TTB'den sorularla aile hekimliği acil nöbet rehberi

SORULARLA AİLE HEKİMLİĞİ ACİL NÖBET REHBERİ

1.Nöbetlerin hukuksal dayanağı var mı?

Aile hekimleri yönünden acil nöbetine ilişkin düzenlemeler ilk olarak 12 Temmuz 2012 tarihinde 6354 sayılı Torba Yasa ile getirilmiştir[1]. Türk Tabipleri Birliği bu düzenlemenin Anayasaya aykırı olduğunu belirterek yaptığı hazırlığı Ana Muhalefet Partisi’ne iletmiş, Anayasa’ya aykırılık itirazıyla Anayasa Mahkemesi’nde iptal davası açılmış, henüz bir karar verilmemiştir.

Sağlık Torbası olarak bilenen ve 2 Ocak 2014 günü kabul edilen 6514 sayılı Yasa ile nöbet düzenlemesi değiştirilmiş “haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında ayda asgari sekiz saat; ihtiyaç hâlinde ise bu sürenin üzerinde nöbet görevi verilir.” hükmü getirilmiştir[2]. Bu düzenleme ile ilgili olarak da Türk Tabipleri Birliği tarafından Anayasaya aykırılık çalışması yapılarak Ana Muhalefet Partisi ile paylaşılmıştır. Bu konuda açılan davada Anayasa Mahkemesi esas hakkında bir karar vermemiştir.

Aile hekimlerine, ikinci basamak sağlık kuruluşlarında acil sağlık hizmetlerinde nöbet tutturulmasına ilişkin düzenlemeler “Yasa” hükmü haline getirilmiştir. Ancak “yasallık” her zaman “hukukiliği” ifade etmemektedir. Söz konusu yasa hükümleri hem Anayasa hem de ülkemizin tarafı olduğu uluslar arası sözleşme hükümleri ile çelişmektedir. Üst normlarda bulunan sağlık hakkına, dinlenme hakkına ve çalışma hakkına aykırıdır. 

Anayasa’nın 90. Maddesinin son fıkrası uyarınca usulüne göre yürürlüğe konulmuş temel hak ve özgürlüklere ilişkin milletlerarası andlaşmalarla kanunların aynı konuda farklı hükümler içermesi nedeniyle çıkabilecek uyuşmazlıklarda milletlerarası andlaşma hükümleri esas alınması gerekir. Dolayısıyla bir anda ortaya çıkmış acil sağlık gereksiniminden farklı olarak sağlık hizmet organizasyonu içindeki genel ve sürekli acil sağlık hizmetlerinin, bu konudaki mesleki standartlara uygun olarak sağlık hakkı ve çalışma hakkını ihlal etmeyecek bir biçimde organize edilmesi gerekir. Buna aykırı düzenlemeler “yasal” olsa bile hukuki değildir. Acil nöbeti düzenlemelerinin üst normlarla çelişen yanları Anayasa’ya aykırılık çalışmamızda ortaya konmuştur. (Gerekçeler için tıklayınız)

2. Aile Hekimliği görevine ilave olarak acilde nöbet tutturulması ulusal ve evrensel çalışma ilkelerine uygun mu?

5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununda aile hekimleri ile aile sağlığı elemanlarının görev ve yetkileri ile çalışma şekilleri düzenlenmiştir. Buna göre aile hekimi, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini devamlı olarak belli bir mekanda sunmak, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti vermek ve tam gün esasına göre çalışmakla yükümlü tutulmuştur.

Nöbet tutturulması öngörülen hastanelerde ise birinci basamak değil ikinci basamak sağlık hizmetleri verilmektedir. 112 acil sağlık hizmetleri de bütünüyle ayrı bir uzmanlık eğitimini gerektiren,  uzmanla birlikte çalışılacak ise acil sağlık hizmetleri alanında eğitim alınmasını gerektiren özelleşmiş hizmetlerdir. 

