Sağlıkta Dönüşüm Programı, GSS ve SGK ile birlikte sağlık ortamı yeni bir kavramla tanıştı. Sağlık Uygulama Tebliği-SUT. Her bir SUT tedavi uygulamasında sorunları biraz daha artırdı. Tümüyle bütçe kaçaklarını azaltmaya çalışan sistem sağlığı, sağlık hakkını geri plana atan, SGK’yı kar eden bir kuruma dönüştüren, sağlık hizmetini ticari hale getiren, teminat paketleriyle sağlık hizmetinin niteliğini giderek düşüren bir biçime dönüştü. Hizmet başı uygulama ve vaka başı uygulama arasında seçim yapmak zorunda bıraktığı kurumları her geçen gün. “bu işletmenin dönmesi” mantığına sıkıştırarak biçimledi Sağlık hizmetinin gereksinimlerine göre değil uygulanan Dünya Bankası imzalı projelerin ve hükümetin gereksinimlerine göre teminat paketlerini daraltmaya başladı. Bunun giderek daha da artacağını öngörmemize olanak veren birçok uygulama var. Bir yandan tam gün yasası ile vaat edilen gerçek ve akıl dışı ücretler, diğer yandan global bütçe uygulaması ile şekillenen SUT’lar. Kurumlarda bu süreçle başa çıkabilmek için nitelikli sağlık hizmetini bırakmış, fatura kaçaklarını engelleyecek ve kesintiye yol açmayacak refleksler geliştirme eğilimindeler. Hekimler mali müşavire dönüşmüş durumda… SGK uygulamaları Michael Moore’nin ünlü SİCKO adlı belgeselinde anlatılan ölüm müfettişlerini hatırlatıyor.
TPD daha önce de her bir SUT’u psikiyatri açısından değerlendirmiştir. Bu ilk değerlendirmeler daha çok psikiyatri uygulamalarının ücretlendirilmesinde yapılan yanlışlar, emeğin değerlendirmesindeki haksızlıklar. psikiyatrik hizmetin taşıdığı bazı özellikler konusundaydı. Ama SUT artık hizmet alanların nitelikli hizmet almasını derinden etkileyen, sağlık hakkının giderek hak olmaktan çıkmasına yol açan bir durum yaratmaktadır. TPD tarafından hazırlanan, Sağlık Bakanlığına, SGK’nın tüm dairelerine kezlerce iletilmiş olan, birebir görüşmelerde sık sık hatırlatılan bu raporlar ve görüşler, hazırlanan SUT’lara yansımamıştır. Büyük mücadele ile Sağlık Bakanlığı genelgesi olmasını olanaklı kıldığımız endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuz yakın zamana kadar uygulanmamıştır.
İLK SUT’un genelinin değerlendirilmesinde (2008), Sağlık sisteminin büyük oranda mali açıdan değerlendirildiği, sağlık çalışanlarının hizmetlerinin niteliklerinin göz ardı edildiği saptanmıştır. Sağlık çalışanlarının emeklerinin karşılığının yetersiz olduğu ya da adaletsiz dağıtıldığı gözlenmiştir. Riskli tıbbi uygulamalar yeterince değerlendirilememiştir. Psikiyatrik muayene süreleri daha uzun ve gün içinde değerlendirilen hasta sayısı diğerlerine göre daha az sayıda olması göz ardı edilmiştir. Uzman hekim raporları ve Sağlık Kurulu raporları nitelikleri ve mesleki riskleri göz önüne alındığında önemsiz hale getirilmiştir. SUT çağdaş psikiyatri uygulamalarında geçerliliği dünyada kabul edilmiş olan psikiyatrik rehabilitasyon kapsam dışında bırakılmıştır.
