11- Tek hekim ve sağlık kurulu raporları nasıl düzenlenmekte ve bu raporlara ait ödenekler nasıl ödenmektedir?

Geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için sigortalının sağlık ve tedavi durumunu belirtir raporların Kurumumuzla anlaşmalı özel ve resmi sağlık tesislerince E-Ödenek Programı üzerinden elektronik ortamda düzenlenmesi gerekmektedir. Bu tür raporlara ait ödemelerin yapılabilmesi sosyal güvenlik mevzuat hükümleri çerçevesinde belirtilen şartlara tabidir.

Ayaktan tedavilerde hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat süresi on gün daha uzatılabilir. Eğer tek hekim sigortalının istirahatinin devam etmesi gerektiğine karar verirse, sigortalı için düzenlenecek olan yeni rapor, sağlık kurulu tarafından düzenlenmelidir. Bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk) günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Ancak, tek hekimin sigortalı için yatarak tedavi öngörmesi halinde bu süreler 40 günün hesabına dahil edilmez. Belirtilen bu şartlar, sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için mevzuat tarafından belirlenmiştir. Sigortalının almış olduğu tek hekim raporunun 10 günü ya da bir takvim yılı içerisinde 40 günü aşması halinde, aşan süreler için ödenek ödenmez.  Ancak; ödenek ödenmeyecek olsa dahi, kural olarak sigortalıya rapor düzenlenmesine bir engel bulunmamaktadır. Kurumla anlaşması olmayan sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenen raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi, Kurumla anlaşmalı resmi sağlık hizmet sunucularınca onaylanma şartına bağlıdır.

Rapor tek hekim tarafından hastalık vaka türünden verilmiş ise, ödeme raporun üçüncü gününden başlamak üzere her gün için yapılır. Ancak; iş kazası ve meslek hastalığı raporlarında ister tek hekim ister sağlık kurulu tarafından düzenlenmiş olsun, ödeme rapor başlangıç tarihinden itibaren yapılır.

12- Uzun süreli istirahatlerde geçici iş göremezlik ödenekleri nasıl ödenmektedir?

Uzun süreli istirahat, genel olarak sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık hali sebebiyle sağlık hizmet sunucuları tarafından 10 günden fazla sürede düzenlenen sağlık kurulu raporlarını ifade etmektedir.     

Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılmaktadır. Sigortalı ödeneğini alabilmek için, kendisi için uygun görülen istirahat süresinin bitimini beklemek zorunda değildir. Kaldı ki, uzun süreli istirahat süresinin bitimini beklemek sigortalının geçimini sağlayacak gelirinden uzun bir süre mahrum kalması ile sonuçlanabilir. Dolayısıyla sigortalının Kuruma başvurusu halinde, 10 (on) ya da daha uzun süreli dilimlere ait ödemesi, rapor bitim tarihine kadar gerçekleştirilmektedir.

13- İş kazası ve meslek hastalığı ne demektir?

İş kazası;

- Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada,

- İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle, sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle,

- Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle, asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,

- Bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki emziren kadın sigortalının, iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,

- Sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş, gelişi sırasında,

meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özre uğratan olaydır.

Meslek hastalığı ise, sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir.

14- Hangi haller SGK açısından iş kazası olarak nitelendirilir?

Bir olayın iş kazası sayılabilmesi için, kazayı geçiren kişinin sigortalı olması, sigortalının işyerinde veya işyerinden sayılan yerlerde bulunması, olayın işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelmesi, kaza ile sonuç arasında uygun bir illiyet bağının bulunması, kaza sonucu bedenen ya da ruhen özre uğraması gerekmektedir.

İş kazası sayılma hal ve durumlarını kısaca açıklamak gerekirse,

İşyerinde üretilen mal veya verilen hizmet ile nitelik yönünden bağlılığı bulunan ve aynı yönetim altında örgütlenen işyerine bağlı yerler, dinlenme, çocuk emzirme, yemek, uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden veya meslek eğitimi yerleri, avlu ve büro gibi diğer eklentiler ile araçlar da işyerinden sayılmıştır. Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada meydana gelen kazanın yapılan işle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın iş kazası sayılması gerekmektedir.

