E. TIBBİ UYGUNLUK VERİLME İŞLEMLERİ
1. Genel Hükümler
(1) Bilindiği üzere şahıs ödemelerine ilişkin olarak, SUT‟ un "Tıbbi malzeme temin esasları" başlıklı 7.1 numaralı maddesinin otuzuncu fıkrasında, SUT eki EK-5/C-1 “Tıbbi Uygunluk Aranacak Protez Ortez Listesi” ndeki malzemelerin ödenmesinde tıbbi uygunluk aranacağı, SUT eki EK-5/C‟de yer alan diğer tıbbi malzemelerden tıbbi uygunluk aranmayacağı; yine SUT‟ un aynı numaralı maddesinin otuz birinci fıkrasında SUT eki EK-5/A-1 ve EK-5/A-2 listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin ödenmesinde, ayaktan tedaviler için reçete edilmesi durumunda tıbbi uygunluk aranmasının esas olduğu, bu listelerde yer alan rapor takipli (sürekli kullanım gerektiren) tıbbi malzemelerden hasta alt bezi ve çocuk alt bezi, ostomi torbaları ve yardımcı ürünler (kolostomi, ileostomi ve ürostomi torbası, macun/pasta, adaptör, stoma kapağı), hidrofilik kendinden kayganlaştırıcılı sonda ve hidrokit sonda için ise tıbbi uygunluk aranması zorunlu olmayıp, bu ürünler için ancak ihtiyaç duyulması halinde tıbbi uygunluk aranabileceği belirtilmektedir.
(2) Bu itibarla söz konusu listelerde yer alan tıbbi malzemelerden, tıbbi uygunluk aranması gerekenlerin incelemeleri, sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından yapılacaktır
Ancak, inceleme biriminde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, Kurum taşra teşkilatı yetkilisi tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer personel tarafından da inceleme yapılabilir.
(3) İlgili belgeler, şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranına tüm bilgileri kaydedilmiş olarak, belirlenen il müdürlüğüne posta yoluyla gönderilir.
(4) Söz konusu belgelerin kurum mevzuatı açısından ve tıbbi yönden uygun olması durumunda, “Kurum mevzuatına uygundur” ibaresi kullanılarak ödenmek üzere; mevzuat açısından ve/veya tıbbi yönden uygun bulunmayan belgeler ise sigortalı/hak sahibine iade edilmek üzere ilk müracaatın yapıldığı il müdürlüğüne geri gönderilecek ve sonraki tüm işlemler müracaatın yapıldığı il müdürlüğünce gerçekleştirilecektir.
(5) Tıbbi uygunluk aranan malzemeler için, tıbbi uygunluk verilmemesi halinde, Kurumca bedeli karşılanmayacaktır.
(6) Tıbbi uygunluk yönünden incelenen belgeler üzerinde uygulama birliği sağlanması amaçlı ve/veya sigortalı/hak sahiplerinin tıbbi uygunluk konusunda yazılı itirazları hallerinde;
İl Müdürü veya SSGM Müdürünün uygun görmesi şartıyla, görevlendirilen şahıs ödeme komisyonu, incelenen belge ile ilgili nihai kararı verir. Tıbbi uygunluk yönünden ilgili komisyonca karara bağlanan belgelerin işlemleri belgeleri ilk inceleyen sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından mevzuat hükümleri doğrultusunda devam ettirilir.
2. Acil Durumlarda Tıbbi Uygunluk İşlemleri
(1) Sağlık hizmetleri sınıfı personeli bulunmayan il müdürlükleri, tıbbi uygunluk verilmesi gereken malzemelerin aciliyet arz etmesi durumunda, tıbbi uygunluk için gerekli evrakları faks yolu ile ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderebilir. Ancak, belgelerin asıllarının posta yoluyla ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilmesi gerekmektedir.
(2) Tıbbi uygunluk işlemlerini tamamlayan Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi, belgeleri faks yoluyla (asılları posta yolu ile) il müdürlüğüne geri gönderir. Bu aşamadan sonraki işlemler ilk başvurunun yapıldığı il müdürlüğü tarafından mevzuat hükümleri doğrultusunda yürütülür.
