Açık-tamamlanmamış omurga anlamına gelen spina bifida sorunu saptanan bebekler, anne karnında ameliyat ediliyor. Annenin karnından açılan üçer delikten bebeklere ulaşan cerrahlar, omurgadaki açıklığı sığırdan elde edilen kalp zarından yamayla kapatıyor. İstanbul Bilim Üniversitesi Spina Bifida Uygulama ve Araştırma Merkezi'nden Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Yrd. Doç. Dr. İbrahim Alataş, bu ameliyat tekniği ile ilgili sorularımızı yanıtladı...
Spina bifida sorunu anne karnında nasıl anlaşılıyor?
Tanı; rutin USG taramaları sırasında, genellikle 20'nci gebelik haftasından itibaren konur. Lezyonun ve anomalinin ağırlığına bağlı olarak daha erken veya daha geç de konabilir. Küçük lezyonlar, bazen rutin USG taramasında görünemese bile perinatoloji uzmanı tarafından yapılan ikinci düzey USG incelemesinde büyük oranda tanı almaktadır. Bazı olgularda perinatoloji uzmanı gerekli gördüğü takdirde eşlik eden anomaliler veya olası sendromik hastalıkların tanısını koymak amacı ile fetal MR ve amniyosentez de önerilebilir. Spina bifida tanısı almış, doğumdan sonra operasyon yapmayı planladığımız vakalarda USG sonuçları yeterliyken, fetal cerrahi planlanan vakalarda kesin teşhis koyabilmek için fetal MR ve amniyosentez de gerekir.
FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ
Bu, genetik bir sorun mu?
Genetik alt yapısı olmakla birlikte Spina bifida ile ilişkilendirilmiş belirli bir mutasyon bulunmamaktadır. Anne ile ilgili çevresel faktörlerin spina bifida oluşumunda önemli rol oynadığı biliniyor. Annenin, gebeliği sırasında aşırı ısıya maruz kalması bunlardan biri. Bu; annenin ateşli hastalık geçirmesi, aşırı güneş altında kalması veya kuzey Avrupa ülkelerinde gördüğümüz gibi uzun süre saunada kalması sonucu olabiliyor. Bundan başka annenin gebelik sırasında bazı enfeksiyon hastalıklarını geçirmesi, birtakım antiepileptik ilaçlar kullanması, yüksek doz radyasyona maruz kalması da diğer önemli nedenlerdendir. Bu noktada folik asit eksikliğine ayrıca değinmemiz gerekir. Folik asit, vücutta depolanan bir madde olup aslında B9 vitamininin bir formudur ve merkezi sinir sisteminin gelişiminde rol oynuyor. Annenin gebe kaldığı sırada depolarının dolu olması hayati önem taşıyor. Bu nedenle gebelik planlayan kadınların folik asit düzeylerini kontrol ettirmeleri ve kadın doğum uzmanlarına danışarak, gebe kalmadan en az üç ay önce folik asit takviyesi almaları öneriliyor. Gebelik tanısı aldıktan sonra folik asit kullanımının Spina bifida yönünden bir koruyuculuğu yoktur. Çünkü Spina bifida dediğimiz doğumsal anomali, embriyogenez sırasında nöral tüp kapanması aşamasında meydana gelen bir aksaklıktan ileri geliyor. Bu olay gebeliğin ilk 24 günü içinde gerçekleşiyor. Gebeliğin ilk 24 gününde çoğu anne adayı gebe olduğunun bile farkında değil. Yani anne adayı gebe olduğunu öğrendiğinde bebekte Spina bifida olup olmayacağı aslında çoktan belli olmuş oluyor. Bu nedenle gebe kalmadan önce folik asit kullanımı sorunun önlenmesinde önem taşıyor.
Bu sorunun saptandığı bebekler anne karnında nasıl ameliyat ediliyor?
