31- Sigortalılığın sona ermesi ile sağlık hizmetlerinden yaralanma sona erer mi?
Kanunun 63 üncü maddesine göre “60 ıncı maddede sayılan genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.”
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
(Ek fıkra: 13/2/2011-6111/36 md.) 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların 4857 sayılı İş Kanununun 56 ncı ve 74 üncü maddeleri ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izin sayılan süreler haricinde ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam eder.
32- Gelir testine girip tescil işlemi yapılan sigortalı sağlık hizmetinden hemen yararlanabilecek midir?
Genel sağlık sigortası kapsamında resen tescil edilen kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanması için son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranması Kanunun 67 nci maddesine göre sağlık hizmetlerinden yararlanmanın şartlarındandır ve resen tescil işlemleri 1/1/2012 tarihi itibariyle yapılmış olduğundan 1/2/2012 tarihi itibariyle söz konusu 30 günlük prim ödeme gün sayısı şartı sağlanmıştır.
33- Emeklilik için yaş şartını doldurmayı bekleyen kişiler gelir testine girmek zorunda mıdırlar?
Emekli olabilmek için yaş şartının gerçekleşmesini bekleyen kişilerin, emekli olacakları döneme kadar Kanunun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişisi olmamaları halinde Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında Kurumumuzca resen genel sağlık sigortalısı olarak tescillerinin yapılması ve bir ay içinde yerleşim yerlerindeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına başvurmaları halinde yapılacak gelir testi işlemlerine istinaden aile içinde kişi başına düşen gelir miktarının tespitine göre primleri devlet veya kendileri tarafından ödenmek suretiyle sağlık hizmetlerinden faydalanmaları söz konusudur. Ancak bu kimselerin eş, anne veya babaları ya da çocukları üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak Kanunda aranan kriterlere göre sağlıktan yararlanma hakkı bulunması halinde bu kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaktır.
34- Yurt dışında ikamet eden Türk vatandaşları ve bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kimseler genel sağlık sigortası kapsamında mıdır?
Adres Kayıt Sisteminde yerleşim yeri yurtdışı olarak güncellenen kişiler genel sağlık sigortası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmayacaktır.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olan ülkelerde yaşamakta olan Türk vatandaşlarının ülkemizde ikamet eden bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumumuz sağlık yardımlarından faydalanabilmesi için bulunduğu ülkelerin sigorta kurumlarına müracaat ederek ilgili sağlık yardım hakkı belgesinin (formüler) ile bakmakla yükümlü olduğu kişinin ikamet adresinin bulunduğu yerdeki Kurumun Yurtdışı İşlemleri Servisine ibraz etmeleri halinde Kurumumuz sağlık yardımlarından faydalanmaları mümkün olacaktır.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesinde genel sağlık sigortası uygulamasına ilişkin hüküm bulunmaması halinde bu kişilerin eşinin, 18 yaş üstü çocuğunun, ana ve babasının Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamına alınması ve sağlık yardımlarından faydalanması söz konusudur.
Sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmayan ülkelerde ikamet eden vatandaşlarımız da yukarıdaki açıklamalar doğrultusunda yurtdışı adreslerini güncellemeleri halinde Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendine göre kapsama alınması söz konusu olmayacaktır. Bu kişilerin Türkiye’de ikamet eden bakmakla yükümlü olduğu eşinin, 18 yaş üstü çocuğunun, ana ve babasının Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamına alınması ve sağlık yardımlarından faydalanması söz konusudur.
35- Prim borcundan dolayı sağlık yardımından yararlanamayan 4/1(b) sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık yardımlarından yararlanabilecek midir?
1/1/2012 tarihine kadar Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlardan; 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunan ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirme talebi bulunmayan sigortalıların 18 yaş altı çocukları hariç olmak üzere bakmakla yükümlü olduğu kişilerin talepte bulunmaları halinde, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazandığı tarihten itibaren bu kişiler Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalılığı başlatılacaktır.
36- Genel sağlık sigortalılarından hangilerinin aktivasyonları otomatik açılıyor, hangileri için Kuruma müracaat gerekiyor?
Artık eskiden olduğu gibi sigortalı olanların işe başlama evraklarını Kurum ünitelerine getirmesi ve aktivasyon açtırması gerekmiyor. Sigortalıların kurumlarında yapılan işe giriş, tescil ve prim bilgileri veya otomatik olarak Kurumumuz kayıtlarına intikal ediyor ve 30 gün GSS prim gün sayısı şartının tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri SPAS programı tarafından başlatılıyor. Sigortalıların 18 yaş altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri tabanından elektronik ortamda alındığından bunların aktivasyonu da otomatik olarak sağlanabiliyor. Sadece, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü çocukları, anne ve babası ile emekliler hariç çalışan sigortalıların 1/10/2008 tarihinden önce veya sonra sağlık yardımlarına müstahak olan okumayan kız çocukları için Kurum ünitelerimize yazılı olarak başvurulması gerekiyor.
37- Kız ve erkek çocuklarının sağlıktan yararlanmaları hakkında bilgi verir misiniz?
5510 sayılı Kanundan önce 506, 1479, 5434 sayılı Kanunlara göre kız çocukları evlenene kadar veya boşandıktan sonra ölene kadar anne veya babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanmakta idiler. Erkek çocukları ise 506, 1479 ve 5434 sayılı Kanuna göre yaş ve eğitim durumuna bağlı olarak 657 sayılı Kanunun 209 uncu maddesine göre ise 25 yaşına kadar eğitim şartı aranmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanmakta idi. 5510 sayılı Kanunun 3 üncü maddesinin 10 numaralı alt bendi ile;
b)18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaşını, Yüksek Öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları,
şartı getirilmiştir.
