Son zamanlarda, Sayın Sağlık Bakanı Recep Akdağ başta olmak üzere, bazı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) üst yöneticileri ve bazı politikacılar dahil olmak üzere, genelde yönetici kurumların sorumluları, sigortalılardan herhangi bir fark alınmadan, özel sağlık kuruluşlarında da hizmet sunulması gerektiğini sıkça dile getirmektedirler. Hatta, bunu yasal bir zorunluluk haline getireceklerini söylemektedirler. Fark Almadan Hizmet Sunmak Mümkün Müdür?
Biz, bu durumu laboratuvarlar yönünden incelemeye çalıştık. Bu amaçla, 5 ayrı özel laboratuvarın tüm giderlerini kuruşu kuruşuna inceledik ve bunlardan bir takım sonuçlar çıkardık. Bu sonuçlar şöylece özetlenebilir:
50’den fazla çeşitli giderler içinde, personel giderleri %30.65, kit ve cihaz giderleri %29.19, vergiler %15.68, kiralar %5.23, muhasebe-müşavirlik giderleri %0.98 olarak belirlendi. Toplam giderler içinde, giderlerin %52.54’ünü yalnızca personel, vergiler, kiralar ve muhasebe-müşavirlik giderleri oluşturmaktaydı. %52.54’lük bir oranı oluşturan sadece bu dört kalem gider bile, önemli bir miktar tutuyordu. Kamu kuruluşlarında, bu giderler ya genel bütçeden karşılanmakta, ya da hiç ödenmemektedir. Kamu kuruluşları, özel laboratuvarların karşı karşıya olduğu giderlerin yalnızca %47.46’sı ile muhatap durumdadırlar. Bu demektir ki, toplamdaki maliyetler, özel laboratuvarlarda 1.1 kat daha fazladır. Yani kamu kuruluşlarında, 2.1 birim toplam maliyetin 1’ini kuruluş karşılarken, 1.1’ini de devlet, genel bütçeden karşılamaktadır. Özel laboratuvarlar, 2.1 birim toplam maliyetin 2.1’ini de kendisi karşılamak zorundadır.
Özel laboratuvarlarda, kamu ve özel için maliyet farkı bu şekildedir. Özel hastaneler, tıp merkezleri ve polikliniklerde de durum farklı değildir. Hatta bu kuruluşlar, özel laboratuvarlarda giderlerin %30.65’ini oluşturan personel giderlerinin, kendilerinde %50-60’ları bulduğunu belirtmektedirler.
Maliyet farkları bu derecede büyük oranda belirgin iken, özel sağlık kuruluşları fark almadan nasıl hizmet sürdürebilirler? Aynı miktarda işe bir kamu kuruluşu SGK’dan 100 YTL alırken, 110 YTL de genel bütçeden destek almaktadır. Özel bir laboratuvar ise, aynı miktar işe yalnızca 100 YTL alacaktır. Peki 110 YTL’lik maliyet açığını nereden karşılayacaktır?
SGK bunu karşılayamadığına göre, tabii ki katılımcılardan alacaktır. Yoksa, hizmet sürdürme şansı kalmayacaktır.
Emirle Ekonomi Yürümez
Sağlık Bakanlığı ve SGK yöneticileri, sanıyoruz kendilerine politikacılardan gelen talep ve baskıların da etkisiyle, özel sağlık kuruluşlarının fark alma uygulamalarını hoş karşılamadıklarını ve bunu yasaklayacak tedbirler üzerinde durdurduklarını belirtmektedirler.
Bunlar, kulağa hoş gelen söylemlerdir. Ancak, maddi temeli olmayan ve gerçekleşmesi olanaksız bir durum söz konusudur. Çünkü, yukarıda da belirtildiği gibi, özel sağlık kuruluşlarının, %110 üzerinde bir maliyet açıkları bulunmaktadır. Subvansiyonları yoktur. Bu açıkların bir şekilde karşılanması gereklidir. Karşılanmadığı takdirde, hizmet sunabilme olanakları bulunmamaktadır.
Maalesef, ekonomi emirlerle yürümüyor. Ekonominin kendi kuralları vardır. Bu kuralları ve gerçekleri gözardı ederek, subjektif ve tutulamayacak sözler vermek, bu sözleri verenleri yıpratacaktır. Aynen TÜMSAD (Tüm Sağlık Kuruluşları Derneği) yöneticileri gibi.