Seçim kriterlerini karşılayan bebekler, gebeliğin 25-27'nci haftalarında ameliyat edilebilirler. Anne karnında Spina bifida onarılmasına yönelik dünyada halen uygulanmakta olan iki yöntem var. Açık yöntemde uterus, sezaryende olduğu gibi açılarak bebeğe ulaşılıyor. Sonrasında defekt onarılarak bebek tekrar uterus içine yerleştirilip katlar usulüne uygun olarak kapatılıyor. Endoskopik yöntemde ise anne karnındaki bebeğe uygun bir bölgeden her biri 3 mm. olan üç adet alet yardımı ile ulaşılıyor. Sırttaki açık omurga olan bölge, sinirlere zarar vermeden uygun şekilde etrafı kesilerek hazırlanır. Hazırlanan bu bölgeye doğal kökenli bir zar yama olarak konularak bu yama su sızdırmaz şekilde cilde dikiliyor. Böylelikle açıkta olan omurilik, anne suyundan ve bebeğin omuriliğin anne rahmine çarpması ile oluşabilecek hasarlanmalar engellenmiş olur.
Operasyon doğum sonrası yapılamaz mı?
Hasar bebeğin anne rahminde geçirdiği süre boyunca artıyor. Fetal cerrahi ile bu hasara olabilecek en erken dönemde müdahale etmek amaçlanıyor. Fetal cerrahiye uygun olmayan gebeliklerde omurgadaki defekt, çocuk doğduktan sonra kapatılıyor. Fakat bu çocuklarda nörolojik fonksiyonlardaki kayıp daha fazla oluyor.
Şimdiye kadar kaç bebeği bu şekilde anne karnında ameliyat ettiniz?
Fetoskopik denilen kapalı ameliyatlar daha yeni geliştirilen, anneye ve rahmine en az zarar veren koruyucu bir yöntemdir. İstanbul Bilim Üniversitesi bünyesinde 2014 yılında kurulan Spina Bifida Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde iki yıl süren bir hazırlık aşamasından sonra Türkiye'de bir ilk olarak dört bebeğimizin sırtındaki açık omurgaları, kapalı yöntemle, gebelik süreci devam ederken başarılı bir şekilde kapatıldı. Bebeklerimiz sağlıklı şekilde dünyaya gelmiş ve yapılan ameliyat neticesinde hem beyinde su toplanması, hem de bacak hareketlerinde bozulmanın önüne geçilmiştir.
DOĞUM SONRASI İLK SEKİZ SAAT ÖNEMLİ
Bu hastalıkla dünyaya gelen bebekler, eğer ameliyat olmazlarsa ne gibi sorunlar yaşıyor?
Bu hastalıkla dünyaya gelen bebeklerin ameliyat edilmemesi diye bir ihtimal yok. Ameliyat olsalar dahi, bacaklarda değişen oranlarda güç ve duyu kusurları, idrar ve gaita inkontinansı, omurga eğriliği ve takip edilmeyen vakalarda ileri dönemlerde kronik böbrek yetmezliği görülebilir. Spina bifidalı hastalar doğduklarında ilk sekiz saatte ameliyat edilirse, başarı şansı daha yüksektir. Spina bifidalı hastalarda yüzde 85 oranında görülen beyinde su toplanması için çocuk beyin cerrahisi tarafından çeşitli ameliyatlar yapılır. Hem omurgaya yönelik, hem de iskelet sisteminde gelişen diğer sorunlar neticesinde ortopedik ameliyatlar ve özellikle mesaneye yönelik çocuk cerrahisi/ürolojisi ameliyatları da yapılabilir. Bu hastalığın tedavi süreci ameliyat ile bitmiyor. Ancak hastaların yaşamı mümkün olduğunca konforlu hale getirilmeye çalışılıyor. Tamamen sağlıklı bir kişi olmasalar dahi bağımsız yaşayabilir hale getirilebilirler. Spina bifidalı hasta potansiyel olarak hem zihinsel özürlü, hem de bedensel özürlü olma riski ile karşı karşıyadır.
AMAÇ NÖROLOJİK KAYIPLARI EN AZA İNDİRMEK
Ameliyat kesin çözüm mü? Bebekler bir daha bu sorunu yaşamıyor mu?
Fetal cerrahi, Spina bifida için kesin çözüm değildir. Hastalığı tamamen ortadan kaldırmaz. Nörolojik kayıpları en aza indirmek amacı ile daha erken bir müdahale yöntemidir. Fetal cerrahi ile müdahale edilmiş çocuklar da, doğum sonrası ameliyat olan çocuklar gibi Spina bifidanın uzun dönem komplikasyonları açısından sıkı takip edilmektedir.