Aile hekimlerinin Aile Hekimliği Kanununda tanımlanan görev yerleri, mesleki yetkinlikleri ve görev alanları dışında görevlendirilmeleri, çalışma haklarının etkin bir biçimde kullanılmasını engelleyecektir. Öte yandan aile hekimlerine nöbet görev verilmesi, nöbet tutacakları yataklı tedavi kurumlarına acil sağlık hizmeti almak üzere başvuracak hastaların gereksinim duydukları sağlık hizmetini, o alandaki mesleki standartlara uygun olarak alma haklarını da ihlal edecektir.

Bu düzenleme aynı zamanda, nöbet için bir üst sınır öngörülmemesi ve ertesi gün mesailerine devam etmeleri gerekliliği karşısında çalışanların dinlenme hakkının da ihlali niteliğindedir.

Türkiye’nin onayladığı Avrupa Sosyal Şartı’nda taraf devletlerin haftalık çalışma sürelerini aşamalı olarak azaltması öngörülmüş, dinlenmeleri için gerekli düzenlemeleri yapmaları gerektiğinin altı çizilmiştir. Yine İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi ve Birleşmiş Milletler Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme de çalışma sürelerinin makul ölçülerde sınırlanmasını ve dinlenme hakkının güvence altına alınması devletlere bir ödev olarak yüklemektedir. BİYOTIP Sözleşmesinde de sağlık hizmetlerinin bir insan hakkı olarak mesleki standartlara uygun olarak verilmesi gerekliliği düzenlenmiştir. Sağlık hakkı, yaşam hakkı, çalışma ve dinlenme hakkı Ülkemiz Anayasası ile de güvence altına alınmıştır. Söz konusu nöbet düzenlemesi, çeşitli yönleriyle Anayasa ve ayrıca uluslararası düzenlemelere aykırıdır.

3.Hastane Acillerinde ve 112 İstasyonlarında nöbete gitmek zorunda mıyım?

Bilindiği gibi aile hekimleri, 5258 sayılı Yasa uyarınca kendilerinin talebi ve kurumlarının veya Bakanlığın muvafakati üzerine, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ile diğer kanunların sözleşmeli personel çalıştırılması hakkındaki hükümlerine bağlı olmaksızın, sözleşmeli olarak çalıştırılmaktadır.

Aile hekimleri, Sağlık Bakanlığı ile yapmış oldukları sözleşmelerde Kanun, Yönetmelik, Genelge ve kendilerine verilecek talimatlara uygun olarak aile hekimliği görevini ifa etmeyi kabul etmektedirler. 657 sayılı Devlet Memurları Kanunun 10. maddesinde amir durumdaki kamu görevlilerinin emri altındaki memurlara verecekleri görevlerin hukuka uygun olması gerekliği, 11.maddesi de devlet memurlarının amirler tarafından verilen görevleri yerine getirmekle yükümlü oldukları düzenlenmiştir.

Aile hekimleri, ikinci basamak sağlık kuruluşlarında acil sağlık hizmetlerini yürütmek üzere nöbete tabi kılınmalarına ilişkin görevlendirilmelerinin öncelikle geri alınmasını, iptal edilmesini istemelerinde yarar bulunmaktadır (Dilekçe örneği için tıklayınız). Bununla birlikte, görevlendirmenin yapılması üzerine aile hekiminin bu nöbete gitmeyeceğini bildirmesi durumunda, hastane yöneticisinin, hizmeti yürütecek organizasyonu yapması ve acil servis hizmet sürekliliğini sağlaması gerekmektedir. Anayasanın 90. maddesinin son fıkrasının son cümlesi uyarınca iç hukukumuzda doğrudan uygulanacak olan uluslararası sözleşmeler de, bir insan hakkı olarak acil sağlık hizmetlerinin mesleki standartlara uygun olarak düzlenmesini Sağlık Bakanlığına ödev olarak vermektedir.

4.Nöbetlere gitmezsem hangi sorunlarla karşılaşabilirim?

Aile hekimliğinin asli görevi olmayan ve acil sağlık hizmetlerinin sağlık hakkına uygun olarak yürütülmesinin önüne geçecek nöbet görevine itiraz edilerek gidilmemesi halinde, Sağlık Bakanlığı tarafından disiplin ve ceza soruşturması gibi değişik yaptırımların uygulanması söz konusu olabilecektir.

