Sosyal güvenlik kuruluşlarının tek çatı altında toplanmasından sonra oluşturulan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tüm Türkiye'de ana sağlık hizmeti alıcısı konumuna geldi. Bu arada birleşmeden önce başlayan özel sağlık kuruluşlarından hizmet alımı uygulaması da yıllar içinde giderek yaygınlaştı. Bugün çok sayıda özel hastane ve tıp merkezi vb. kuruluşların SGK ile sözleşmesi bulunuyor. Yine SGK, Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinden de sağlık hizmeti satın alıyor. Ancak SGK'nın kamu sağlık kuruluşlarından hizmet alımı, özel kuruluşlar gibi bir müstakil sözleşmeye dayanmıyor. Bu asimetrik durum kimi idari ve hukuki güçlükleri de beraberinde getiriyor.
Sağlık hizmet alıcısı sıfatıyla, hizmet aldığı sağlık kuruşunda aradığı şartları ve hizmetin sunumuna ilişkin kuralları belirleme hakkı, şüphesiz, SGK'nındır. Bu yönüyle SGK hizmet aldığı kuruluşlar için çeşitli nitelikler arayabilir. Nitekim özel kuruluşlar da bunu bilerek SGK ile sözleşme yapar. Ancak bu sözleşme, tarafların karşılıklı olarak oturup içeriğini serbestçe belirledikleri standart bir akit değildir. Uygulamada sözleşme, hazır bir metne sağlık kuruluşunun taraf olmak üzere katılma beyanı ile kurulmaktadır.
Bu sözleşmelerde SGK mensuplarına sunulacak hizmetin yöntem ve kurallarına ilişkin hükümler bulunmaktadır. Bu hükümler oldukça geniş bir spektruma yayılabilmektedir. Sözleşmelere, sağlık hizmetinin tam zamanlı çalışan bir hekim tarafından sunulması zorunluluğundan ilave ücret alımına ilişkin kurallara kadar çok çeşitli hükümler konulmaktadır. Yine bu sözleşmeler mahiyeti itibari bir özel hukuk sözleşmesidir. Hukukumuzda özel hukuk sözleşmelerinin tarafları, karşılıklı hak ve yükümlülüklerle ilgili çeşitli cezai şartlar ihdas edebilmektedir.
Nitekim SGK ile özel sağlık kuruluşları arasında bağlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi'nde de çok sayıda cezai şart yer almaktadır. SGK, kurallara uyulmaması halinde cezai şart hükümlerini işletmektedir. Örneğin SGK tarafından sağlık yardımları karşılanmayan kişilere sundukları sağlık hizmetini, sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura eden sağlık kuruluşlarına onbin lira cezai şart uygulanmaktadır. Bunun gibi onlarca cezai şart kuralı daha bulunmaktadır ve SGK yaptığı denetimlerde tespit ettiği sözleşmeye aykırılık hallerinde bu kuralları uygulamaktadır. Şüphesiz bu kadar büyük bir hizmet alıcısının, bu tür cezai şartlar ihdas etmesi hukuka uygundur. Ceza şartların kimi durumlarda fahiş olması ayrı bir tartışma konusudur. Ancak ilkesel olarak uygulama, hem menfaatler dengesine hem de hukuka aykırı sayılamaz.
Ancak SGK'nın asıl hizmet sunucusu Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastaneleridir. Fakat yukarıda da izah edildiği üzere SGK'nın bu kurumlarla özel bir mukavelesi bulunmamaktadır. Bu kurumlar Sağlık Uygulama Tebliğinde öngörülen hükümlere göre hizmet sunmakla birlikte, müstakil bir sözleşmesi olmadığı için özellikle cezai şart uygulamasından muaftırlar. Bir diğer anlatımla aynı fiil özel hastanede işlendiğinde yaptırım uygulanmakta kamu hastanesinde işlendiğinde ise yaptırımsız kalmaktadır. Bu durumun olağan sayılması mümkün değildir. Zira özel hastaneler ve kamu hastaneleri aynı fiyat rejimine göre hizmet sunmaktadır.
SGK sağlık hizmeti alımına devasa boyutlarda mali kaynak ayırmaktadır. Bu mali kaynağın bir kısmı primlere, bir kısmı ise genel bütçeden yapılan transferlere dayanmaktadır. Kökeni ne olursa olsun nihai olarak kamusal nitelikteki bu kaynağın büyük bir kıskançlıkla idare edilmesi zorunludur. Bu sebeple SGK özel sektörden hizmet alımına ilişkin sözleşmelerde bu saikle çok sayıda cezai şart kuralı getirebilmektedir. Buna karşılık kamu hastaneleri için böyle bir uygulama söz konusu değildir.
Bu durumun sonucu SGK'nın kamu hastanelerindeki hizmet alımı sürecini denetleyememesidir. Kurum, özel hastanelere düzenli olarak müfettiş ve diğer denetim elemanlarını gönderirken kamu hastaneleri için böyle bir uygulaması yoktur.
Bu sorun büyük ölçüde kamu hastanelerinin hukuki statüsünden kaynaklanmaktadır. Ülkemizde kamu hastaneleri arasında sadece Sağlık Bakanlığına bağlı Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesinin tüzel kişiliği bulunmaktadır. Bunun dışında hiçbir kamu hastanesinin tüzel kişiliği mevcut değildir. Bu sebeple bu hastanelerin özel sağlık kuruluşları gibi müstakil sözleşme yapma yetkileri bulunmamaktadır. Yine Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesinin de SGK ile böyle bir sözleşmesi bulunmamaktadır. Kamu hastanelerinin tüzel kişiliğe kavuşması halinde SGK, artık sözleşme yapmak suretiyle bu hastaneler üzerinde yaptırım uygulama hak ve yetkisine kavuşacaktır.
SGK'nın hiçbir yaptırım uygulama yetkisi olmaksızın, kamu hastanelerinden hizmet alımını sürdürmesi kabul edilemez. Yine iyi idare edilen kamu hastaneleri ile diğerleri arasında bir ayrım yapmak için de böyle bir uygulama zorunluluğu bulunmaktadır. Bunun için belki kanuni altyapıda bazı değişiklikler yapılması gerekebilir. Ancak mevcut hukuki durumda da bunun olanakları zorlanabilir.
Özetle, SGK, kamu hastaneleri için de tıpkı özel hastaneler gibi başhekimlikler bazında sözleşme yapmalı ve yine bu sözleşmenin uygulanması da sıkı bir biçimde denetlenmelidir.
Erkin GÖÇMEN / Tıp Doktoru-Hukukçu
