Ayakta Teşhis ve Tedavi Merkezleri ve Muayenehaneler hakkında İstanbul Tabip Odası Hukuk Bürosuna yöneltilen Sorular ve cevaplar yayımlanmıştır.
GERİDE BIRAKTIĞIMIZ SÜREÇTE
HUKUK BÜROSUNA YÖNELTİLEN SORULAR IŞIĞINDA
AYAKTA TEŞHİS VE TEDAVİ MERKEZLERİ VE MUAYENEHANELER
1- MUAYENEHANELERİN giriş, kapı, asansör, merdiven, tuvalet ve lavabo gibi fiziki alanlarında ARANACAK KOŞULLAR NELERDİR?
Muayenehanelere “standart” getirme iddiası ile yapılan değişiklerden bu yana, en çok tartışılan düzenlemeler asansör, merdiven ve kapılara ilişkin olanlardı.
Muayenehanelerde sanki yataklı tedavi hizmeti veriliyormuş gibi sedye ile hasta taşımanın koşulları sıralanmakta, üstelik “standart” sedye ve tekerlekli sandalye ölçütlerine uygun olmayan, dayanaksız ölçütler getirilmekteydi.1 Benzer durum kapılar ve asansörler için de geçerliydi.
03.08.2011 tarihli son değişiklikte ise “f) Muayenehanelerde yer alan giriş, kapı, asansör, merdiven, tuvalet ve lavabo gibi fiziki alanlar 3/5/1985 tarihli ve 3194 sayılı İmar Kanununun Ek 1 inci maddesi ve ilgili diğer mevzuat hükümlerine uygun olarak düzenlenir.” ifadesi yer alıyor.
Atıf yapılan 3194 sayılı İmar Kanunu’nun Ek 1. Maddesi’nde ise; “Fiziksel çevrenin özürlüler için ulaşılabilir ve yaşanılabilir kılınması için, imar planları ile kentsel, sosyal, teknik altyapı alanlarında ve yapılarda, Türk Standartları Enstitüsünün ilgili standardına uyulması zorunludur.” denilmektedir.
Oysa hem İmar mevzuatında yer alan ayrıntılı düzenlemeler, hem de dağınık bir halde bulunan, parça parça ulaşabilen, son halinin hangisi olduğu tespit edilemeyen Türk Standartları Enstitüsü’nün “standartları”nda; muayenehaneler değil, alışveriş merkezleri, otogarlar, terminaller, istasyonlar, havaalanlarının hizmet binaları, okullar, sinemalar, tiyatrolar gibi toplu yaşam alanları ve/veya müstakil hizmet binaları düzenlenmektedir.
Derli toplu bir “standart”dan ziyade, farklı web sitelerinde farklı düzenlemeler/”standartlar” olarak karşımıza çıkan Türk Standartları Enstitüsü’nün hangi “standart”larına, toplu yaşam alanı olmayan muayenehanelerin uyması gerektiğini anlamak mümkün değildir.
Üstelik İmar Kanunu’nun Ek 1. maddede sözü edilen “imar planları”nın da, altyapıya ilişkin düzenlemelerin de kişiler tarafından değil, ilgili belediyeler tarafından yapıldığı/yapılması gerektiği malumdur. Bu yönüyle de; ortaya çıkan sonuçta herhangi bir dahli/belirleyiciliği olmayan muayenehaneler ve tek tek hekimlerden ne beklendiğini anlamak güçtür.
Görüldüğü üzere (f) bendinde yer alan giriş, kapı, asansör, merdiven, tuvalet ve lavabo gibi fiziki alanlara ilişkin düzenlemenin içeriği açıklanmaya muhtaçtır. Yönetmelik bu haliyle yeni bir kaos yaratmakta, herkes tarafından bilinebilecek, anlaşılabilecek kurallar getirmeyerek hekimlerin geleceklerini planlayabilme haklarını da, önemli bir Anayasal ilke olan hukuk güvenliği ilkesini de ihlal etmektedir.
2- 3 AĞUSTOS 2010 TARİHİNDE AÇILMIŞ OLAN/MEVCUT MUAYENEHANELERDE ARANAN KOŞULLAR NELERDİR?
