C. HASTA TARAFINDAN TEMİN EDİLEN ORTEZ-PROTEZ, ISMARLAMA ÜRETİLEN MALZEMELER VE RAPOR TAKİPLİ MALZEMELERİN GERİ ÖDEME İŞLEMLERİ
1. Evrak Kabul İşlemleri
(1) Kurum mevzuatı gereği tıbbi malzeme geri ödemeleri için ibraz edilmesi istenen belgelerin tam olup olmadığının kontrolü yapılır. İbraz edilen belgelerin eksiksiz olması durumunda evrak kayıt sistemine sigortalı/hak sahibi bilgileri girilir. Evrakın teslim alındığına dair sigortalı/hak sahibine varide numarası verilir. Bu varide numarası servis işlemlerinin takibinde belirleyici olarak kullanılır. Kayıt işlemi tamamlandıktan sonra belgeler ilgili servise gönderilir.
(2) Müracaatlarda eksik belge tespit edilmesi halinde, evrak giriş tarihini takip eden en geç 15 (on beş) gün içinde kişiye eksik belgeler konusunda yazılı bilgi verilir.
2. Servis İşlemleri
(1) Ödemeye ilişkin belgeler, ilgili servislerde inceleme ile görevlendirilen personel tarafından Kurum mevzuatına uygunluğu yönünden incelenir ve ödeme işlemleri yapılabilmesini teminen ödeme birimine intikal ettirilir.
(2) Belgelerin Kurum mevzuatına uygun olması halinde evrak kayıttan gelen evraklar varide numarası ile şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranına kaydedilir. İncelenen belgelerin Kurum mevzuatına uygun olmadığının tespit edilmesi halinde ise, şahıs ödemeleri provizyon sisteminde başvuru kaydının açıklama kısmına iade gerekçesi yazılarak sigortalı/hak sahibine eksik belgeler konusunda yazılı bilgi verilir ve belgeler sigortalı/hak sahibine teslim edilir.
3. Şahıs Ödemeleri Provizyon Sistemi Kayıt İşlemleri
(1) Şahıs ödemeleri provizyon sistemine kayıt yapılması sırasında aşağıdaki işlemler gerçekleştirilir.
a)Müstahaklık Sorgulaması
(1) Hastanın TC kimlik numarası, provizyon tarihi (reçete tarihi), başvuru tarihi (evrak giriş tarihi) bilgileri şahıs ödemeleri provizyon ekranına girilerek müstahaklık sorgulaması yapılır.
b) Başvuru Kaydı
(1) Müstahaklığı onaylanan kişinin iletişim bilgileri, başvuru kayıt ekranına işlendikten sonra varide numarası ile kaydedilir. Kayıt işleminin tamamlanmasından sonra başvuru kayıt çıktısı alınabilir.
c) Rapor Kaydı
(1)Rapor kayıt ekranına rapor, tanı, rapor-malzeme kullanım ve raporu yazan doktor bilgileri girilerek rapor kaydı yapılır.
(2) Aynı raporda birden fazla malzeme bulunması durumunda her bir malzeme için ayrı ayrı kayıt yapılır.
(3) Rapor takipli malzemelerde mükerrer ödemelerin engellenmesi için hastanın geçmiş ödeme bilgileri kontrol edilir.
d) Reçete Kaydı
(1) Reçete kayıt işleminde öncelikli olarak;
- Hastanenin kodu,
- Reçete tarihi,
- Protokol numarası,
- Doktorun adı ve soyadı,
- Doktor diploma numarası ya da tescil numarası
bilgileri reçete kayıt ekranına girilir. Ardından aynı ekranda malzeme ekleme bölümüne;
- Vergi numarası,
- Fatura tarihi,
- Fatura tutarı,
- Malzemeye ait SUT kodu,
- Malzemenin barkod numarası, girilir.
(2) Hastaya ait reçete, doktor ve tanı bilgileri (zorunlu değil) ekrana girildikten sonra reçete kayıt işlemi tamamlanır.
4) Tıbben Ve Kurum Mevzuatına Uygunluğu Yönünden İnceleme İşlemleri
(1) Kayıt işlemi tamamlanan tıbbi malzeme, tıbbi uygunluk aranması gerekmeyen malzeme ise ödeme emri alınır. Tıbbi uygunluk aranması gereken malzemeler ise tıbbi uygunluk yönünden incelenmek üzere ilgili birime gönderilir.
(2) İncelemesi yapılan ve şahıs ödemeleri provizyon sisteminde tıbbi uygunluğu verilen malzeme ödemenin yapılmasını teminen ödeme birimine intikal ettirilir.
(3) Tıbbi uygunluğu verilen tıbbi malzemelerden, SUT ve eki listelerde fiyatı belirlenmiş olan tıbbi malzemeler SUT‟ ta belirtilen fiyatlar üzerinden fatura tutarını aşmamak üzere ödenir. SUT‟ ta fiyatı bulunmayan tıbbi malzemelerin fiyatları ise piyasa araştırması yöntemi ile belirlenir. SUT‟ ta tıbbi uygunluk aranması zorunlu olmayan tıbbi malzemelerde tıbbi uygunluk aranmayacaktır.
(4) Rapor takipli malzemeler için bir kez tıbbi uygunluk verildikten sonra ilgili rapor geçerlilik süresince tekrar tıbbi uygunluk aranma işlemine gerek yoktur.
(5) Sağlık Uygulama Tebliği‟nin “Tıbbi Malzeme Ödeme Esasları” başlıklı 7.2 numaralı maddesi gereği Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin reçete edilerek dışardan temin edilmesi durumunda hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme, yapılan inceleme sonucu tıbben ve Kurum mevzuatı yönünden uygun görülürse tıbbi malzemenin bedeli hastaya ödenerek hastanenin alacağından mahsup edilebilmesi için şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranı üzerinden ilgili bölüm işaretlenerek onaylanır. Bu durum fatura üzerinde belirtilerek ilgili personelce imzalanır.
(6) Tıbbi uygunluk verilmediği durumlarda, gerekçesi belirtilerek belgeler ilgili servise gönderilir. Belgelerde eksiklik olması sebebiyle tıbbi uygunluk verilmemesi durumda, eksik belgelerin tamamlatılması için sigortalı/hak sahibi bilgilendirilir. Tıbben veya Kurum mevzuatı yönünden uygun olmayan belgeler, fatura üzerinde ödenmeme gerekçesi belirtilerek sigortalı/hak sahiplerine iade edilir.
www.saglikaktuel.com