TÜMSAD yöneticileri, SGK ile sözleşme yapabilmek için, tıp merkezi ve polikliniklerin, eğer sözleşme yapılırsa, BUT(Bütçe Uygulama Talimatı) fiyatları üzerinden hizmet sunabileceklerini yazılı basın dahil her platformda ilan etmişlerdi. Ancak bu durumun mümkün olmadığını, bu tür ucuz taahhütlere girmemeleri gerektiğini, onlara defalarca belirttik. Zaten, özel hastaneler, tıp merkezleri, poliklinikler ve laboratuvarların büyük çoğunluğu da, onlarla aynı düşüncede değildi. Sonuç olarak, TÜMSAD yetkilileri, SGK ile sözleşme yaptılar. Ancak, kısa süre içinde BUT(SUT) fiyatlarından vazgeçtiler ve fark almaya başladılar. Çünkü BUT(SUT) fiyatları üzerinden hizmet sunumu, özel kuruluşlar yönünden mümkün değildi. Fark almaya başlamaları, işletmecilik yönünden doğru bir uygulamadır. Ancak, hesap kitap yapmadan ucuz taahhütlere girmeleri yanlıştı ve inandırıcılıklarını tartışılır hale getirdiler.
Yakında Fiyatlardan En Çok Yakınanlar, Kamu Hastaneleri Yöneticileri Olacaklardır
Muhtemelen yakın bir sürede, döner sermayeli işletmeler yasası çıkacaktır. Bu yasa çıktıktan kısa bir süre sonra da, personel ücretlerinin genel bütçeden ödenmesinin durdurulacağını, en azından çoğu personelin döner sermayeden çalıştırılacağını düşünüyoruz. Kira, vergi gibi diğer avantajlar da azalabilir. Bu durumda, giderlerinin %50’den fazlasını genel bütçeden subvansiyon yoluyla karşılayan ve oldukça rahat hareket eden kamu hastaneleri güç duruma düşeceklerdir. Gelir ve gider dengelerinde büyük açıklar oluşacaktır. Ücretleri düşürmek zorunda kalacaklardır. Döner sermaye dağıtamaz hale geleceklerdir.
Bu durumda da, yaptıkları işlerin birim fiyatlarının yetersiz olduğunu, fiyatların artırılması gerektiğini her fırsatta yineleyecekler ve fiyatların yükselmesi yönünde çaba göstereceklerdir.
Muhtemelen, bu kadar geniş bir baskı ve talep karşısında da, BUT ve SUT birim hizmet fiyatları yükseltilecektir.
Bunları görmek zor değildir. Önemli olan, doğruları baştan görmek ve temeli adaletli biçimde baştan itibaren doğru şekilde kurabilmektir.
NE YAPMALIDIR ?
FARKSIZ SAĞLIK HİZMETİ HANGİ HALDE MÜMKÜNDÜR?
Çeşitli seçenekler bulunmaktadır. Ancak ana prensip, özel ve kamu kuruluşları arasında eşitliğin sağlanmasına yönelik olmalıdır.
Birinci adım, sağlık alanında BUT ve SUT birim fiyatlarının gerçek maliyetlerinin saptanması olmalıdır. Bunu doğru biçimde saptamanın yolu da, bütün gelir ve giderleri kontrol altında olan özel kuruluşları model olarak seçmekten geçmektedir. Laboratuvarlar için, böyle bir maliyet çalışması yapılmıştır. (Bakınız :www.tiplab.org)
Bu temel esas alınarak, çeşitli seçenekler uygulanabilir :
1.Gerçekçi temelde yapılmış maliyet birim fiyatları özel kuruluşlara aynen uygulanırsa, bu kuruluşlar ek olarak bir fark almaksızın hizmet yürütebilirler.
2.Ancak aynı fiyatlar, kamu kuruluşlarına da aynen uygulanırsa, bu defa kamu kuruluşlarına maliyetin üzerinde fiyat ödemesi yapılmış olacaktır. Çünkü, laboratuvarlar için yapılan çalışmada görüldüğü gibi, kamu kuruluşları 100 birimi kendileri üretirken, 110 birimi de genel bütçeden destek alarak hizmet yürütmektedirler. Eğer özel kuruluşlarla aynı fiyatı alırlarsa, %110 maliyet fazlası subvansiyon almış olacaklardır.
Bu nedenle, özel kuruluşlara 210 birim ödenirken, kamu kuruluşlarına ise dengeyi sağlamak için 100 birim ödenmelidir. Bu durumda, kamu kuruluşlarının subvansiyonlarının sürdürülmesi devam edebilir.
3.Diğer bir alternatif, halen devam eden fiyatlar uygulanırsa, özel kuruluşlara, kamu kuruluşlarının subvansiyon oranı olan %110 fazla fiyat ödemesi yapılmasıdır (Bu oran laboratuvar testleri içindir).
4.Başka bir alternatif, kamu kuruluşlarına yapılan tüm subvansiyonların kesilmesidir. Bu durumda, özel ve kamu kuruluşlarına gerçekçi temelde belirlenmiş maliyet fiyatları uygulanır. İki tarafta da fark alınmaz.