I-MADDE 12/D–Muayenehanelerin taşıması gereken asgari tesis, hizmet ve personel standartlarına ilişkin şartlar
a) Muayene odası: Yeterli şekilde aydınlatılan ve havalandırılan, en az 16 m² kullanım alanına sahip muayene odası bulunur. Muayene odasının birbiri ile bağlantılı iki oda biçiminde düzenlenmesi halinde, odalar en az 8 m² hekim çalışma alanı ve en az 8 m² hasta muayene alanı olarak düzenlenir. Hasta muayene odalarında, hasta mahremiyetinin korunması ve uygun şartlarda muayenenin
sağlanması için ses, görüntü ve gürültü açısından gerekli düzenlemeler, uzmanlık dalına uygun araç, gereç ve donanım ile hasta muayene masası, soyunma bölümü ve lavabo bulunur. Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dallarında muayene odasında lavabo istenmez. Ultrasonografi (USG) yapılan kadın hastalıkları ve doğum muayene odasının ve ürodinami işlemi yapılan üroloji muayene odasının yakınında, içerisinde gerekli hijyen şartlarını sağlayacak malzemelerin olduğu ve hastaların mahremiyete uygun olarak bekleme salonundan ayrı bir bölümden geçişinin sağlandığı tuvalet bulunur.
b) Hasta bekleme salonu: Tek hekim için en az 12 m², iki hekim için 24 m², ikiden fazla her hekim için ilave 5 m² olmak üzere kullanım alanı ayrılır. Bekleme salonu sekreter hizmet alanı olarak da kullanılabilir.
c) Pansuman odası: Cerrahi uzmanlık dallarındaki muayenehanelerde enfeksiyon bulaşma riskinin engellenmesi amacıyla en az 10 m² kullanım alanına sahip pansuman odası bulunur.
ç) Bebek emzirme ve bakım odası: Kadın hastalıkları ve doğum ile çocuk hastalıkları uzmanlarının muayenehanelerinde içinde lavabosu bulunan asgari 5 m² lik bebek emzirme ve bakım odası veya uygun araçla ayrılmış bölüm bulunur. Diğer uzmanlık dallarında aranmaz.
d) Arşiv birimi: Sağlık kayıtlarının tutulacağı, dosyalama, verilerin toplanması ve istatistikî değerlendirmeler ile resmi kurum ve sigorta kurumlarına yapılacak bildirimlerin hazırlanması gibi çalışmaların güvenli bir şekilde yapılabileceği bir büro veya bölüm bulundurulur.
e) Tuvalet: Bekleme salonuna koridorla bağlantılı, içerisinde acil çağrı sistemi, el yıkama bölümü ve gerekli hijyen şartlarını sağlayacak malzemeler bulunan tuvalet düzenlenir.
f) Muayenehanelerde yer alan giriş, kapı, asansör, merdiven, tuvalet ve lavabo gibi fiziki alanlar 3/5/1985 tarihli ve 3194 sayılı İmar Kanununun Ek 1 inci maddesi ve ilgili diğer mevzuat hükümlerine uygun olarak düzenlenir.
g) Aydınlatma ve ısıtma: Hastaların ve personelin kullandığı bütün alanlar, uygun bir şekilde havalandırılır ve yeterli gün ışığı ile birlikte enerji kaynaklarından yararlanılarak aydınlatılır. Bütün alanlar kullanım saatleri boyunca 22-24˚C aralığında olacak şekilde ısıtılır/soğutulur. Muayenehane içerisinde ortama gaz ve duman verebilecek ısıtma araçları kullanılamaz.
ğ) Personel: Muayenehanede gerekli görülmesi halinde sağlık personeli ve sekreter istihdam edilebilir.
h) Atıklar: Tıbbî atıklar ve çöpler hakkında 22/7/2005 tarihli ve 25883 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tıbbî Atıkların Kontrolü Yönetmeliği hükümleri uygulanır.
ı) Hasta ve çalışan güvenliği: Muayenehanede teşhis ve tedavi edilenler ile çalışanlar için sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması ve korunmasına ilişkin mevzuata uygun tedbirler alınır.
i) Acil seti: Tüm uzmanlık dallarındaki muayenehanelerde, acil müdahaleler için gerekli olan acil seti bulundurulur. Acil setinde; ambu, laringoskop ve endotrakeal tüp bulundurulması gerekir. İlaçlar, muayenehane içinde sürekli hazır bulundurulur ve kolay ulaşılabilir bir yerde olur.”