Hekimlerin, sağlık personelinin, kamu görevlilerinin geçmişte mesleki ve sosyal hak arama mücadelelerinde de değişik yıldırma girişimleri uygulanmış halen daha uygulanmaktadır. Ancak bu hak arayışları süreçte hukuk kurallarının içeriklerinin geliştirilmesini de sağlamaktadır. Bu kapsamda;

• İş bırakma suçunu düzenleyen Türk Ceza Kanununun 260. maddesinde kamu görevlilerinin mesleki ve sosyal hakları ile ilgili olarak hizmeti aksatmayan geçici iş bırakmaları halinde ceza verilmeyebileceği belirtilmiştir. Bugüne kadar çeşitli defalar yapılan iş bırakma eylemlerinde hekimler ve sağlık personeli hakkında kimi yerlerde dava açılmışsa da tamamı, hak arama özgürlüğü gözetilerek, beraatle sonuçlanmıştır.
• Diğer yandan nöbete gitmeme eylemi Türk Ceza Kanunu’nun 257.maddesinde yer alan görevi kötüye kullanma ve görevi ihmal suçları içinde soruşturulabilecektir. Ancak aile hekiminin nöbete gitmeyeceğinin makul süre öncesinde bildirilmesiyle gerekli organizasyon yapılması bir zorunluluk olup bu durumda herhangi bir zarar ortaya çıkmayacağından görevi kötüye kullanma suçunun unsurları da oluşmayacaktır.
• Diğer yandan, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği ve Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler İle Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri uyarınca aile hekimi hakkında soruşturma benzeri idari işlem başlatılabilir. Bu kapsamda göreve gelmeme ve verilen görevi yapmama gibi nedenlerle ihtar puanları verilebilecektir. Ancak, bu işlemlerin de  yukarıda belirtilen ilkeler uyarınca yaptırımla sonuçlanmaması, ceza verilmesi halinde yapılacak yargısal denetimde iptal edilmesi olasıdır.

Yukarıda açıklandığı üzere, acil sağlık hizmetlerinin bu alandaki yetiştirilmiş, eğitilmiş ve ekip halinde çalışma düzenini oluşturabilecek personel eliyle verilmesi sağlık hakkının bir gereğidir. Bu gereklilik devlet bakımından da bir yükümlülüktür. Bunun yerine acil sağlık hizmetinin gereklerine aykırı, aile hekimlerinin çalışma ve dinlenme haklarını ihlal eden düzenlemeler  bir yasa hükmü de olsa evrensel insan hakları ilkeleri, üst hukuk normları ile çelişmektedir. Sağlık Bakanlığının sağlık hizmetlerinin organizasyonunu yaparken bu temel haklara aykırı olmayacak biçimde işlem tesisi bir yükümlülüktür. Olası disiplin ve yaptırım işlemlerine karşı evrensel ilkeler ve üst hukuk normlarına dayanılarak hak aramak, hukuki yolları kullanmak olanaklıdır.

5. Nöbet görevim esnasında ne kadar ücret alacağım?

6514 sayılı Yasa ile 5258 sayılı Yasada yapılan düzenlemede; aile hekimlerine, entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesi çerçevesinde nöbet ücreti ödeneceği belirtilmektedir.

Atıf yapılan 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde; haftalık çalışma süresi dışında normal, acil veya branş nöbeti tutup da izin verilmeyen personele izin suretiyle karşılanamayan her bir nöbet saati için (nöbet süresi kesintisiz 6 saatten az olmamak üzere), pratisyen hekim için 90 gösterge rakamının aylık katsayısı ile çarpılması sonucu hesaplanacak tutarda nöbet ücreti ödeneceği, bu ücretin yoğun bakım, acil servis ve 112 acil sağlık hizmetlerinde tutulan söz konusu nöbetler için yüzde elli oranında artırımlı ödeneceği düzenlenmiştir.

6. Nöbetleri tutarsam hangi olumsuz durumlarla karşılaşabilirim?

Hekimler sağlık hizmetinin  bir ekip işi olduğunu yakından bilmektedir. Birlikte çalışma ve iş bölümü temelinde görev yapan hekimin, sürekli çalışma ortamı olmayan bir sağlık kurumunda ve başka bir çalışma düzeni içinde hizmet sunması, üstelik de bu hizmetin acil sağlık hizmeti olması tek başına hizmetin niteliğini düşürecek bir unsurdur.