3. Kontrol Kriterleri
İlgili personel, fatura ve eki belgeleri aşağıda belirtilen kriterler doğrultusunda kontrol eder.
saglikaktuel.com
a) Tarih Kontrolü
(1) Öncelikli olarak fatura ve eki belgelerin tarihleri kontrol edilir.
(2) Tarih kontrollerinde tekerlekli sandalye, CPAP, protezler gibi bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemeler için düzenlenen sağlık raporları, SUT‟ ta belirtilen istisnalar hariç 2 (iki) ay süreyle geçerli olduğu ve hasta alt bezi gibi sürekli kullanılan tıbbi malzemelerin ilişkin sağlık raporlarının ise SUT‟ ta geçerlilik süreleri ayrıca belirtilenler hariç 2 (iki) yıl olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
(3) Tıbbi Malzeme reçete tarihi ile fatura tarihi arasında en fazla 10 (on) iş günü olmalıdır. Ancak, kişiye özel ısmarlama olarak üretilen veya kurumca iade alınan tıbbi malzemelerde bu süre aranmaz.
b) Uyum Kontrolü
(1) Raporda belirtilen tıbbi malzeme ile reçete ve faturada belirtilen tıbbi malzemenin aynı olup olmadığı kontrol edilir.
(2) Rapordaki tanı ile tıbbi malzemenin tıbbi yönden uygun olup olmadığı kontrol edilir.
(3) Reçetede belirtilen tıbbi malzeme miktarı ile rapor ve faturada belirtilen tıbbi malzeme miktarının uyumlu olup olmadığı kontrol edilir.
(4) Sürekli kullanım arz eden tıbbi malzemelerde süre ve miktarın uyumu açısından kontrol yapılır. Rapor ve reçetede farklı kullanım miktarları belirtilmiş ise düşük olan miktar göz önüne alınır.
(5) Tıbbi malzemelerin yatan hasta için kullanılıp kullanılmadığı veya EK-5/B malzemesi olup olmadığı kontrol edilir.
(6) Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-5/C listesinin açıklama kısmında (*) ile işareti olan ortez-protezler için ve SUT‟ un 7.3. maddesinde sağlık kurulu raporu zorunluluğu getirilmemiş olan tıbbi malzemeler uzman hekim raporu ile verilebilir. Kurum mevzuatında sağlık kurul raporu ile bedeli karşılanacağı ayrıca belirtilen tıbbi malzemeler dışındaki malzemeler için uzman hekim raporu yeterlidir. Ancak, bu rapor malzeme bedelinin Kurumca karşılanması için tek başına yeterli değildir.
(7) Belirtilen kontroller sonucu uygunluğun tespit edilemediği durumlarda hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz.
c) Tıbbi Uygunluk Sonrası Yapılacak İşlemler
(1) Tıbbi uygunluğu verilen tıbbi malzemeye ait fatura arkasına el yazısı ile inceleyicinin adı ve soyadı, tarih ve ödenecek olan tutar yazılıp imzalanır.
(2) Tıbbi uygunluğu verilen tıbbi malzemeye ait fatura ve eki belgeler ödemenin yapılmasını teminen ödeme birimine intikal ettirilir. SUT eklerinde belirtilen fiyat üzerinden fatura tutarını aşmamak üzere hastaya geri ödeme yapılır. SUT eki listelerinde fiyatı olmayan cihazların fiyatları piyasa araştırması ile belirlenir.
(3) Tıbbi uygunluk verilmemesi durumunda, belgeler gerekçesi belirtilerek ilgili birime teslim edilir. Geri ödemeye ilişkin fatura ve eki belgelerde eksiklik varsa tamamlatılması için sigortalı/hak sahibi bilgilendirilir. Eksik belgeler 15 (on beş) gün içerisinde tamamlanmaz ise tüm belgeler, ödeme yapılmadan sigortalı/hak sahibine iade edilir. Tıbbi uygunluğu olmayan ya da mevzuata uygun olamayan ödemeye ilişkin tüm belgeler sigortalı/hak sahiplerine iade edilir.