II-EK-1/d: Muayenehane Açmak Başvurusunda İstenecek Belgeler
1) Muayenehanenin açılışına ilişkin başvuru dilekçesi ve muayenehanenin faaliyet göstereceği adresi,
2) Muayenehanenin oda esasında bütün mekânlarının ne amaçla kullanılacağını gösterir en az 1/100 ölçekli ve Müdürlük tarafından yerinde bizzat görülerek doğruluğu onaylanmış plan örneği,
3) Muayenehane açacak olan tabibin diplomasının ve varsa uzmanlık belgesinin Müdürlükçe tasdikli sureti ile iki adet vesikalık fotoğrafı,
4) Muayenehanede kullanılacak ve bulundurulması mecburi asgari tıbbi malzeme ve donanım ile ilaç listeleri dikkate alınarak hazırlanmış, Müdürlük tarafından yerinde bizzat görülerek doğruluğu onaylanmış asgari araç-gereç ve ilaç listesi,
5) Binanın yapı kullanma izin belgesinin aslı ya da müdürlükçe onaylı sureti (Yapı kullanma izin belgesinde muayenehane olarak kullanılacak mekânın sağlık tesisi olma şartı aranmaz.),
7) Binada, ilgili mevzuata uygun şekilde yangın için gerekli tedbirlerin alındığını, tesisatın kurulduğunu ve binanın bu açıdan uygunluğunu ayrıntılı olarak gösteren ve yetkili merciden alınan belgeyi (Yapı ruhsatı ve yapı kullanma izin belgesi başvurusu, 2/11/1985 tarihli ve 18916 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Planlı Alanlar Tip İmar Yönetmeliğine göre 19/8/2008 tarihinden sonra yapılmış binalarda istenmez.),”
8) Çalışan personelin iş sözleşmesi ve Sosyal Güvenlik Kurumu kaydı,
9) Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine göre düzenlenmiş tıbbi atık raporu ve tıbbi atıkların bertarafı için ilgili kurumla yapılmış sözleşmeyi.”
3- 3 AĞUSTOS 2010 TARİHİNDE SONRA MUAYENEHANE AÇANLAR VEYA
AÇMAK İSTEYENLERİN TOPLAMASI GEREKEN BELGELER VE YERİNE
GETİRMESİ GEREKEN KOŞULLAR NELERDİR?
Yeni açılacak muayenehanelerden istenen belgeler;
1- “MADDE 12/D–Muayenehanelerin taşıması gereken asgari tesis, hizmet ve personel standartlarına ilişkin şartlar” başlıklı düzenlemede yer almaktadır. Bu düzenleme yukarıdaki üstteki cevapta yer aldığından, ayrıca tekrarlamıyoruz.
2- EK-1/d: Muayenehane Açmak Başvurusunda İstenecek Belgeler yönünden ise yukarıda sıralananlara ek olarak, depreme dayanıklılık raporu istenecektir. İlgili madde şöyledir;
6) Binanın, ilgili mevzuata göre alınmış depreme dayanıklılık raporu (Yapı ruhsatı ve yapı kullanma izin belgesi başvurusu, 2/11/1985 tarihli ve 18916 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Planlı Alanlar Tip İmar Yönetmeliğine göre 19/8/2008 tarihinden sonra yapılmış binalarda istenmez.),
3- Görüldüğü gibi 3 Ağustos 2010 öncesi ve sonrasında istenecek belgeler yönünden (deprem raporu haricinde) esaslı farklılık bulunmamaktadır. Asıl fark her iki durumda tanınan süreye ilişkindir. (Yukarıda da yer verdiğimiz gibi, 3 Ağustos 2010 öncesinde muayenehane açılışı yapan hekimlere tanınan uyum süresi 3 Ağustos 2015 tarihidir.)
4- Yönetmeliğe göre tüm bu belgelerin tamamlanıp verilmesi de yeterli olmamakta, hekimden Bakanlıktan (Ankara’dan) uygunluk belgesinin gelmesini beklemesi istenmektedir.
Oysa 1219 sayılı Tababeti Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 5. Maddesinde muayenehane açılışı düzenlenmiş ve hekimlere sadece ve sadece “hasta kabulüne başladığından itibaren en çok bir hafta içinde isim ve kimliğini, diploma gün ve sayısını muayenehanesinin adresini ve varsa uzmanlık belgesini mahallin en büyük sağlık makamına kayıt ettirmek” zorunluluğu getirilmiştir.2
Daha açık anlatımla muayenehane açmak isteyen bir hekimin, ne meslek kuruluşundan, ne de İl Sağlık Müdürlüğünden izin almasını gerektirir, üst bir norm /hukuki dayanak bulunmamaktadır. (Bu madde de dava konusu yapılan maddeler arasındadır.)
