Hizmet Başı (Performansa Dayalı) Ödeme Çalıştayının Sonuç Bildirgesi

SAPTAMALAR

Mesleğin doğası, mesleki kimlik ve toplumsal konum

• Mesleğimizin kimliği ciddi biçimde yıpranmış, toplumsal konumumuz, mesleki değerler ve hekim hakları erozyona uğramıştır.
• Politikacıların söylemleri, yöneticilerin tutumları ve ayrıca endikasyonsuz işlem yapılacağı kaygısı, hekimlerin güvenilirliğini azaltmıştır.
• Hekimler bant tipi üretim yapar hale gelmiş, performansa dayalı ek ödeme sistemi ile yabancılaşma ve klinik otonomi kaybı oluşmuştur.
• Değişen değerlerle birlikte hekimlerin bir kısmında memnuniyet söz konusu olmakla birlikte, özellikle genel belirsizlik, ek ödemelerin emekliliğe yansımaması ve güvencesiz olması nedeniyle memnuniyetsizlik çok yüksek orandadır.
• Çalışma barışı bozulmakta, hekimler arasında dayanışma azalmaktadır.
• Hekimlerin emeği ucuzlaştırılmaktadır.

Ücretlendirme

• Emekliliğe yansıyan güvenceli sabit maaş düşüktür.
• Şu andaki ücretlendirme sistemi görev içeriğini / niteliğini dikkate almamaktadır.
• Hizmet başı ödeme sistemi; hekimin çalışması ve kontrolü dışındaki birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle standart ve hakkaniyetli değildir.
• Hastane idarelerinin nesnel ölçütlere dayanmayan puanlamaları, eşitsizlik duygusu yaratmaktadır.
• Ödemeler puanların artması ile doğrudan ilişkili olmayıp, puan fazla olduğu halde düşük ek ödeme almak mümkündür.

Sağlık hizmetleri

• Hastaların hizmeti kullanma sıklıkları artmış, ancak hizmetin niteliği düşmüştür. Hastalara yeterince zaman ayırmak olanaksız hale getirilmiştir.
• Hekime başvuru sayısı hızla arttırılmış olmasına karşın, sağlık hizmeti sunumu ile ilgili verimlilik yaklaşımı benimsenmemiştir.
• Sağlık kuruluşları ile ilgili kışkırtılmış talep ve sevk sisteminin yürürlüğe konmaması nedeniyle iş yükü hızla artmaktadır. Hastaların gereksinimlerine göre hizmet almaları güçleşmekte, ayrıca birinci basamakta daha ucuza hizmet alabilecek hastaların daha üst basamaklarda gereksiz derecede pahalı hizmet almalarına neden olunmaktadır.
• Puan getirmeyen, puanı düşük olan ya da komplike vakalar tıp fakültelerine yönlendirilebilmektedir. Bu durumdaki hastalar çok önemli sorunlar yaşayabilmektedir.
• Sistemin zorlamaları nedeniyle endikasyon dışı işlemler artmakta, bazı hekimlerin sistemi kötüye kullanabildiğine tanık olunmaktadır.

Eğitim

• Öğretim üyeleri sağlık hizmeti sunumuna odaklanmış performans sistemi nedeniyle eğitime yeterince zaman ayıramamaktadır.
• Performans puanı getirecek hizmeti sunmakla ilgili iş yükü nedeniyle asistanların eğitim saatleri azalmaktadır.
• Tıp fakültelerinden yetişen uzman hekimlerin niteliğinde azalma yaşanmaktadır.
• Eğitim-araştırma hastanelerinde verilen eğitimin nicelik ve niteliği önemli olumsuzluklar içermektedir. Bazı kliniklerde eğitici bulunmamaktadır.

Hasta hakları

• Başlangıçta hizmete erişimin kolaylaşması hasta memnuniyetini artırmış ise de giderek özellikle hizmeti kullananlar arasında memnuniyet azalmaya başlamıştır.
• Aynı hastalık sırasında birden fazla hekime başvuru yaygınlaşmıştır.
• Hastaların yaratılan beklentilerinin kışkırtılmış biçimde yükseltilmesi, hasta hakları kurulları ve SABİM’e başvuruları artırmakta ve bu olanağın kötüye kullanımına neden olmaktadır.

ÖNERİLER

Performans değerleme

• Performans değerlemenin amacı; çalışanlar arasında rekabet yaratarak hizmeti sayısal olarak artırmak değil, sunulan hizmetin niteliğini iyileştirmek amacıyla geriye dönük geri bildirim sağlamak olmalıdır.
• Performans değerleme sadece sayısal olarak değil, pek çok değişik yöntem kullanarak yapılmalıdır (Bkz. Tablo.1).