Ancak Kurum, halktan gelen talepleri dikkate alarak kız çocukları hakkında, Kanunun yürürlük tarihinden önce (1/10/2008) ilgili kanunlara göre bakmakla yükümlü olunan kız çocukları, durumlarında değişiklik oluncaya kadar yani işe girmedikleri veya evlenmedikleri sürece sağlık yardımları anne ve babaları üzerinden verilir, evlendikleri ve işe girmeleri halinde bu kanun hükümlerine tabi olur şeklindeki uygulamayı 6111 sayılı yasa ile Mart/2011tarihinden itibaren Kanunun geçici 12 inci maddesinde değişiklik yaparak durum değişikliklerinin sona ermesi yani boşanmaları veya işten çıkmaları halinde tekrar anne ve babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden yararlanmaları şeklinde düzenlenerek mağduriyetler ortadan kaldırılmıştır.
Ayrıca belirtmek gerekir ki, çocuğun ebeveynlerinden biri üzerinden bakmakla yükümlü olunan kapsamında sağlık aktivasyonu yapılmış ise, Kurum ünitelerimize müracaat ve yazılı talep halinde bu kayıt değiştirilerek diğer ebeveyni üzerinden çocuğun hak sahipliği açılabilir.
Diğer taraftan eğitim durumuna bağlı olarak sağlık yardımları 20 ve 25 yaşına kadar uzatılacak çocukların aktivasyonlarının devam etmesi için, her öğrenim dönemi başında öğrenci belgelerinin Kurum ünitelerimize ibrazı ve yazılı talepleri gerekmektedir. Eski kanunlara tabi emeklilerin kız çocukları ile 5434 sayılı Kanuna tabi erkek çocuklarında öğrenci belgesi gerekmediğinden, bunların aktivasyonları otomatik olarak açılmaktadır. Öğrencilik kavramına yüksek lisans ve doktora yapan öğrencilerin girdiğini de bu noktada belirtmek gerekir. Bu kişiler de öğrenim gördükleri sürece 25 yaşına kadar sağlık hak sahipliğinden yararlanmaktadırlar.
5434 sayılı Kanuna tabi sigortalının 25 yaşını doldurmamış erkek çocuklarından durum değişikliği (evlenme, işe girme, 5434 sayılı Kanuna tabi ebeveynin emekli olması) olup daha sonra durum değişikliği ortadan kalkanlar da, ancak öğrenci olmaları halinde anne/babaları üzerinden sağlığa müstahak olmaktadırlar. Bu halde öğrenci belgelerinin ünitelerimize ibrazı ve yazılı talep gerekmektedir. Aynı Kanuna tabi kız çocukları için ise sadece ünitelerimize yazılı müracaat yeterli olmaktadır. Eski kanunlara tabi diğer erkek çocukları için yine öğrenci belgelerinin ünitelerimize ibrazı ve yazılı talep gerekmektedir. Eski sosyal güvenlik kanunlarına tabi diğer kız çocukları için ise yazılı talep yeterlidir.
Kız çocuklarından durum değişikliği (evlenme, işe girme) olması nedeniyle anne veya babası üzerinden hak sahipliği sona erdirilen, daha sonra durum değişikliği ortadan kalkan (boşanma ve işten ayrılma gibi) ve devir tarihinden önce anne ve babası üzerinden hak sahipliği olmasına rağmen hak sahiplikleri SPAS üzerinden oluşturulmayan kız çocuklarının, ilgili kanunlarına göre Kurumumuza başvurmaları halinde sağlıktan faydalanabileceklerdir.
38- Malul olan kimselerin sağlık hak sahipliği nasıl oluşturulmaktadır?
Malul kimselerin, maluliyetlerine ilişkin olarak SGK bünyesindeki Kurum Sağlık Kurulundan alınan sağlık raporuna istinaden sağlık hak sahiplikleri oluşturulmaktadır. Malul olarak sağlık hak sahipliğinden yararlanmanın başlangıç tarihi, Kurum Sağlık Kurulunca kişinin maluliyetine karar verildiği tarih olmaktadır. Maluliyet, niteliğine göre süreli veya süresiz verilebildiğinden, sağlık hak sahipliği bu sürelere göre açılmaktadır.
39- Vatandaşlıktan izin alarak çıkan ve mavi kartı olan vatandaşların sağlık hak sahibi bulunuyor mu?
Evet, mavi kart verilen bu kişiler sosyal güvenlik hakkından aynen Türk vatandaşları gibi faydalanabilirler. Bunun için Kurum ünitelerimize mavi kartları ile başvurup kayıt yaptırmaları gerekmektedir.
Kayıt yaptırdıktan sonra bu kişilerin kendi sigortalılıkları varsa bu kapsam üzerinden otomatik olarak sağlık yardımı alabileceklerdir.
Kişi hak sahibi ise, bakmakla yükümlü olan anne, baba ve çocuk bilgileri ve ibraz edilen belgelere göre yine ünitelerimizden bakmakla yükümlü kayıt girişi yapıldığında sağlık aktivasyonları açılacaktır.
40-Provizyon sorgulama sonucunda Kanunun geçici 20 nci maddesindeki sandıklara bağlı çalışanların ve hak sahiplerinin kayıtlarının görünmemesi veyahut bu kapsamdaki sigortalılıkları sona ermesine rağmen sistemde tescil bilgilerinin halen açık görünmesi halinde nasıl bir işlem yapılmalıdır?
Banka sandıkları henüz Kurumumuzca devralınmadığından, bu kimselerin tescil giriş ve çıkış işlemleri, çalıştıkları kurumdaki bilgi işlem servislerindeki kullanıcılar tarafından web servisleri aracılığıyla elektronik ortamda yapılarak Kurumumuza gönderilecektir.
