1.GSS’nin Amacı GSS’nin amacı, her vatandaşın istediği hekime ve istediği sağlık kuruluşuna başvurabilmesinin sağlanmasıydı. Ancak şu anda gelinen noktada, tekrardan 3-5 yıl öncesine dönülecekmiş gibi bir durumdayız. Getirilmesi düşünülen düzenlemelerle, vatandaşlar yine devlet hastanelerine mahkum ediliyor. Buna yalnızca özel hastaneler (belirli koşullarda) eklenmiş olabilecek...
2.Ülkemizde Sağlık Sektörünün Yapılanması Çarpık Durumda
Yanlış Olan : Ülkemizde sağlık hizmet sunumunun %90’a yakını, devlet hastaneleri ve diğer kamu kuruluşları tarafından veriliyor. Bu durum, birçok yolsuzluk, verimsizlik ve kalitesizliğin de nedeni.
Doğru Olan : Avrupa’da birçok ülkede, sağlık hizmeti sunumunun %20 civarı kamu, %80 civarı da özel sektör kuruluşları tarafından yapılıyor. Bizde de bu orana doğru dönüşüm yapmak akılcı olacaktır.
3.Desteklenen Kuruluş Biçimi de Yanlış Durumda
Yanlış Olan : Son dönemde, özellikle hastane türü işletmeler destekleniyor. Hastanelere alabildiğine destek sağlanırken, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşları olan muayenehaneler, poliklinikler, tıp merkezleri ve laboratuvarların önü kesilmeye, sistemden kaldırılmaya çalışılıyor.
Doğru Olan : Bu politika son derece yanlış. Avrupa’da özel hastanelerin sistemdeki yeri çok sınırlı. Çünkü hastaneler, oldukça pahalı işletmelerdir. Bu nedenle birçok batı ülkesinde, hastaneler değil, poliklinik ve laboratuvar tarzındaki ayaktan tanı ve tedavi kuruluşları destekleniyor. Hastaların, gideri daha düşük, erişimi daha kolay, organizasyonu da daha düşük maliyetli ve kolay olan ayaktan sağlık kuruluşları yerine, maliyeti daha yüksek ve işletmesi de daha zor olan hastanelerden geçirilmesi, akılcı bir uygulama değildir. Türkiye’de böyle bir yol izleniyor. Bunun nedenini açıklamak oldukça zor görünüyor. Gözlemciler, alınan bu kararların, zincir oluşturmaya başlayan hastane lobisinin baskısıyla alındığını belirtiyorlar.
Türkiye, pahalı olan hastane işletmeciliğini değil, daha ekonomik olan, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarını desteklemedikçe, sağlık giderleri azalmayacak, artmaya devam edecektir.
Burada bir çelişkiyi de vurgulamak gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı ve SGK, kamu kuruluşlarında sevk zincirini uygulamanın doğru olduğunu söylemekte ve hastaların öncelikle 1. ve 2. basamak sağlık kuruluşları tarafından bakılmasını, gerekmedikçe hastanelere sevk yapılmamasını istemektedirler. Doğru olan da budur. Ancak özel sektöre gelince, bu politika tersine işliyor. Özel hastanelerle sözleşme yapılıyor, 1. ve 2. basamak kuruluşları olan muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlarla sözleşme yapılmıyor. Bu basamaklar devre dışı tutularak, hastaların özel hastanelere doğrudan başvurması teşvik ediliyor.
Bu durum tutarsızlık değil de nedir ?
Bu çelişki ve tutarsızlığın nedeninin, muhtemelen, zincir haline gelmeye çalışan bazı özel hastanelerin baskısının olduğu açıkça anlaşılmaktadır. Ancak, ülke kaynaklarının doğru
kullanılmasını ve ülke insanının doğru temsilini sağlamakla görevli olan devlet kurumları, bu derecede aciz duruma düşebilirler mi? Böyle bir şeye hakları var mıdır?
4.Asıl Savurganlık Kamuda
Yanlış Olan : Kamu işletmelerinin en büyük sorunu, hantallık, kalitesizlik ve verimsizliktir. Kamu sağlık işletmelerinde, büyük savurganlık söz konusudur. Özellikle son yıllarda, daha fazla performans ücreti alabilmek için, abartılı işlemler çığ gibi büyümüştür.
Doğru Olan : Özel işletmelerin, verimli çalışmaktan başka yolları yoktur. Yoksa batarlar. Bu nedenle, iyi denetlenmek kaydıyla, sistemin özel işletmeler yapısına dönüştürülmesi verimliliği artıracak, kaliteyi yükseltecek ve giderleri azaltacaktır.
