğince piyasalaştırmak ve olabildiğince kullanıcı ödentisi (katkı-katılım payı) almak. Çerçeve bir kez çizilince ötesi dönemsel olarak yapılan değerlendirmelerle yönlendirilebilmektedir. Dolayısıyla hastanecilik hizmetleri alanındaki düzenleme -amaç ve hedefler bağlamında- kamu-özel alanına yönelik her düzeyde “şekillenmeyi” belirlemektedir. Kısacası Kamu Hastane Birlikleri yapılanması da sağlık hizmetlerinin hastanecilik boyutunun piyasalaştırılması sürecinin bir düzenlemesidir. Kamu Hastane Birliklerinin 2 Kasım 2011 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan hali önceden dile getirilen bütün değerlendirmeleri haklı çıkartmıştır. Yani bir genel sekreter tarafından yukarıdan aşağıya yönetilen, kar hedefinin bütün dokuya işlediği, eğitim vb. görevlerin dile bile getirilmediği “kamu” hastaneleri! Bu yapı içerisinde hekimlerin söz ve karar hakları tartışması ciddiyet taşımamaktadır. Bilinir ki çalışanların ve özel olarak bir meslek grubunun sermaye değil insan yararına söz ve karar sahibi olabilmesi örgütlü olmasından geçer. O nedenle “örgütlü emek, sağlıklı toplum” sloganı dile getirilir. Kamu Hastane Birlikleri (KHB) modelinde olduğu gibi çalışan güvencesinin olmadığı ortamlarda demokratik ve katılımcı işleyişler değil otoriter ve “evet efendimci” kişisel çıkar tutumları hakim olur. Yöneticilik tanımlanmış hedef ve amaçlara uygun olarak yerine getirilen, getirilmesi beklenen bir “çekip çevirme” faaliyetidir. O nedenle önce amaç ve hedeflerin nasıl bir yöneticilik tanımladığını, beklediğini anlamak gerekir. Örneğin KHB’de genel sekreter denilerek çizilen portre piyasa koşullarında işletmenin karı için koşturacak ve ister istemez bunun dışında hiçbir önceliği ol(a)mayacak bir “iş”i tanımlamaktadır. Kamu ve özel hastanelerde yöneticilik yapacak görev alacak kişinin hekim olmasından öte yapılacak işle ilgili olarak birikim, eğitim ve tecrübesinin olması, yöneticilik özelliklerine sahip olması her açıdan önem taşımaktadır. Sağlık hizmet sunumunda hekimlerin yönetici olması bu özelliklerle hekimler arasında sıklıkla örtüşme olmasından ya da öyle olması beklendiğinden kaynaklanmaktadır. Açık ki hekim olmak sağlık alanındaki her işten anlamak gibi bir özellik sağlamaz. Hekimlerin yönetici olması kurumun önce sağlık odaklı olmasına bir katkı sunabilir. Kuşkusuz amaç ve hedeflerin piyasa merkezli tanımlandığı durumlarda “görüntüyü kurtarmak”la sınırlı bir katkıdan bahsedilebilir. İdeal bir yapılanmada ve ülke ölçeğinde sağlık hizmetlerinde verimliliği hedefleyen bir yaklaşımda tıbbi süreçlerde/satın almalarda hekimlere danışma benzeri bir soru yerine sağlığın korunması, geliştirilmesi ve tedavi süreçlerinde toplum yararı gözetilerek davranmak öncelenir. Bugün kamu-özel hastanelerde (tek tek farklı örnekler göstermek mümkün olmakla birlikte) toplamda tüketici, verimsiz ve dolayısıyla toplum sağlığını göz ardı eden satın alma süreçlerinin ve karar mekanizmalarının hakim olduğunu söyleyebiliriz. Çalışma Bakanı Faruk Çelik’in geçtiğimiz günlerde basına yansıyan demeci tabloyu özetlemektedir: “tedavi ve ilaçta 4.1 milyon savurganlık” Konuyu hekimlerin istekleri biçiminde gündem yapmak yerine tedavi süreçlerinde herkesin gereksinimi olan eşit ve nitelikli sağlık hizmetlerine ulaşma hakkı temelinde ele almak yerinde olur. Dolayısıyla “hekimlerin istekleri hangi ölçüde dikkate alınmalı” sorusunu insanımızın tıbben ve bilimsel olarak gereksinimi olan sağlık hizmetlerine eşit ve nitelikli ulaşmasını sağladığı ölçüde dikkate alınmalı diye yanıtlamak isterim. Ayrıca eklemekte yarar var, sağlıklı bir işleyişte taşeron hizmetten bahsetmek uygun değildir. Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanması konusunu artık“ihtimal” olarak konuşma aşamasını geçtik, artık somut örnekleri var. Bir politika olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın başında zaten söylendiğini de hatırlatmak isterim. Türkiye’de sağlık hizmet sunumunun uluslararası ölçekte rekabete açılması ve bu ölçekte sermaye açısından cazip hale gelmesi için yeterli büyüklüklerin oluşturulması ile öğretim üyesi gibi özellik atfedilen emek gücünün pazarlık kuvvetinin kırılarak olabildiğince ucuz olarak “kullanılabilmesi” açısından gerekli bir “operasyon”dur söz konusu olan. Kuşkusuz bu süreç tek bir çizgide, bir anda, tek bir formda olacak değildir. Öğretim üyesi hekimler söz ve karar hakları açısından Marmara Üniversitesi örneğinde olduğu gibi “yaşamaya” başlamış durumdalar. Zamanla kuruma kar getirecek önerilerin dışında bir konuyu konuş(a)mayan (uzun süredir fakültelerdeki toplantılar -eğitimin gündem bile olamadığı- sadece gelirlerin konuşulduğu içerikte yapılmaktadır), tabiyet ilişkisinin hakim olduğu bir “görevli” konumu geçerli olacaktır. Zaten son KHK’de SB Eğitim Araştırma Hastanelerinde öğretim üyeleri “görevli” konumunda tanımlanmışlardır. Yürürlükteki performans uygulamalarında sağlık hizmeti sunumunda hastalar ve hekimler açısından yaşanan farklılıklarla ilgili olarak hekim görüşlerine başvurularak yapılmış birden fazla çalışma/anket ve gözlem bulunuyor. Bunlardan çıkan ortak sonuç tıbbi karar alma süreçlerinde hasta zararına (muayene süresi, işlem tercihi, etik vb. parametreler açısından) bir sürecin yaşandığıdır. İlki “doğru olduğu kabul edilen uygulamalar”. Örneğin bu ifadenin herkesin tıbben/bilimsel olarak gereksinimi olan sağlık hizmetlerine eşit ve nitelikli olarak ulaşması ön kabulünü de içerip içermediği önemlidir. Bizce içermelidir ve bu mümkündür. Bu durumda tek tek “sağlık işletmelerinin” verimliliğini ve birbiriyle rekabetini değil Türkiye ölçeğinde dayanışma içerisinde ve birbiriyle uyum içerisinde çalışacak sağlık kurumları organizasyonunu konuşuruz. O zaman somut çözüm olarak her bir düzeyde öneri getirmek mümkün olabilir.
Örnek vermek gerekirse 2 Kasım 2011 tarihinde çıkan KHK’yi,
1) Kanun Hükmünde Kararname olarak getirmek ve meclisin tartışmasından kaçırmak yerine tüm toplumun tartışmasına vesile olmak üzere önce ilgili çalışanların örgüt (sendika, meslek birliği vb.) görüşlerine açarsınız,
2) Bu süreçte olgunlaşan metni meclise yasa olarak getirisiniz,
3) Sadece KHB ile sınırlayarak ve somutlayarak konuşursak yönetimde ceo benzeri genel sekreter yerine hastaneler düzeyinde demokratik ve katılımcı yapıları öngören mekanizmalar tarif edersiniz. Bunu eşit, ücretsiz, nitelikli, ulaşılabilir sağlık hizmeti sunma politikası çerçevesinde birinci, ikinci, üçüncü basamak düzeyinde bütün sağlık kurumlarının temsil edilerek yer alacakları genel kurullarla (yerelden merkeze, merkezden yerele) planlama boyutuna taşır ve dönemsel değerlendirmelerle süreci çekip çevirirsiniz,
4) Çalışanlar açısından güvenceli, bugün ve emeklilikte insanca yaşayacakları bir ücret ve özlük hakları rejimi sağlar, grevli-toplu sözleşmeli bir çalışma yaşamı ile güçlendiririsiniz. Bu düzenlemeyi kabul ya da itiraz ve farklı bir öneri getirmekte aynı düzeyde yani politika bağlamında yapılabilir, yapılmalıdır. Eğer Kamu Hastane Birlikleri bir piyasacı sağlık hizmet sunumu düzenlemesi ise (ki bunda hiçbir kuşku yoktur) alternatif modeli de kamucu yani piyasayı değil sağlık hakkını önceleyen bir yaklaşımda aramak gerekir.