5- Keza İmar Kanunu’nun geçici maddesinin atıf yaptığı ve açık, bilinebilir kriterler içermeyen TSE standartlarına uymak gerekeceğini tekrarlayalım.
4- “MUAYENE ODASI”NIN BÜYÜKLÜĞÜ VE İÇİNDE BULUNMASI GEREKENLER
NELERDİR?
3 Ağustos 2011 değişikliği ile “hasta muayene odası”nın ölçüleri aynen korunmuş, 3 Ağustos 2010 düzenlemelerini değerlendirirken Danıştay’ın işaret ettiğinin aksine, tıpkı 7 Nisan değişikliklerinde olduğu gibi uzmanlık alanlarının farklılığı, özelliği, ihtiyaçları dikkate alınmamış, hasta muayene odalarının ölçüleri, yine bilimsel görüşe, tıbbi gerekliliğe dayanmadan belirlenmiştir.
Kadın hastalıkları ve doğum ile üroloji muayene odalarının içinde tuvalet bulunması ısrarından vazgeçilmesi ise şüphesiz olumlu bir gelişmedir.
5- “HASTA BEKLEME SALONU”NUN BÜYÜKLÜĞÜ NE KADARDIR?
Hasta bekleme salonu yönünden, önceki düzenlemede yer alan 12 m2’lik ölçü korunmuştur.
6- BİRDEN FAZLA HEKİMİN BİRLİKTE MUAYENEHANE AÇMASI MÜMKÜN MÜDÜR?
Son aylarda İl Sağlık Müdürlükleri’nin yeni ve hukuka aykırı yorumları nedeniyle tartışılır hale gelen, birden çok hekimin aynı fiziki mekanı paylaşması hali, ilk kez açıkça düzenlenmiştir. Yönetmeliğe göre “müşterek muayenehane”ler için aranan koşullar şöyledir;
her hekim için Yönetmeliğin 1. Maddesinde a fıkrasında düzenlenen şekilde muayene odası bulunması,
ve uzmanlık dalının gerektirdiği şartların sağlanması
Bu halde, aynı dairede birden fazla hekim muayenehane faaliyeti gösterebilecek, her bir hekim için ayrı uygunluk belgesi düzenlenecektir. Böylece uzun yıllardır uygulana geldiği halde, yakın tarihin önemli sorunlarından biri halinde dönüşen “müşterek muayenehane” meselesinde yol alınmıştır.
Diğer yandan ilk kez “uzmanlık dalının gerektirdiği şartların sağlanması” ibaresine yer verilmişse de, düzenleme bu haliyle kaygıları ortadan kaldırmamıştır. Çünkü “uzmanlık dalının gerektirdiği şartlar” ibaresi ile kastedilenin açık olmaması, uzmanlık dallarına göre ayrı standart veya şartların belirlenmemiş, herkes tarafından bilinir şekilde ilan edilmemiş olması nedenleriyle, düzenleme belirsizdir. Bu haliyle keyfi uygulamalara neden olabileceği açıktır.
7- MÜŞTEREK MUAYENEHANE AÇILMASI HALİNDE FİZİKİ KOŞULLARDA DEĞİŞİKLİK OLACAK MIDIR?
Bu halde aranacak fiziki koşullar açık ve net değildir. Yönetmelikte açıkça düzenlenen tek ölçü; hasta bekleme salonuna ilişkindir. Buna göre; bekleme salonu için aranan 12 m2 ye, (birden fazla hekimin kullandığı muayenehaneler için) hekim başına 5 m2 eklenecektir.
8- UYUM/GEÇİŞ SÜRESİ DÜZENLENMİŞ MİDİR?
3 Ağustos 2010 değişiklikleri ile bu tarihten önce açılmış olan muayenehanelerin uyum süresi 1 yıl olarak belirlenmişti. Bu 1 yıllık süre 4 Ağustos 2011 tarihinde dolacakken; yeni düzenleme ile 3 Ağustos 2010 tarihine kadar açılmış muayenehanelerin, bu Yönetmeliğe uyumu için 4 yıllık ek süre verilmiştir.
