Hazine, özel sağlık sigortalarına ilişkin hazırladığı yönetmelikle sağlık sigortacılığının kuralları netleştirdi. Buna göre şirketler artık ömür boyu yenileme garantisi alan vatandaşın aleyhinde değişiklik yapamayacak. Bir hastalık halinde ‘senin risk primini yükseltiyorum' veya ‘kapsamını daraltıyorum’ diyemeyecek. Örneğin 5 yıl önce her türlü kaza ve hastalığa karşı ömür boyu yenileme sigortası yaptırmış bir vatandaş kanser olsa veya diyalize ihtiyaç duysa dahi risk primi yükselmeyecek.
Hazine, özel sağlık sigortalarına ilişkin hazırladığı yönetmelikle, yedi yıl aradan sonra hem vatandaşların mağduriyetini hem de sigorta şirketlerinin tereddütlerini gidermek üzere önemli bir adım attı. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği bilgilendirme ve teklif, sözleşme türleri, ömür boyu yenileme garantisi, katılım sertifikası, plan değişikliği ve geçiş işlemleri, sözleşme iptali, sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedavilere ilişkin genel hükümler ile özel sağlık sigortası tarifesi, sağlık bilgileri ve bilgilerin gizliliği, tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünlerine ilişkin diğer hükümleri ve sağlık sigortacılığında çalışma esaslarını kapsıyor.
5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası ile 5684 Sayılı Sigortacılık Kanunu’nun verdiği yetkiyle hazırlanan yönetmelikte dikkat çeken başlıklar şöyle:
- Şirket, sigortalının sözleşme kararını etkileyebilecek hususlar hakkında bilgi vermekle yükümlü olacak.
SAĞLIK BİLGİLERİNİ İSTEYEN VERECEK!
- Şirket, sigortalının yazılı onayını alarak, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alma ve belge isteme hakkına sahip olacak. İhtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilecek. Ancak bunun masrafları şirket tarafından karşılanacak.
- Sigortalı, şirkete sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermeyebilecek. Ama bu durumda sözleşme sigorta ettirenin, sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılacak. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve şirketin sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlü olacak. Şirket, ihtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilecek. Bunun için yapılan masraflar, sigorta ettiren ve sigortalı tarafından karşılanacak.
- Şirket, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını talep ederse bilgilendirme formunda buna ilişkin masrafların kimin tarafından karşılanacağı hakkında bilgilendirme yapılacak.
“HASTA OLDUN, PRİMİN YÜKSELDİ”
Sigorta şirketleri ile vatandaşları en sık karşı karşıya getiren konuların başında ‘ömür boyu yenileme garantisi’ bulunuyor. Hazine, yeni yönetmelikle bu sorunları en aza indirmek için kuralları net şekilde ortaya koyuyor. Bu da ‘ömür boyu yenileme garantisinin’ ne olduğu tanımıyla başlıyor. Buna göre, ömür boyu yenileme garantisi; “Özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür” şeklinde tanımlanıyor. Şirketin ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli olan özel şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları belirleyebileceği ancak bu bilgilerin ve değerlendirme şartlarının sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyeceği hükme bağlanıyor:
7. madde, 3.fıkra: Şirket, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemde;
a) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını arttıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz.
b) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi uygulayamaz.
c) Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulayamaz.
(4) Ömür boyu yenileme garantisi kazanılmadan önceki sigortalılık döneminde değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır. Bilgilendirmenin yapılmaması durumunda sigortalının ömür boyu yenileme garantisi değerlendirme şartlarını karşıladığı kabul edilir.
Böylece sigorta şirketlerine, “Beş yıl önce sana her türlü kaza ve hastalığa karşı ömür boyu yenileme sigortası yaptırmış bir vatandaşa; ‘şimdi kanser oldun, diyalize muhtaç kaldın, organ nakli gerekiyor. Onun için risk primini yükseltiyorum, teminatını düşürüyorum, katılım payını artırıyorum’ diyemezsin” deniliyor.
- Ömür boyu yenileme garantisi alanlar, isterlerse sözleşmelerini yenilememe hakkına sahip olacaklar.
HASTALIĞI OLANLAR!