İkinci SUT’un psikiyatri uzmanlık alanında değerlendirilmesinde (2009); SUT’de psikiyatrik uygulamalarla ilgili bazı yerinde olmayan ve haksız değerlendirmeler yapılmıştır. Türkiye Cumhuriyeti Ruh Sağlığı Politikası’nda (Sağlık Bakanlığı 2006) “Acil müdahale ve psikiyatrik yoğun bakım hizmetinin özel olarak ücretlendirilmesi ve bu birimde çalışanların döner sermaye katkı paylarının artırılması gerektiği” belirtildiği halde “acil psikiyatrik girişim” ve “ psikiyatrik yoğun bakım”’ın SUT’de yer almadığı görülmüştür. Bu alanlarda Bakanlıkça bile öngörülmüş düzenlemelerin olmaması şaşkınlık yaratmıştır. Bu hizmetler başka uzmanlık alanlarından farklı olarak psikiyatriye özgü uygulamalardır. Huzursuzluk ya da intihar düşüncesi nedeniyle yakın gözlenmesi gereken ya da kendisine ya da başkasına zarar vermemesi için psikiyatrik yoğun bakım gerektiren tıbbi durumlarda sağlık mensuplarının çalışmaları yeterince yer almamıştır. Psikiyatri olguları içerisinde kendi bakımını yapamayacak düzeyde olanların (kronik hastaların bir kısmı, zeka geriliği olanlar, demans olguları gibi) vücut bakımları ve kişisel hijyeni sağlık ekibince yapılmaktadır. Başka alanlarda hasta refakatçisi bu bakımlarda rol alırken psikiyatri kliniklerinde çoğunlukla bu mümkün değildir. Bu hizmetler kapsam dışı bırakılmıştır. Diğer uzmanlık alanlarında daha ayrıntılı değerlendirmelere yer verilmişken psikiyatride ayrıntılı hekim değerlendirmeleri sınırlı kalmış, psikometrik veya nöropsikolojik testler ağırlık kazanmıştır. Oysa ayrıntılı bilişsel işlev değerlendirmesi, Ekstrapiramidal sistem muayenesi bazı olgularda hekimin ayrıca yaptığı uygulamalardır. Bu değerlendirmeler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile Nöroloji uygulamalarında olmasına rağmen Psikiyatrik uygulamalarda bulunmamaktadır. Yine Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile Nöroloji uygulamalarında ona ayrıntılı bir şekilde yer verilirken çağdaş psikiyatri uygulamalarında psikiyatrik rehabilitasyona yer verilmemiştir. Oysa gerek üniversite gerekse eğitim hastanelerinde başlayıp giderek yaygınlaşan rehabilitasyon uygulamaları Türkiye Psikiyatri Derneği ve Sağlık Bakanlığı’nın sık sık vurguladığı “toplum temelli ruh sağlığı” yapılandırmasının gereklerindendir. Ayrıca, ülkemizdeki yasalar ve yönetmelikler gereği psikiyatrik rehabilitasyon uygulamalarının Psikiyatri uzmanı ya da Çocuk Psikiyatrisi uzmanı tarafından yapılacağı belirtildiğinden bu uzmanlar sorumluluğunda ve gözetiminde klinik psikolog, psikolog, sosyal çalışmacı, iş-uğraş terapisti ve psikiyatri hemşiresi tarafından yapılabileceği belirtilmelidir. Nitekim diğer alanlarda Rehabilitasyon uygulamaları Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı veya Spor Hekimi gözetiminde fizyoterapistler tarafından uygulanabileceği SUT’da belirtilmiştir. Bireysel ya da grup terapilerinin puan değeri birçok başka uzmanlık alanında ki uygulamaların çok gerisinde kalmıştır. Harcanan emek ve süre göz önüne alındığında bu açıkça görülecektir. Yine ülkemizdeki yasalar ve yönetmelikler gereği psikoterapi uygulamalarının Psikiyatri uzmanı ya da Çocuk Psikiyatrisi uzmanı tarafından yapılacağı ya da bu uzmanlar sorumluluğunda ve gözetiminde klinik psikolog ve psikolog tarafından yapılabileceği belirtilmelidir. Adli psikiyatri uygulamalarının yoğun olduğu uzmanlık alanımızla ilgili SUT’de hiçbir maddeye rastlanmamıştır. Sadece faturalandırmada adı genel olarak geçmektedir. Oysa gerek bilirkişilik gerekse koruma ve tedavi alanlarında özellikle bölge hastaneleri yoğun mesai harcamakta ve emek vermektedir. Ceza mahkemeleri ve hukuk mahkemelerinin bilirkişilik hizmetleri derecelendirilerek SUT’a konmalıdır. Mahkeme dosyalarının incelenmeleri dikkate alınmalıdır. Ayrıca mahkemelerce bazen sadece dosya üzerinden rapor istenmesi nedeniyle SUT’da dosya üzerinden sağlık kurulu raporu şeklinde de yer almalıdır. Özellikle riskli çalışma alanları olan Adli Psikiyatri ve AMATEM Kliniği hizmetleri ayrıca değerlendirilmelidir. Bunun dışında üniversite ve eğitim araştırma hastaneleri ile dal hastanelerinde özelleşmiş kliniklerde (Psikoz, Duygudurum, Cinsel İşlev Bozuklukları, OKB