5.Eğer bu düzenlemeler yapılamayacak, fiyatlarda gerçekçi düzeltmelere gidilmeyecek ve kamu kuruluşlarına subvansiyonlar sürdürülecekse (bugün olduğu gibi), özel kuruluşların fark alabilmesi hakkı devam etmek durumundadır. Başka türlü bütçe açıklarını kapatabilmeleri ve hizmete devam edebilmeleri mümkün değildir.
Fark Alınmasını Yasaklamak Akılcı mıdır ?
Yöneticilerin, fark alınmadan hizmet sunulması isteğini anlayışla karşılamak mümkündür. Onlar, politik istemlerin etkisini yansıtmak durumundadırlar.
Ancak, mevcut işletmecilik koşullarında ve mevcut birim fiyatlarla, bu durumun mümkün olmadığını belirttik.
Sistemin yürüyebilmesi için, özel kuruluşların fark alabilmesi gerekmektedir.
Bu, kötü bir uygulama da değildir. Bu durumu, bir suçmuş gibi yansıtmanın da gereği yoktur. Çünkü, şu anda dünyada genel eğilim, sağlık alanında farkların artışı ve kapsam dışı işlemlerin artışı yönündedir. Sağlık sigortaları, iflas etmemek ve ayakta kalabilmek için, hem işlemlerden alınan farkları artırmakta, hem de birtakım işlemleri hiç ödemeyerek, kapsam dışına almaktadırlar.
Vatandaşın, sağlık kuruluşlarının seçiminde serbestisi vardır. İsterse, fark almayan kuruluşları, isterse az fark alan, isterse de daha fazla fark alan kuruluşları seçebilir. Bu konuda bir zorlama yoktur. Zorlama olmamalıdır da. Bu farkı gönüllü olarak ödeyecek olan kendisidir. Zaten, bu farkı ödeyebilecek olanlar, belirli bir ekonomik gücü olanlardır. Göreceli olarak varlıklı olan kesimin, sağlık sistemine katkısı engellenmemeli, aksine teşvik edilmelidir. Böylelikle, devletin ve SGK’nın yükü azalacaktır.
Ödeme gücü olanların bile tüm yükünü devletin ve SGK’nın üzerine almak, işletmecilik yönünden hiç de akıllı bir yaklaşım değildir.
Gerçekten bu yaklaşımı anlamakta güçlük çekmekteyiz.
Sorunun Asıl Kaynağı Yüksek İlaç Giderleridir
Maalesef, ülkemizde sağlık sistemindeki kaynak yetersizliğinin temel nedenlerinden birisi, yüksek düzeyde oluşan ilaç giderleridir. Türkiye, kendi gelir düzeyi ve kategorisindeki ülkelerle kıyaslandığında, gerçekte sağlık için, kişi başına önemli bir harcama yapmaktadır. Ancak bu harcamanın büyük kısmı, ilaç giderlerine harcanmaktadır. Yıllık 20 milyar USD civarında oluşan toplam sağlık giderlerinin, 10 milyar USD’ye yakınının (yaklaşık %50), ilaç giderlerine harcandığı belirtilmektedir. Dünya ortalamalarının %15’lere kadar indiği göz önüne alınırsa, ilaç giderlerini azaltmaya yoğunlaşmanın, ülke politikası olarak çok daha akılcı olacağı ortaya çıkmaktadır.
İlaç giderlerine harcanan büyük miktarlar, diğer sağlık hizmetlerini sıkıntıya sokmaktadır. Örneğin, diğer hizmet birim fiyatlandırmaları bir oranda makul kabul edilebilirken, laboratuvar testlerinin birim fiyatları BUT (ve SUT) listelerinde kabul edilemeyecek ve hizmet sürdürülemeyecek oranda aşırı düşük durumdadır. Halbuki, ilaç giderlerinde yapılacak %10 tasarrufla, tanının ve koruyucu hekimliğin en önemli unsurlarından birisi olan laboratuvar hizmetlerinin sorunları, büyük oranda çözülecektir.
Bu durumda, hastalardan fark alınması tartışmaları bile daha esnek koşullarda yapılabilecektir.
O halde ülkemizin Sağlık Bakanlığı, SGK, TTB ve tüm hekim branş dernekleri, elbirliği halinde, ilaç giderlerini %15-20’lere indirecek tüm tedbirler için yaratıcı bir çalışma içine girmelidirler. Bu alandan sağlanacak kaynaklar, birim karşılıkları düşük olan diğer sağlık hizmetlerine aktarılmalı ve sağlık hizmet kalitesinin artırılması için harcanmalıdır.
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