5.Populizm İle Ekonomik Gerçekler Çatışıyor
Yanlış Olan : İktidarın, birçok alandaki gerçekçi ve doğru uygulamalarının tersine, sağlık alanında anormal bir populizm politikası izleniyor. Bunlardan bazıları :
•Sağlıkta kamu hastanelerinin daha da egemen hale getirilmeye çalışılması
•Doktorların tam güne zorlanması
•Muayenehanelerin kapatılmaya zorlanması
•Fark ücretinin iyice kısıtlanması ve kaldırılması
•Doktorların döner sermaye ödemelerinin artırılması
Buna benzer daha birçok uygulamalar.
Doğru Olan : Bunlar söylemi güzel ve hoş şeyler. Ancak ekonomik temeli bulunmuyor. Türkiye bu giderleri karşılayamaz. Ekonomik temeli ve desteği olmayan bir plan da yürümeyecektir.
Maalesef, sağlığı yönetenlerin işletmecilik ufukları son derecede dar ve yetersiz görünüyor. İyi niyetleri var, ancak işletmecilik özellikleri yok. Bu nedenle de birçok uygulama, zorlamaya dönüşüyor ve kaçınılmaz olarak da, duvara çarparak başarısızlığa dönüşmekten kurtulamayacak.
6.Giderlere Vatandaşın Katılımı Şart
Yanlış Olan : Yine populizm etkisiyle, sağlığı yönetenler, tüm giderleri SGK’nın ve maliyenin üstlenmesini istiyorlar. Bu mümkün değil. Türkiye bütçesi bu yükü kaldıramaz.
Doğru Olan : Avrupa ülkelerinin çoğunda da, hastalar giderek daha fazla katılım payı ödüyorlar. Birçok işlem de kapsam dışında tutuluyor. Ayrıca, çoğu ülkede, toplumun büyük çoğunluğu, aynı zamanda bir özel sağlık sigortasına da sahip. Örneğin Fransa’da vatandaşların %70’ten fazlasının, yılda 500 Euro civarında ödeyerek, ayrıca bir de özel sigorta yaptırdıkları belirtiliyor. Herhangi bir sağlık harcamasında, giderlerin %70’ini zorunlu sigorta (bizde SGK), %30’unu özel sigorta, %1-10 arasında da ayrıca kişi tekrardan katılarak ödeme yapıyor. Bizdeki gibi SGK’nın her şeyi üstlendiği bir sistem yok.
7.Özel-Kamu Maliyet Farkı %20 Olamaz
Yanlış Olan : Özel sağlık kuruşları ile, kamu sağlık kuruluşları arasında, %20 maliyet farkı olduğu bildirildi. Bu tamamiyle yanlış. Bizim yaptığımız çalışmada, bu fark laboratuvarlar için %110 olarak çıktı. Diğer kuruluşlarda da en az bu kadardır. Çünkü sadece personel giderleri, %30-60 arasında değişiyor. Personel, kira ve vergi giderleri %50’yi geçiyor. Kamu kuruluşları, bu giderlerden muaf durumdalar.
Doğru Olan : Kamu ve özel arasında, daha gerçekçi bir maliyet hesaplaması yapılmalı. Bu oran 2.1 kat (%110) altında olamaz gibi görünüyor. Ya da kamu kuruluşlarına sağlanan subvansiyonlar da kaldırılarak, iki sektör arasında eşitlik sağlanmalı.
8.Birim Fiyatlar Çok Adaletsiz ve Yetersiz Durumda
Yanlış Olan : Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) listesindeki hizmet bedelleri birim fiyatları son derecede adaletsiz ve yetersiz durumda. Bu fiyatları belirleyen yetkililere yakın olan ve etkili lobi faaliyeti yürüten bazı bölümler, hizmetlerine iyi fiyatlar almış durumdalar. Örneğin, göz, üroloji, kalp cerrahisi gibi bazı bölümlerin işlemlerine iyi fiyat verildiği söyleniyor. Laboratuvar test birim fiyatları ise yerlerde sürünüyor. Bölümler arasında büyük adaletsizlikler var.
Doğru Olan : Bölümler arasıdaki adaletsizlik giderilmeli. Bir bölümün emeği diğer bölüme aktarılmamalı. Gerçekçi bir fiyat listesi düzenlenmeli.
SONUÇ : NE YAPILMALI ?
1.GSS’nin amacına tekrar dönülmeli. Her vatandaşın, istediği hekime ve istediği sağlık kuruluşuna başvurusuna olanak sağlayacak şekilde, standarda uyan tüm muayenehane, poliklinik, tıp merkezi, laboratuvar ve hastanelerle sözleşme yapılmalı.
2.Taslağın ilk şeklinde yer alan, “eğer vatandaş sözleşmesiz sağlık kuruluşuna başvurursa, ödemenin %70’i karşılanır” ibaresi korunmalı. Kurumlar arasında bu derecede ayrımcılık yapılmamalı.