vb.) hastaya ayrılan süreler ve hasta sayısındaki sınırlamalar göz önüne alınarak ayrı şekilde değerlendirilmelidir. Madde-12.7.2’de belirtilen ilaç kullanım ilkeleri ve ilaç raporu düzenlemeleri psikiyatrik uygulamalarda bugüne kadar psikiyatri hekimlerinin ve hastalarının aleyhine birçok soruna neden olmuştur. Özellikle antidepresanların ve antipsikotiklerin hem psikiyatri hem de nöroloji uzmanlarınca yazılması ve ilaç raporu düzenlenmesi pratikte sorunlar yaratmaktadır. Demans gibi her iki uzmanlık alanı ile ortak değerlendirilebilen olgular dışında psikiyatrik endikasyonlarda (Depresyon, anksiyete bozukluğu, şizofreni vb) nöroloji uzmanlarınca düzenlenen ilaç raporları ve sonraki gerek hastanın hastalığının seyrindeki kötüleşme gerekse adli olgulardaki sorunlar sık sık meslektaşlarımızın önüne gelmiştir. Her ne kadar uzmanlık eğitimi esnasında 9 ay süren rotasyonlar olsa da Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ile Nöroloji uzun yıllar önce birbirinden ayrılmış iki farklı tıp disiplinidir. Birbirlerinin yerine ikame edilemezler. SUT eklerinde de olan hastalık endikasyonlarında sadece ortak hastalıklarla (Demans, psikiyatrik ilaç yan etkileri nedeniyle ekstrapramidal sistem hastalıkları gibi) ilgili her iki uzman da rapor düzenleyebilmeli ancak uzmanlık alanlarındaki hastalıklarda (örneğin şizofrenide antipsikotik, depresyonda antidepresan gibi) sadece ilgili uzmanlık (psikiyatri) ilaç raporu düzenleyebilmelidir. Ülkemizde artık çoğu ilde psikiyatri uzmanı bulunmaktadır. Böylece hem hastanın hastalığı ile ilgili uzmana ulaşması dolayısıyla tedavi hakkı korunmuş olacaktır hem de başka bir uzmanlık alanının tedavisiyle gerçekleşecek olumsuz sonuçların önüne geçilmiş olacaktır. Yüksek dozda alındığında suisid riski olan hastalar için tehlikeli olabilecek trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar psikiyatri ya da çocuk psikiyatrisi uzmanı tarafından yazılmalıdır. Uzman raporuyla diğer hekimlerde yazabilmelidir. SSRI, SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanları psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanı, nöroloji (erişkin ve çocuk) uzmanı ve aile hekimi yazılabilmeli ancak sadece psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından ilaç raporu düzenlenebilmedir. Sadece yerleşim yerinde psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanlarından birisi bulunmadığı takdirde nöroloji (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından rapor düzenlenmelidir. Nöroloji uzmanının düzenlediği ilaç raporu 6 (altı) aydan daha uzun olmamalı daha sonraki değerlendirmelerin psikiyatri uzmanı tarafından yapılması şart koşulmalıdır. Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin oral formlarının psikiyatrik endikasyonlarda psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından da reçete edilmesi yerinde olacaktır. Sadece yerleşim yerinde bu uzmanlardan birisi bulunmadığı takdirde nöroloji (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından reçete edilebileceği daha sonraki değerlendirmenin psikiyatri uzmanı tarafından yapılması şart koşulmalıdır. Antidepresanlar ve antipsikotikler için düzenlenecek uzman hekim raporunda ilacın kullanılacağı süre belirtilmeli ve gerekirse kontrol aralıkları da eklenmelidir. Psikiyatrik hastalıklarda kullanılan bazı ilaçların (antipsikotik) yan etkilerinden dolayı psikiyatri uzmanlarının da kullandığı ilaçlar sadece Biperiden’den oluşmadığından Ek-2 10.3’deki Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında kullanılan diğer ilaçların da psikiyatri uzmanlarınca (erişkin ve çocuk) reçete edilebilmesi ve ilaç raporu düzenlemesi sağlanmalıdır. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda ülkemizde yeni kullanıma giren Atomoksetin’in psikiyatri uzmanları (erişkin ve çocuk) tarafından reçete edilebilmesi ve ilaç raporu düzenlenebilmesi sağlanmalıdır. Ayrıca psikiyatrik uygulamalarda ayırıcı tanıda organik kaynaklı bazı hastalıkları ayırt etmede kullanılan görüntüleme ya da laboratuar tetkiklerinin faturalandırmasında geri ödemede güçlüklerle karşılaşılması da meslektaşlarımızca belirtildiğinden gözden geçirilmelidir.