Ayrıca olayın, yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelmesi; veyahut bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda meydana gelmesi hali de iş kazası sayılmaktadır.

Örneğin, işin niteliği gereği işverenin işçisini işyeri dışında görevlendirmesi halinde de Kanun, sigortalıyı karşılaşabileceği kaza risklerine karşı teminat altına almaktadır. Tarlada çalışan sigortalının traktörü devirerek yaralanması ya da işverene ait traktör ile tarlaya giderken yolda traktör ile kaza geçirmesi, beyaz eşya tamir bakım servis işyerinde çalışan sigortalının buzdolabı tamiri için gittiği binada dengesini kaybederek düşmesi sonucunda yaralanması gibi olaylar, işlerin yürütümü sırasında meydana geldiğinden iş kazası sayılması gerekmektedir.

Ancak iş kazası, işin yürütümü sırasında meydana gelen olayı ifade etmekte ise de, yapılan işle ilgisi olmayan bazı hal ve durumlarda meydana gelen olayları da kapsamaktadır.

İş kazasına tabi sigortalılar dışındaki diğer sigortalılar ile sigortalı sayılmayanlara iş kazası hükümleri uygulanması söz konusu değildir.

15- İş kazasının bildirimi kaç gün içinde ve nasıl yapılmalıdır?

İş kazasının, sigortalıların işvereni tarafından, o yerin polis, jandarma gibi yetkili kolluk kuvvetlerine derhal bildirilmesi gerekmektedir. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine ve Sosyal Güvenlik Merkezlerine, Kurumumuz Başkanlığı ve Genel Müdürlükleri ile bağlı birimlerine ise en geç kazadan sonraki üç iş günü içerisinde bildirilmesi gerekir.

Sigortalıların, işverenin kontrolü dışındaki yerlerde iş kazası geçirmeleri halinde ise, iş kazası ile ilgili bilgi almasına engel olacak durumlarda iş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren bildirim süresi üç iş günüdür.

Tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan (Ek-5) sigortalılarının iş kazası ve meslek hastalığı sigorta kollarından sağlanan yardımlarından yararlanabilmeleri için iş kazası ve meslek hastalığı bildirimlerinin kendileri veya işverenlerince yapılması, ayrıca iş kazasının olduğu tarihten en az on gün önce sigorta tescil işleminin yapılmış ve sigortalılıklarının sona ermemiş olması gerekmektedir.

Kendi nam ve hesabına çalışan sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde, kazanın meydana geldiği tarihten itibaren bir aylık sürenin geçmemesi ve geçirilen kazadan dolayı ortaya çıkan rahatsızlığın hekim raporu ile belgelenmesi şartıyla, bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonra kendisi tarafından üç işgünü içinde bildirilmesi gerekmektedir.

İş kazası bildirimleri tüm sigortalılar için İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile yapılabilecektir. Bildirim elektronik ortamda yapılabileceği gibi doğrudan ya da posta yolu ile de Kurumun merkez ve taşradaki birimlerine yapılabilir.

Meydana gelen iş kazasının gerek kolluk kuvvetlerine, gerekse Kuruma bildirimi, iş kazası sonrası gerekli iş sağlığı ve güvenliği tedbirlerinin alınması ve kaza sonrası iş kazasının Kurum tarafından soruşturulmasının yürütülmesi bakımından büyük önem arz etmektedir. İş kazası sonrası, sigortalının maluliyetinin oluşması halinde kendisine, ölüm ile sonuçlanması halinde ise hak sahiplerine Kurumca sosyal sigorta yardımları yapılır.

16- Hangi haller SGK açısından meslek hastalığı olarak kabul edilmektedir?

Bir hastalık veya özür halinin meslek hastalığı sayılabilmesi için sigortalı olunması, hastalık veya özrün yürütülen işin sonucu olarak ortaya çıkması, sigortalının hastalanması veya bedence veya ruhça bir özre uğraması, hastalığın mevzuatta tanımlanarak yer alması ve mevzuatta belirtilen süre içinde meydana çıkması ile hastalığın hekim raporu ile tespit edilmesi unsurlarının bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir.

