Sosyal Güvenlik Kurumu Bakanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri konulu 2012-31 sayılı Genelge yayımlanmıştır;
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Sayı : B.13.2.SGK.0.11.02.01/ 22/08/2012
Konu: Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi
Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri
GENELGE
2012/ 31
Kurumumuz sigortalı ve hak sahiplerinin kullanmasına lüzum görülen ve hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin geri ödeme işlemlerine ilişkin Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri arasında uygulama birliği ve standart sağlanması amacıyla esas alınacak usul ve esaslar aşağıda açıklanmış olup, uygulamaların aşağıda belirtilen şekilde yapılması gerekmektedir.
A. GENEL KURALLAR
1. Başvuru
(1) Tıbbi malzeme şahıs ödemeleri başvuruları Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri’ne yapılır. Başvuru, sigortalı/hak sahibi veya yakını tarafından şahsen yapılmalıdır. Genel Sağlık Sigortası‟ndan yararlanan kişilerce bedelleri karşılanan tıbbi malzeme giderlerinin geri ödenmesine yönelik müracaatlar Kurumun tüm taşra birimlerine yapılabilir. Ancak, iade kapsamındaki cihazların temini ilk başvuruyu kabul eden ve stok kontrolünü yapan taşra birimince yapılmak zorundadır.
(2) Sigortalı/hak sahibince bedelleri karşılanan tıbbi malzeme giderlerinin geri ödenmesine yönelik müracaatlarda, Kurumca belirlenen fatura ve eki belgeler ilgili taşra birimine ibraz edilmek zorundadır.
www.saglikaktuel.com
2. Kanıtlayıcı Belge İbrazı
(1) Hasta tarafından temin edilen malzemeler ve iade kapsamındaki cihazların temini ve geri ödemesinin yapılabilmesi için gerekli olan kanıtlayıcı belgelerin asıllarının mücbir sebepler hariç olmak üzere ibrazı zorunludur. Ancak, mücbir sebeplere bağlı olarak asıllarının temin edilemediği hallerde onaylı suretleri de kabul edilebilir.
(2) Bu belgelerin “ASLI GİBİDİR” onayları Kurum tarafından yapılabileceği gibi İl Sağlık Müdürlüğü ve Sağlık Hizmet Sunucusu tarafından da yapılabilir. Ancak, İl Sağlık Müdürlüğü ve Sağlık Hizmet Sunucuları “ASLI GİBİDİR” onaylarını sadece kendi ilgili birimlerince düzenlenmiş olan belgelere yapabileceklerdir.
Örneğin; Ismarlama ortez/protez ve işitme cihazı satış ve uygulaması yapan merkezlerin, İl Sağlık Müdürlüğü tarafından verilen işyeri açılış belgesi ile mesul müdür belgesinin aslı gibidir onaylı örneklerini ibraz etmeleri zorunludur. Söz konusu aslı gibidir onayları İl Sağlık Müdürlüklerince verilebileceği gibi aslı ibraz edilmek suretiyle Kurumca da yapılabilecektir.
(3) “ASLI GİBİDİR” onayı; Sağlık Hizmet Sunucularında, Sağlık Hizmet Sunucusu yetkilisi veya görevlendireceği personeller, Kurumda ise Kurum yetkilisi veya görevlendireceği personeller tarafından yapılır.
(4) Verilen onayda, onaylayan ilgili birim yetkilisinin adı, soyadı, unvanı, imzası, onay tarihi ve resmi mühür bulunmalıdır.
(5) Ancak tıbbi malzeme faturalarının aslının kaybolma, yırtılma, yanma gibi sebeplerle ibraz edilememesi halinde; “ASLI GİBİDİR” onayı, fatura suretinde belirtilen tutar ilgili yıla ait Parasal Sınırlar Tebliğinde belirtilen tutarların altında ise il müdürlüğü tarafından, üstünde ise noter tarafından onaylı fatura örnekleri kabul edilerek yapılacaktır.
(6) Fatura aslının bu maddede belirtilen sebeplerle temin edilemediği durumda “ASLI GİBİDİR” onayları il müdürlükleri tarafından;
- Faturayı kesen firma tarafından fatura aslının temin edilememe gerekçesinin belirtildiği,
- Islak imza ve firma kaşesinin bulunduğu,
- Asıl faturanın ikinci nüshasının olduğunu belirten ibarenin bulunduğu,
faturanın ikinci nüshasının fotokopisi üzerine yapılacaktır.
www.saglikaktuel.com
3. TİTUBB Kayıt Bildirim İşlemi
(1) TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmayacaktır. Bedeli kurumca karşılanması talep edilen tıbbi malzemenin alım tarihinde TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. Ancak, Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Tıbbi Cihaz Yönetmeliği”, “Vücuda Yerleştirilebilir Aktif Tıbbi Cihazlar Yönetmeliği” ve “Vücut Dışında Kullanılan (İn Vitro) Tıbbi Tanı Cihazları Yönetmeliği” kapsamında yer almayan tıbbi malzemeler için ve SUT‟ ta belirtilen istisnai durumlarda (Hasta alt bezi ve çocuk alt bezi vb. gibi) TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz.