Sağlık uygulama tebliğinde (sut) değişiklik yapılmasına dair tebliğ ile ilgili değerlendirmeler (2010): Bu maddede yapılan değişikle tanı kodları netleşerek, ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının rapor düzenlenmesine olanak sağlanarak bu grup hastaların Türkiye Psikiyatri Derneği ve Sağlık Bakanlığı’nın sık sık vurguladığı “toplum temelli ruh sağlığı” yapılanmasının merkezleri olacak “Toplum ruh sağlığı merkezi”lerinden faydalanmaları sağlanacaktır. SUT’da bugüne kadar sürdürülen hatalı tutum bu değişiklikte de devam ettirilmiştir. Psikiyatrik bir hastalık olan “Major Depresif Bozukluk” da nöroloji uzmanına da rapor yazma yetkisi verilmiştir.
Ayrıca SUT Ek-2’de Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Başlığı altında psikiyatrik bozukluklarda kullanılan ilaçlarda * işaretli olanlarda endikasyon uyumu aranacağı ve Sağlık Bakanlığı’nca onaylanan endikasyon dışı kullanımı dikkate alınacağı belirtilmesine ve Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nce “Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Kılavuzu” Bölüm III’de Psikiyatri Alanında Kullanılan İlaçlar kısmında güncel tedavi kılavuzlarına girmiş ve standart tedaviler haline gelmiş, Sağlık Bakanlığı’ndan herhangi bir izin alınması gerekmeyen ve Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye Bakanlığı tarafından geri ödemesinin yapılabileceği belirtilmesine ve bu ilaç listelerinde bile meslektaşlarımıza ve hastalarımıza olumsuz yansımaları olan eksiklikler bulunmasına rağmen yeni kısıtlamalar getirilmesi, “Ketiapin bipolar bozukluk endikasyonunda yalnızca akut atakların tedavisinde ödenir, idame tedavisinde ödenmez." hükmünün hangi bilimsel ölçütlere göre alındığı tam anlaşılamamıştır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nce online yayımlanan endikasyon değişikliklerinde Ketiapin’in “Bipolar Bozukluğun idame tedavisinde endikedir” ibaresi 15.05.2009 tarihinde onaylanmış sonrasında başka kurumların başvurularıyla birçok kez yeniden endikasyon onayı verilmiştir.
Hala “Şizoafektif Bozukluk, Delüzyonel (Sanrısal) Bozukluk, Şizofreniform Bozukluk, Atipik Psikotik Bozukluk ve Diğer duygudurum bozuklukları hastalarında ilaç kullanımı ile ilgili uygulamada kısıtlamalar sürerken son değişiklikle hastalarımızın eczanelerde mağduriyetlerinde artış olmuş, hekim ile hastayı, hasta ile eczacıyı ve hekim ile eczacıyı daha çok karşı karşıya getirmiştir.
Başta hastalarımız olmak üzere meslektaşlarımızın bu konuda aciliyet bekleyen ilaç endikasyon dışı kullanım listesinin yeniden gözden geçirilerek, Türkiye Psikiyatri Derneği’nin görüşleri de alınarak Sağlık Bakanlığı ve SGK arasında hızlıca yeni düzenleme yapılmalıdır. İki kurum arasındaki eşgüdüm eksikliği hastalarımıza ve meslektaşlarımıza olumsuz olarak yansımaktadır. Ülkemizde bazı illerde hatta bazı eczanelerde farklı uygulamaların önüne geçilmeli, farklı değerlendirmelere engel olacak standartlar oluşturulmalıdır.