Sigorta şirketi, sözleşme sırasında sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde, hastalık ek primi, limit ve sigortalı katılım payı uygulayabilecek. Veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilecek.
BİTİŞLERDE BİLDİRİM ZORUNLU
- Sağlık sigortası sözleşmesinin sona ermesinden önce şirketler, sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene; ayrıca, sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya elektronik bilgilendirme yapacaklar.
- Sigortalı , kazandığı tüm hak ve yükümlülükleri hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyette bulunan başka bir şirkete geçirebilecek. Ancak bunun yeni şirket tarafından da kabul edilmesi gerekecek.
30 GÜN İÇİNDE İPTAL; 5 GÜNDE İADE
- Sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşmenin düzenlendiği tarihten itibaren ilk otuz gün içinde iptal talebinde bulunursa ve bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemişse, ödenen primler beş iş günü içerisinde kesintisiz olarak iade edilecek.
- 30 günden sonra yapılan iptal taleplerinde ise, şirket hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre yine 5 iş günü içinde parayı iade edecek.
- Sigorta ettiren vefat ederse, kanuni varislerin vereceği yetkiyle sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme devam ettirilebilecek.
- Sigortalının vefatı durumunda şirketin hak etmediği prim sigorta ettirene, vefat eden sigortalının aynı zamanda sigorta ettiren olması durumunda ise kanuni varislerine sözleşme özel şartlarına göre iade edilecek. Sigortalının tedavi görürken vefat etmesi durumunda, tedavi süresi içerisinde oluşan giderler sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde sağlık hizmeti sunucusuna veya kanuni varislerine ödenecek.
HASTANEDE OLAN AMA SÖZLEŞMESİ YENİLENMEYENLER
- Sigortanın sona erme tarihinden önce sigortacı tarafından kabul edilen yatarak tedavi teminatı, sözleşme süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda; asgari on gün olmak üzere özel şartlarda belirtilen süreyi ve teminat limitini aşmamak kaydıyla devam edecek.
Yeni yönetmelik hükümleri 6 ay sonra, yani 24 Nisan itibariyle yürürlüğe girecek.
EYVAH, ÖZEL HASTANE FİYATLARI YÜKSELDİ!
12 Ekim’de yapılan bir değişiklikle özel hastanelerin SGK kapsamındaki hastalardan alabilecekleri fark ücretini yüzde 200’e kadar çıkaran bir düzenleme yayınlandı. Böylece SGK’li hastaların özel hastaneye ulaşmaları biraz daha zorlaşırken, akıllara tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası geldi.
İşte Hazine’nin yeni yönetmeliğinde tamamlayıcı ve destekleyici sağlık ürünlerine ilişkin de kurallar net bir şekilde ortaya konuldu. Buna göre,
- “(2) Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları ile aşağıdaki giderler, sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde, şirketçe karşılanır:
a) Genel sağlık sigortalısının Kanun kapsamında SGK tarafından karşılanan Türkiye’deki giderlerine ilave masraflar,
b) Genel sağlık sigortalısının SGK tarafından karşılanmayan Türkiye’deki giderleri.
(3) Şirket; bakıma muhtaç kalma durumunun ortaya çıkmasına bağlı bakım hizmetlerine ilişkin giderler, yurt dışındaki sağlık hizmetleri ve buna bağlı diğer giderler, tercümanlık giderleri ve tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları ile ilintili diğer konular için ek teminat verebilir” hükmü geldi.
Özel hastanelere verilen fark ücretlerini yükseltme yetkisi, vatandaşın ‘tamamlayıcı sağlık sigortasına mı yöneltir’ sorusunun yanıtını Türkiye Sigorta ve Reasürans Birliği Genel Sekreter Yardımcısı Atilla Oksay’dan aldık:
“SGK’nin ödediği muayene ücreti ile hastanenin ücreti arasında uçurum varsa; tamamlayıcı sigorta almanızın bir anlamı olmaz. Bunun yerine sağlık sigortası paketi almak daha mantıklı olur. Tamamlayıcı sigorta daha çok özel hastanelerden ‘otelcilik’ hizmeti almak isteyen veya olası bir hastalıkta yurtdışında tedavi görmek isteyenlerin tercih edeceği bir üründür”
Aysel ALP / Hürriyet