3.GSS, yalnızca hastaneleri destekleyen bir sistem olmamalı. Aksine, gideri daha düşük olan ve hasta başı maliyetleri düşük olan, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarını desteklemeli. Bu nedenle SGK, muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlarla sözleşme yapmalı. SGK, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, belirli zincir hastanelerin ya da devlet hastanelerinin sözcüsü imajını veren görüntüden uzaklaşmalı. Ülkemizdeki tüm vatandaşların ve diğer sağlık kuruluşlarının da temsilcisi olduklarını ve adaletli şekilde onları da korumak ve savunmak zorunda olduklarını unutmamalılar.
4.Sağlık yöneticileri, populist söylemlerden uzak durmalı. Getirilen uygulamaların maliyet ve işletmecilik boyutları iyi irdelenmeli. Bu nedenle, getirilen eleştiri ve önerilere kulak verilmeli. Ekonomik temeli olmayan uygulamaların, ülkeye daha büyük zararlar vereceği unutulmamalı.
5.Özel kuruluşların fark almaları kaçınılmazdır. Yoksa maliyetlerini karşılayamazlar. Farklara sınır getirilmemeli. Vatandaş istediği yere başvurabilmeli, isterse bu farkı ödemeli. Araya zorlayıcı olarak devlet girmemeli.
6.SUT (ve BUT) listesindeki birim fiyatlar yeniden düzenlenmeli. Bölümler arasındaki dengesizlik giderilmeli. Özellikle, maliyetleri karşılamaktan uzak olan laboratuvar test birim fiyatları düzeltilmeli.
7.Tamamlayıcı sigorta mutlaka kabul edilmeli ve özel sağlık sigortacılığı teşvik edilmelidir. Böylelikle, sağlık alanında yükün bir kısmı gönüllü olarak vatandaş tarafından üstlenilecektir.
Özellikle son söz : Sağlık Bakanlığı, SGK ve hükümetin tüm kurumları, ülkemizde sağlık sisteminin şu andaki toz-duman halindeki geçiş döneminde sorumlu davranmalı. Petrol paralarıyla desteklenen ve hızla zincir haline gelmeye çalışan bazı hastanelerin, ülkede yayılmacı ve doyumsuz bir izlenim uyandırması, gözlerden kaçmamakta ve diğer sağlık çalışanlarını tedirgin etmektedir. Devlet kuruluşları, bu tür kuruluşların memuru gibi davranmamalı, kuruluşlar arasında adaletli ve dengeli durmalıdırlar.
NEREYE GİDİYORUZ ?
Soru : Bu kadar hızla açılan özel hastanelerin hastalarının finansmanını kim sağlayacaktır ?
Gerçekten bu sorunun yanıtı ortada görünüyor. SGK, bir taraftan, %20’den fazla fark ödemeyeceğini söylüyor ve cepten ödemeleri kısıtlamak istiyor. SGK fiyatlarıyla ise, açılan
bu özel hastaneler hizmet sunamazlar. Kendi cebinden fark ödeyebilecek hasta oranı da zaten belirli bir orandadır.
Bu durumda, peşpeşe dikilen özel hastaneler, paralı hastayı nereden bulacaktır ?
Muhtemelen, yeterli hasta bulamayacaklardır.
Bu durumda, ya maliyetlerini düşürerek, daha alt kategoride hizmete devam edecekler, ya hükümet birim fiyatları artıracak, ya da hastadan alınan fark oranları tekrardan yükseltilecektir. Ya da bir kısmı kapanmak zorunda kalacaktır.
Olayın ekonomi yönünden başka çözüm yolu görünmemektedir.
Maalesef şu anda yıkıcı bir geçiş dönemi yaşamaktayız. Sürecin doğru işlediğini söylemek oldukça zor görünüyor. Doğal bir süreç değil, zorlamalarla giden, oldukça vahşi bir tasfiye süreci yaşamaktayız. Hastane tarzı kuruluşlar, yapay olarak ve yanlış bir politikayla abartılı şekilde desteklenmektedirler. Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlar ise, sistem dışına itilerek, tasfiye edilmeye çalışılmaktadırlar.
Ancak, bu süreç işlemeyecektir. Çünkü doğru değildir ve Türkiye’nin yararına da değildir.
Doğru politikalar er-geç üstün gelecektir. SGK, tıbbi standartlara uyan tüm sağlık kuruluşlarıyla (muayenehaneler, poliklinikler, laboratuvarlar dahil) sözleşme yapmak zorunda kalacaktır. Çünkü halkın yararına olan, doğru olan, sağlık giderlerini azaltacak olan yöntem budur. Sonunda bu noktaya gelinecektir.
O halde, bu kuruluşları neden bu derecede tahrip ediyor, boğmaya çalışıyoruz?
Bu sorumuz, sağlığı yönetenleredir.
30/11/2007
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
