GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE
SAĞLIK AKTİVASYON VE PROVİZYONU HAKKINDA SORULAR
1-Kurum hangi hallerde hiçbir şart aramadan kişilere sağlık hizmeti vermektedir?
- Kişi 18 yaşını doldurmamış ise,
- Kişi tıbben başkasının bakımına muhtaç ise,
- Trafik kazası hallerinde,
- Acil hallerde,
- İş kazası ile meslek hastalığı hallerinde,
- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklarda,
- Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesinde,
- Analık hali nedeniyle sağlanan tetkik ve tedavilerde,
- Afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde
- hiçbir şart aranmadan kişiler sağlık hizmetleri ve diğer haklardan yararlandırılmaktadır.
2-Genel sağlık sigortasından yararlanma şartları nelerdir?
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
Bununla beraber; kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar yani Bağ-Kur’lular ile gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkıp genel sağlık sigortalısı olan kişiler ile bir kapsamdan diğer kapsama provizyonlu olarak geçiş yapanların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranmaz. Bu kişiler işe girdikleri andan itibaren sağlık hizmetinden faydalanabilirler.
3- Kimler genel sağlık sigortası kapsamı dışındadır?
- Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,
- Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan tutuklu ve hükümlüler,
- Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,
- Yurtdışı borçlanması yaparak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler,
- Banka sandıklarına tabi çalışanlar ve gelir-aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler,
- TBMM üyeleri, aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
- Anayasa Mahkemesi üyeleri, aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.
4- Sağlık hak sahipliği nedir, nasıl oluşturulur?
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na göre sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olan kimselere sağlık hak sahibi denir. Sağlık hak sahiplerinin sağlık hizmet sunucularında sağlık yardımlarına müstahak olduklarının tespit edilmesi işlemine de provizyon kontrol işlemi denir.
Daha önce farklı Kurumlar tarafından ve ayrı ayrı veri tabanlarında yapılan sağlık aktivasyon işlemleri, 25.01.2012 tarihinde tüm Türkiye’de işletime açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde (SPAS programında) birleştirilmiş olup;
Yeni doğan çocukların, yeni işe girenlerin, 5510 sayılı Kanun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık sigortalılığı başlayanların, yeni emekli olanların, yeni evlenenlerin, boşananların, işten çıkanların, ölenlerin bilgileri Kurumun tescil, hizmet, tahsis (emeklilik), borç, prim ödeme ve nüfus kayıtlarından elektronik ortamda tespit ve kontroller edilerek genel sağlık sigortalılarının Kurum ünitelerine gelmelerine gerek kalmaksızın hastanelerde ve eczanelerde sağlık hizmetlerinden yararlanması için gerekli sağlık hak sahipliği kayıtlarını (aktivasyon ve provizyon) elektronik tetikleme yöntemiyle otomatik olarak oluşturan, evlenme, boşanma, iş değişikliğine göre sağlık kapsamını değiştiren, işten çıkma, emekli aylığının durdurulması veya ölüm v.b. nedenlerle sağlık hak sahipliğinin otomatik olarak durdurulmasını sağlayan SPAS programı tarafından otomatik olarak yürütülmektedir.
5-Kimlerin bakmakla yükümlü olduğu kişi yoktur?
- Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görenlerin,
- Yeşil kartlıların,
- Vatansız ve sığınmacıların,
- Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamındakilerin,
- Yabancı uyruklu öğrencilerin,
- Stajyer avukatların,
- bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmamaktadır.
6- Kimler genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmaktadır?
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler 5510 sayılı Kanunda belirtilmiştir. Buna göre 5 inci soruda sayılanların dışında kalan, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
a) Eşi,
b)18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, Yüksek Öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları,
c) Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirler toplamı yürürlükte bulunan asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası,
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.
7-Bakmakla yükümlü kişilerin sağlık hak sahipliklerinin oluşturulması için ne gibi bir işlem yapılması gerekmektedir?
Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi uygulamasına geçilmesiyle birlikte eskiden yürütülen, sigortalı olanların işe başlama evraklarını Kurum ünitelerine getirerek sağlık aktivasyonu açtırması uygulaması sona ermiştir.
Sigortalıların işyerlerince yapılan işe giriş, tescil ve prim bilgileri otomatik olarak Kurumumuz kayıtlarına intikal etmekte ve 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı şartının tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi tarafından otomatik olarak başlatılmaktadır.
Sigortalıların 18 yaş altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri tabanından elektronik ortamda alındığından bunların aktivasyonu da otomatik olarak sağlanabilmektedir. Ancak, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü çocukları, sigortalıların okumayan kız çocukları ile anne ve babası için Kurum ünitelerimize yazılı olarak başvurulması gerekmektedir.
8- Ebeveynlerden ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması halinde çocuklar kimden faydalanacaktır?
Ebeveynlerden yalnız birisinin sigortalı olması halinde çocuklar sigortalı olan ebeveyn üzerinden herhangi bir işleme gerek kalmadan otomatik olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılır. Ancak ebeveynlerin ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması halinde çocuklar baba üzerinden faydalandırılır. Ancak; belirtmek gerekir ki, çocuğun ebeveynlerinden biri üzerinden bakmakla yükümlü olunan kapsamında sağlık aktivasyonu yapılmış ise, Kurum ünitelerimize müracaat ve yazılı talep halinde bu kayıt değiştirilerek diğer ebeveyni üzerinden çocuğun hak sahipliği oluşturulabilir.
9-Yeni doğan çocukların aktivasyon işlemini yaptırmak için ne yapmak gerekmektedir?
Yeni doğan çocukların aktivasyon işlemleri 25 Ocak 2012 tarihinde tüm Türkiye’de işletime açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi ile otomatik olarak yapılabilmektedir. Yeni doğan çocuğun Nüfus Müdürlüğüne kaydı yapıldığı anda sağlık hak sahipliği otomatik olarak açılmaktadır. Bu nedenle vatandaşlarımızın yeni doğan çocuklarına sağlık hak sahipliği oluşturmaları amacıyla Kurum ünitelerimize uğramalarına, herhangi bir işlem yaptırmalarına veya bir belge ibraz etmelerine gerek bulunmamaktadır.
10- Anne ve babası boşanmış çocukların sağlık hak sahipliği hangi ebeveyni üzerinden sağlanır?
Anne ve babası boşanmış çocukların, genel sağlık sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı ile velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık sigortalısı ana ya da baba üzerinden sağlanır. Ancak, velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık hizmeti sağlanabilir. Bu durum, çocuğun sağlık hizmeti haklarından yararlandırılacağı anne ya da baba tarafından Kuruma verilecek bir dilekçe ile belgelenir. Dolayısıyla anne ve babası boşanan çocukların genel sağlık sigortalılığı kesintiye uğramamaktadır.