İş kazasının mesleki nitelikte bulunmayan olayları da kapsamasına karşılık, meslek hastalığı tamamen yürütülen işle ilgili olayları kapsamaktadır. İş kazası ani bir hareket sonucu gerçekleşirken, meslek hastalığı zamanla oluşmaktadır.

Kömür madenlerinde çalışan sigortalıların tutuldukları “Pnömokonyoz” ve “Antrekozis” , mermer ocakları veya kot taşlama işyerlerinde çalışanların tutuldukları “Silikoz”, tütün işletmelerinde çalışan sigortalıların yakalandıkları “Tabakoz” gibi hastalıklar, işin niteliğine göre tekrarlanan bir sebeple meydana gelen tipik meslek hastalıklarından olduğu gibi, sıtma ile mücadele işlerinde çalışan sigortalıların bataklıkların kurutulması işinde çalıştıkları sırada yakalandıkları “Sıtma” hastalığı veya hayvanlarla ilgili işte çalışanların yakalandıkları “Şarbon” hastalığı da, işin yürütüm şartları yüzünden meydana gelen, meslek hastalıklarından sayılmaktadır.

17- Meslek hastalığının tespiti ve bildirimi kaç gün içinde ve nasıl yapılmaktadır?

Sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğunun;

Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından usulüne uygun olarak düzenlenen sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi,

Kurumca gerekli görüldüğü hallerde, işyerindeki çalışma şartlarını ve buna bağlı tıbbî sonuçlarını ortaya koyan denetim raporları ve gerekli diğer belgelerin incelenmesi sonucu Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit edilmesi zorunludur.

Sigortalıların meslek hastalığına yakalanmaları halinde, işverenleri tarafından bu durumun öğrenildiği günden başlayarak, tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalıştırılan sigortalıların, kendilerince veya işverenlerince bu durumun öğrenildiği günden başlayarak en geç üç iş günü içinde sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerine bildirilmesi gerekmektedir.

Kendi nam ve hesabına çalışan sigortalıların ise kendileri tarafından, meslek hastalığına tutulduğunu öğrendiği günden başlayarak üç iş günü içinde Kuruma bildirmeleri gerekmektedir. Bildirim, iş kazasında olduğu gibi tüm sigortalılar için İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile yapılabilecektir. Bildirim, elektronik ortamda (e-Bildirim programı üzerinden) yapılabileceği gibi doğrudan ya da posta yolu ile Kurumun merkez ve taşradaki birimlerine de yapılabilir.

18- İşyerinde geçirilen ve dıştan gelen bir etken olmaksızın meydana gelen kalp krizleri iş kazası sayılabilir mi?

5510 sayılı Kanunun 13 üncü maddesi hükmüne göre, sigortalının anılan maddede sayılan hal ve durumlardan birinde meydana gelen ve herhangi bir olay sonucu bedence veya ruhça arızaya uğraması hali iş kazası sayılmaktadır.

Ancak, burada göz önünde bulundurulması gereken husus, öncelikle bir olayın var olması ve bu olay ile sonuç arasında bir ilişki bulunması, diğer bir deyimle "neden" ile "sonuç" arasında bir bağlantının olmasıdır.

Sigortalı işyerinde ve işini yaparken veya iş yapmadan geçirdiği sürelerde işverenin emrine amade iken dış etkenlerden kaynaklanan bir neden sonucu kalp krizi geçirirse, kalp krizinin sonucu (ölüm veya arızalar) işyeri dışında gerçekleşse bile bunun bir iş kazası sayılması gerekmektedir.

19- İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan yardımlardan kimler yararlanabilir?

Kısa vadeli sigorta kollarından olan iş kazası ve meslek hastalığı sigortası kollarından 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin (a) ve (b) fıkraları kapsamında sigortalı sayılan sigortalılar yararlanabilir.

20- 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi hükmü gereğince sigortalı sayılan kişinin işyerinde geçirdiği kaza iş kazası sayılır mı ?

5510 sayılı Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi gereğince iş yerinde meydana gelen ve hastalık sigortası kapsamı dışında kalan olayların iş kazası sayılması gerekmektedir.