Ücretlendirme

• Ücretin belirlenmesi tartışması; mesleki bağımsızlık, insanca yaşayacak çalışma şartları, nitelikli çalışma ihtiyaçlarının dışında düşünülemez.
• Ek ödeme sisteminden vazgeçilmelidir.
• Kamuda çalışan hekimlerin bir taban ücreti olmalıdır. Sendikaların belirlediği yoksulluk sınırları üzerinde, emekliliğe yansıyacak, güvenceli, görev tanımına, liyakat ve kariyere uygun bir ücretlendirme politikası izlenmelidir. Bunun için iş değerleme ve ücretleme çalışması yapılmalıdır. İş değerlemesi çalışmasında; iş riski, çalışma koşulları, iş yükü, bedensel çalışma, zihinsel çaba ve gözetim sorumluluğu birer belirleyen olarak dikkate alınmalıdır. Bu biçimde oluşturulacak bir model, adil bir ücretlendirme sağlayacaktır.
• Mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim veren kurumlarda iş; öncelikle eğitim, daha sonra araştırma ve en son olarak sağlık hizmeti sıralamasıyla tanımlanmalıdır.
• Performans değerlemenin ödüllendirilmesi ücret ile değil, diğer teşvik mekanizmaları kullanılarak sağlanmalıdır (Bkz. Tablo.2).
• Ödüllendirme sistemleri, TTB, uzmanlık dernekleri ve sağlık çalışanlarının sendikalarıyla işbirliği yaparak geliştirilmelidir.
• Eğer ek ödeme sistemi mutlaka uygulanacak ise, aşağıdaki koşulları dikkate alarak bir model geliştirilmelidir:
  • Hastanelerde uygulanacak ek ödemeler; uzmanlık dernekleri, ilgili dal hekimlerinin temsilcisi, Tabip Odaları, sendika, hastane idaresi ve hastaların temsilcilerinden oluşan bir heyetin belirleyeceği ölçütler üzerinden yapılmalıdır.
  • Ek ödemelerin belirlenmesinde; işin miktarı, niteliği ve kişinin bilgi ve becerisi, eğitim faaliyetleri dikkate alınmalıdır.
  • Gelirin önemli kısmı sabit ve emekliliğe yansıyan ücretten oluşmalı, ek ödemenin oranı beşte biri aşmamalıdır.
  • Nöbet ve icap ücretlerinin iyileştirilmesi gerekmektedir.

Çalışma süreleri

• Haftalık çalışma süresi fazla mesailer ve nöbetler de içinde olmak üzere 48 saati aşmamalıdır.

Hasta Hakları

• Hasta hakları sağlık çalışanları üzerinde baskı yaratmak amacıyla kullanılmamalıdır.
• Hasta hakları kurullarının ve komisyonlarının bağımsız biçimde yapılanması ve hak ihlallerinin nedenlerinin saptanması ve ortadan kaldırılmasına odaklanması gerekmektedir.

Mesleki kimlik / konum

Özellikle politikacı ve yöneticilerin hekimlik onuruna yönelik saldırılarına son verilmelidir.

Sağlık politikaları

• Hastanelerin salt döner sermayeyle idare edilmesinden vazgeçilmeli, kamu kurumlarına bütçeden ayrılan pay artırılarak giderler karşılanmalıdır.
• Sağlık politikaları yalnızca Sağlık Bakanlığı tarafından değil, uzmanlık dernekleri, sağlık çalışanlarının sendikaları ve Türk Tabipleri Birliği’nin katkıları ile belirlenmelidir.
• Hastane yöneticilerinin hastane çalışanları tarafından seçilmesi sağlanmalıdır.

Tablo.1 Performans değerleme yöntemleri

Kaynak: Esatoğlu AE. Performans ve performans değerleme yöntemleri. Bursa Tabip Odası – Performansa Dayalı Ek Ödeme Çalıştayı, 17 Kasım 2012, Bursa. (http://www.bto.org.tr/sunular/afsunezelesatoglu.pdf)

Tablo.2 Finansal olmayan teşvik biçimleri

Kaynak: Tanık FA. Performansa dayalı (ek) ödeme konusunda TTB değerlendirmeleri. Bursa Tabip Odası – Performansa Dayalı Ek Ödeme Çalıştayı, 17 Kasım 2012, Bursa

(http://www.bto.org.tr/sunular/ferideaksutanik.pdf)