Özel bir bilgi birikimi ve deneyim gerektiren acil hizmetlerinin özelliği dikkate alındığında; bu alanda deneyimsiz olunması, acil servise başvuran ve pek çoğu yaşamsal ve süratli müdahale gerektiren hastaların ihtiyaç duydukları hizmeti alamamalarına yol açabilecektir. Öte yandan hekimin dinlenme sürelerinin kısa olması ve yeterli dinlenmenin sağlanamamasının beraberinde getireceği dikkat dağınıklığı, acil sağlık hizmetlerinin gerektirdiği eğitime sahip olmamaktan kaynaklanan bilgi beceri yoksunluğu nedeniyle de tıbbi kötü uygulamalar (malpraktis) ortaya çıkabilecektir.

Böylesi bir durumda hekime yönelik cezai, hukuki (tazminat) ve mesleki sorumluluk ile ilgili aile hekimi bir dizi yargılama faaliyeti ile karşı karşıya kalabilecektir. Kendisini aklama gayretinin yaratacağı yıpranma dışında, duygusal yıkımlara da uğrayabileceği tabiidir.

Bu tür olumsuz sonuçlarla karşılaşılmasa dahi hizmet kalitesinin düşmesi hekimin mesleki tatmin duygusunu zayıflatacağı, bu duyguların uzun süreli çalışmalarla birleşmesi ile de kişilerde tükenmişlik sendromu yaratacağı öngörülebilir.

Bütün bunların hem hekimin asli görevini yürüttüğü aile sağlı merkezlerinde ve hem de nöbet tuttuğu sağlık kurumlarında verdiği hizmetin niteliğini son derece olumsuz etkileyeceği açıktır.

7.Zorunlu Mesleki Sorumluluk Sigortam Hastane ve 112 İstasyonlarında beni koruyacak mı?

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları uyarınca yapılan sigorta sözleşmeleri, 1219 sayılı Kanunun Ek 12. maddesi çerçevesinde hekimlerin poliçede belirtilen mesleki faaliyeti nedeniyle verdiği zararlara bağlı olarak yapılan tazminat ve feri taleplerine teminat sağlamaktadır.

28.08.2012 tarih ve 28395 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Tebliğ ile  “Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları” değiştirilmiştir. Yapılan değişiklik ile “A.3 Teminat Dışında Kalan Haller” bölümünün (ç) bendi düzenlemesiyle “İnsani görevin yerine getirilmesi hariç, sigortalının, sigorta primine destek veren kuruluşların sorumluluk alanı dışındaki faaliyetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri” teminat kapsamı dışında bırakılmıştır.

Bu düzenlemeden sonra Türk Tabipleri Birliği Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı’na aile hekimliği görevlerinin yanı sıra örneğin ikinci basamak sağlık hizmeti sunumu niteliğindeki Devlet Hastanesi Acil Servisinde tuttukları nöbetler sırasında tıbbi kötü uygulamaya bağlı ortaya çıkabilecek zararlara da teminat sağlayıp sağlamadığını sormuştur.  Hazine Müsteşarlığı yazılı yanıtında; sigortaya esas mesleki faaliyet kapsamı Sağlık Bakanlığı tarafından belirlendiğinden, Bakanlıkça mesleki faaliyetin kapsamında yapılan değişiklikle hekime yeni görevler verilmesi halinin sigorta teminatı kapsamında olduğu bildirilmiştir. Ancak Türkiye Sigortalar Birliği tarafından geçtiğimiz günlerde yazılan bir yazıda Hazine Müsteşarlığının verdiği bilginin tam aksi yönde görüşlere yer verilmiştir.

Bütün bu yazışmalar ortaya koymaktadır ki, aile hekimlerinin Bakanlığın görevlendirmesi sebebiyle asıl görev yeri dışında yürütecekleri faaliyetlerin sigorta kapsamında olup olmadığına ilişkin kurumlar arasında görüş birliği bulunmamaktadır. Bu durum da aile hekimleri yönünden verilen görevin ortaya çıkardığı risklerden biridir.

Türk Tabipleri Birliği
Merkez Konseyi