(2) Ismarlama üretilen cihazlarda, ilgili cihaz kayıt altına alınıncaya kadar, bedellerinin ödenmesinde TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmayacaktır. Ancak, söz konusu cihazın ısmarlama üretilen cihaz olduğu beyanı üretici/ithalatçısından alınacak ve nihai ısmarlama cihazın üretiminde kullanılan tıbbi cihazların ayrı ayrı TİTUBB kayıt/bildirimi ile ilgili gerekli sorgulamalar yapılacaktır. Ismarlama cihazın üretiminde kullanılan ve Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamında olmayan (Örneğin, vücuda temas etmeyen kösele, perçin, yapıştırıcı, ip vs.) malzemelerin TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmayacaktır.
4. Sağlık Raporları
(1) Bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemeler; sağlık raporu geçerlilik süresi içerisinde 1 (bir) kez reçete edilebilen işitme cihazları, ortez/protezler gibi kişi kullanımına mahsus tıbbi malzemelerdir. Bu tür malzemeler için düzenlenen sağlık raporlarının geçerlilik süreleri SUT‟ ta belirtilen istisnalar dışında 2 (iki) aydır.
(2) Sürekli kullanılan tıbbi malzemeler; sağlık raporu geçerlilik süresi içerisinde tekrar reçete edilebilen hasta alt bezi, hidrofilik kendinden kayganlaştırıcılı sonda, şeker ölçüm çubukları gibi tıbbi malzemelerdir. Bu tür malzemeler için düzenlenen sağlık raporlarının geçerlilik süreleri SUT‟ ta belirtilen istisnalar dışında 2 (iki) yıldır.
(3) SUT hükümlerine göre, aktif iş yaşamını sürdürme/aktif çalışma/aktif hayat beklentisi olma koşulunun arandığı tıbbi malzeme geri ödeme işlemleri için düzenlenen sağlık raporlarında bu koşul/koşulların belirtilmesi gerekmektedir. Ancak, inceleyiciler ödemeye ilişkin belgelerin incelenmesi esnasında “Sigortalılık Tescil Ekranı”ndan sigortalı/hak sahibinin bu koşulları taşıyıp taşımadığını kontrol etmelidir.
(4) SUT uyarınca Kurum tarafından iade alınan cihazlara ilişkin düzenlenen Sağlık Kurulu Raporlarında, “iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” ifadesi bulunması gerekmektedir. Ancak, Kurumca iade alınan cihazların teminine ilişkin işlemlerde sağlık kurulu raporunda bu ibare bulunmayan sigortalı/hak sahiplerinin cihazı temin etmeksizin Kurum‟a müracaat etmeleri halinde bu şart aranmayacaktır.
www.saglikaktuel.com
5. Reçete
(1) Bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemelere ait reçetelerin, ilgili raporu veren sağlık hizmet sunucusu ve raporu düzenleyen doktorlardan biri tarafından düzenlenmiş olması gerekir.
(2) Sürekli kullanılan tıbbi malzemelere ait olan reçetelerin raporu düzenleyen sağlık tesisi veya doktoru tarafından düzenlenme şartı aranmaz.
6. Bakım Onarım
(1) İade kapsamındaki cihazların bakım/onarım işlemleri için cihazın verildiği il müdürlüğüne başvuru yapılır.
(2)Sigortalı/hak sahibi, kullanmakta olduğu ortez/protez ve Kurumca iade alınan cihazlarla ilgili bakım onarım gerektiren bir durumla karşılaştığında, Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine başvuruda bulunur. Sigortalı/hak sahibi; tıbbi malzemenin garanti süresinin devam etmesi halinde satıcı firmaya, garanti süresinin dolması halinde ise teknik servise yönlendirilir. Malzemenin kullanım kurallarına uygun olarak kullanılmadığının hekim raporu veya teknik servisçe tespit edilmesi halinde, söz konusu malzemenin onarım masrafları Kurumca karşılanmaz. Teknik servisi bulunmayan il müdürlükleri teknik servis işlemlerini Kamu İhale Kanunu çerçevesinde teknik servis hizmetini satın alma yoluna giderek yaptırabilir.
7. İşitme Cihazları
(1) SUT 7.3.7 “İşitme Cihazları” başlıklı maddesinin 3. fıkrasında işitme cihazlarına ait özelliklerden „kanal sayısı‟ ibaresi ayar yapılabilecek ses frekans sayısını tanımlamaktadır. Dijital işitme cihazlarına ilişkin diğer özellikler kanal sayısı ile ilişkilendirilemez.
(2) SUT 7.3.7 “İşitme Cihazları” başlıklı maddesinin 9. fıkrası (b) bendinde belirtilen “Hasta için gerekli görülen kanal sayısı, feedback yönetim, çift mikrofon ve FM sistem uyumlu olma gibi özellikler” yalnızca 18 yaş altı hastalar için düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında belirtilecektir.
www.saglikaktuel.com