HASTALARIN İLAÇLARA ULAŞMA DURUMU ve TEMEL YANLIŞLAR
Sağlıkta uygulama tebliği ile hastaların ilaç tedavilerini sürdürmesinde ciddi sorunlar ortaya çıkmıştır. Psikiyatride kullanılan ilaçlar antidepresanlar, antipsikotikler bir çok ruhsal bozukluğun, bir çok ruhsal yakınmanın ortadan kaldırılmasında kullanılmasına rağmen SGK yalnızca bir ya da iki tanı yazıldığında bu ödemeyi yapmaktadır. Örneğin sanrı dediğimiz gerçek dışı düşünce bozuklukları olan, bu nedenle işlevselliği bozulan, yaşamını sürdürmekte zorlanan SANRILI (DELÜZYONEL) BOZUKLUK tanısı konan hastaların bu alandaki büyük bilimsel birikime rağmen tedavisini yapmak olanaksız hale gelmektedir. Çünkü SGK sadece şizofreni ya da ikiuçlu bozukluk tanısı yazılırsa ödeme yapmaktadır. Hastanız ağır bir depresyon yaşıyor ve eşlik eden ağır psikotik belirtileri varsa bu belirtilerin ortadan kaldırılması için antipsikotik veremezsiniz. Çünkü SGK müfettişleri tüm bilimsel birikime karşın bunu uygun bulmazlar. Şizoaffektif bozukluk, zeka geriliğine bağlı ortaya çıkan davranış bozuklukları, dürtü denetim bozuklukları, beyin hasarına bağlı ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklar, genel tıbbi durumlara eşlik eden psikiyatrik bozukluklar, kişilik bozukluklarına eşlik eden ağır davranış bozuklukları, stres etkenlerine bağlı olarak ortaya çıkan depresyon ve anksiyete belirtileri, ağır davranış sorunları içeren ruhsal bozukluklar, organik nedenlere bağlı olsun ya da olmasın uyku bozuklukları ödeme kapsamı dışındadır. Aslında psikiyatri kliniklerinde yardım arayışında olan hastaların büyük çoğunluğunu oluşturan, ilaç tedavisine gereksinim duyan bu hastalar SGK uygulamaları ve SUT nedeniyle tedavisiz kalmaktadırlar. Bu tedavilerin sürdürülmesinin tek yolu cepten ödemeler olmaktadır. Bu durumun yarattığı en önemli sorunlardan biri de hekimlerin hastaların tedavisiz kalmaması için her hastayı şizofreni ya da iki uçlu bozukluk tanısıyla ya da ödemeye imkan veren tanılar içinde değerlendirme eğilimi olmakta, hekimi reçetelerde ve raporlarda manipülasyon yapmaya zorlamaktadır.
TPD iki yıl süren yoğun bir çabayla ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI ile ilgili bir kılavuz hazırlamış, Sağlık Bakanlığı’nın onaylamasını ve resmi bir belgeye dönüşmesini sağlamıştır. Fakat SGK bu kılavuzun bir yıla yakın süre uygulanmasını tamamıyla mali gerekçelerle engellemiştir. SGK tarafından uygulanacağı bilgisi bize ulaşmasına ve orada çalışan meslektaşlarımızın bunu onaylamasına rağmen eczanelere bu bilgilerin yeterince ulaştırılmamış olması hastaların halen sorun yaşamasına yol açmaktadır.
Şu anda SUT de bir değişiklik yapılmış ve bir tebliğ yayımlanmıştır. Bu yeni düzenleme ile ilgili olarak yaşanan yeni sorunlar var. Örneğin şizofreni tanısında geri ödemesi olan bir ilaç son SUT da bu ilaç geri ödeme kapsamından çıkarılmıştır. Bu ilacı kullanan hastalar artık bu ilacı alamayacaktır. Her yeni SUT hiç bir bilimsel gerekçe göstermeksizin tamamıyla sağlıkta dönüşümün mantığını oluşturan sağlığı metalaştırma, ticari bir ilişkiye döndürme yaklaşımıyla her bir ilacı ödeme kapsamından çıkarma tasarrufuna sahiptir ve buradaki tek gerekçe SGK’dan çıkan parayı azaltmaktır. Kanser ilaçları vs. gibi hayati niteliği olan birçok ilaç da bu tutumun mağdurlarıdır ve mağdurları olmaya adaydılarr. Aslında endikasyon dışı ilaç kullanma kılavuzunda var olan bazı açıklamaların bu sorunu çözecek nitelikte olmasına karşın, SGK tek bir ilacı kapsam dışı bırakabilmektedir. Bu konuda sağlık bakanlığı ve SGK arasında ki eşgüdüm eksikliğinin de büyük rolü vardır.
Türkiye Psikiyatri Derneği olarak bu sorunların hızla düzeltilmesini talep ediyoruz Bilimsel veriler ışığında tanımlanmış tüm endikasyonlarda ilaçların geri ödemesinin sağlanmasını, endikasyon dışı ilaç kullanımı kılavuzun hızla ve eksiksiz olarak yaşama geçirilmesini, bu konuda yaşanan sorunların çözülmesinde yasakçı değil çağdaş, bilimsel, sağlığa temel bir insan hakkı olarak bakan, hasta merkezli ve insancıl denetim mekanizmalarının oluşturulmasını ve kurumlar arası eşgüdümün eksiksiz biçimde, gecikmeden sağlanması gerektiğini düşünüyoruz.
Saygılarımızla.
Uz. Dr. Fatih Öncü
Psikiyatrik Hizmetleri Ücretlendirme Görev Grubu Koordinatörü
Doç. Dr. Burhanettin Kaya
Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu adına