9- “DEPREM DAYANIKLILIK RAPORU”
TÜM MUAYENEHANELERDEN İSTENECEK MİDİR?
İstanbul’da çok sayıda soru ve sorunu beraberinde getiren deprem raporu yönünden de, 3 Ağustos 2010 tarihi öncesi ve sonrası olmak üzere bir ayrım yapılmış ve 3 Ağustos 2010 tarihine kadar açılmış muayenehanelerden, uygunluk belgesi başvurularında “deprem dayanıklılık raporu”nun istenmeyeceği düzenlemesine yer verilmiştir.
10- “TAŞINMA” VE “MÜŞTEREK MUAYENEHANEYE DÖNÜŞME” HALİNDE
MUAYENEHANE HANGİ KOŞULLARA TABİ OLACAKTIR?
Yeni düzenleme bir yandan 3 Ağustos 2010 tarihine kadar açılmış olan muayenehanelere 3 Ağustos 2015 tarihine kadar ek süre verilmekte, diğer yandan Yönetmeliğe uyum sağlamasını beklediği hekimlerin taşınmasına bile izin vermeyerek, ellerini bağlamakta, “uyum” sağlamalarını fiilen engellemektedir.
Nitekim Yönetmeliğe uyum süresi içerisinde;
Başka bir adrese taşınma talepleri halinde, taşınılacak mekanın;
Müşterek muayenehaneye dönüştürülmek istenmesi halinde ise müşterek muayenehanenin
12/D maddesi ile bu Yönetmeliğin ekinde yer alan Ek-1/d Muayenehane Açma Başvurusunda İstenecek Belgeler’e uygunluğu aranacak, yani tıpkı yeni muayenehane açılışı yapılıyormuşçasına tüm koşullar yerine getirilecektir.
Böylece “uyum sağlamak” için başka bir yere taşınma veya diğer meslektaşları ile birlikte daha büyük, daha uygun bir mekana geçmek isteyen hekimler; hem mevcut muayenehanelere 3 Ağustos 2015 tarihine kadar tanınan süreden yararlanamayacak, hem de mevcut muayenehanelerden 2015 de dahi istenmeyecek “depreme dayanıklılık raporu”nu da sunmak zorunda kalacaktır.
Oysa Bakanlığın muayenehaneler için getirdiği ağır fiziki koşulların, İstanbul’daki eski binalarda bulunması hatta tadilat yapılsa bile karşılanması mümkün değildir. Bu nedenle de çok sayıda hekimin daha yeni binalara taşınması gereklidir. Görüldüğü gibi Bakanlık bir eliyle getirdiği 4 yıllık uyum süresini, diğer eliyle geri almaktadır.
11- “EK LİSTE”DE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER NELERDİR?
MUAYENEHANELERİ NASIL ETKİLEYECEK?
Yönetmelik değişikliğinin 4. maddesi ile EK-1/d Muayenehane Açma Başvurusunda İstenecek Belgeler’in 5, 6 ve 7. maddeleri de değiştirilmiştir. Bu değişiklikle, yeni açılacak muayenehanelerden istenecek belgelerin esnetildiği söylenebilir.
Zira 6. sırada sayılan “Binanın, ilgili mevzuata göre alınmış depreme dayanıklılık raporu” ile 7. sırada sayılan “Binada, ilgili mevzuata uygun şekilde yangın için gerekli tedbirlerin alındığını, tesisatın kurulduğunu ve binanın bu açıdan uygunluğunu ayrıntılı olarak gösteren ve yetkili merciden alınan belge” yeni açılacak tüm muayenehanelerden değil, yapı ruhsatı ve yapı kullanma izin belgesi başvurusu 19.8.2008 tarihinden önce yapılmış binalardan istenecektir.
26.08.2011
İstanbul Tabip Odası
Hukuk Bürosu
1 http://www.istabip.org.tr/dosyalar/hukuk/7nisandava.pdf- sayfa 17 ve devamı
2 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu’nun 5. Maddesi gereğince de; “Gerek tabipler ve gerekse bunları istihdam eden bilumum daire, müessese ve işyerleri, tayin, nakil, işten ayrılma ve sair suretlerle hasıl olan değişiklikleri en geç 15 gün zarfında mahalli tabip odalarına bildirmeye mecburdurlar.”
