Bakanlığın mevzuat yayımlayan birimleri ile sahadaki uygulamaları düzenleyen birimleri arasında ciddi bir entegrasyon bozukluğu olduğu anlaşılıyor.
Artık küçük il merkezlerinde bile nefrologların, onkologların, gastroenterologların, endokrinologların, çocuk cerrahlarının hizmet verdiği düşünülürse sağlık hizmetlerinin en önemlisi olan acil hizmetlerinin geçici, eğitimsiz, tecrübesiz kadrolarla verilmeye çalışılması ciddi bir garabettir.
Sağlık bakanlığı 11.05.2000 tarihinde resmi gazetede yayınlanmış olan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde 2004 ve 2007 yıllarında kapsamlı değişiklikler yaptı. ASKOM'un da tanımlandığı bu yönetmelikte acil hizmetlerinin özellikle uzman hekim gözetiminde pratisyen hekimlerce verilmesi gereken hizmetler oduğunun altı çizildi. Buna ek olarak acilde çalışacak tüm personelin eğitim görmüş ve tecrübeli olması zorunluluğu vurgulandı:
Madde 15 b) “Hizmetler; uzman tabip sorumluluğunda, acil sağlık hizmetleri konusunda eğitim görmüş, tecrübeli ve yeter sayıda tabibin, hemşirenin ve diğer personelin de katılımı ile bir bütün olarak yürütülecek şekilde organize edilir. Bütün görevlilerin acil servis birimindeki görev, yetki ve sorumlulukları yazılı olarak hazırlanır ve acil serviste görülebilecek bir yere asılır.”
Öte yandan acil servisler hekimlerin en az gelir elde ettiği, en stresli ve en yorucu birimler olma özelliğini korudu. Israrla acil servis çalışanları performans sisteminde tutuldu, bu durum acile gelen hastaların teşvik edilip başvuru sayısının anormal artması ile sonuçlandı. Bir yandan sağlık çalışanlarının uğradığı şiddet çığ gibi büyüdü. Diğer yandan malpraktis sigortasının yarattığı psikolojik ortam hekimleri ürkekleştirdi. Fırsatını bulan her acil hekimi aile hekimliğine, dialize, evde bakım hizmetlerine, işyeri hekimliğine, vs -deyim yerindeyse- kaçmaya başladı.
Bakanlık acil hizmetleri konusunda hizmet standartlarını yükselten ama aynı zamanda da hukuken kendisini bağlayıcı nitelikte mevzuatı yayınlamaya devam etti. 16.09.2009'da Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ resmi gazetede yayımlandı. Bu tebliğde acil servis hizmetinin öncelikle acil tıp uzmanı tarafından, sayı yetersiz ise uzman hekim sorumluluğunda pratisyen hekimce verileceği vurgulandı:
Madde 11-(1) “Yeterli sayıda acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde acil servise başvuran vakaların, bu uzmanların denetim ve sorumluluğunda değerlendirilmesi gerekir.”
MADDE 12-(1) “Acil servis hizmetlerinin, yeterli sayıda uzman tabip bulunması hâlinde uzman düzeyinde(önceki ve sonraki maddeler dikkate alındığında acil tıp uzmanı kast ediliyor), sayının yetersiz olması durumunda bir uzman tabibin denetim ve sorumluluğunda tabip tarafından verilmesi esastır.”
İlk defa bu tebliğde bazı branşların acil serviste görev yapmasının gerekli olmadığı belirtildi:
Madde 12-(4) “Acil uzman tabip nöbeti gerektirmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye gibi klinik branşlar ile biyokimya ve patoloji gibi diğer branşlardaki klinisyen olmayan uzman tabipler idari uzman tabip nöbetine dahil edilir.”
Tebliğin eklerinde ise acil servislerin personel standartları açıklığa kavuşturuldu. Tebliğ Ek-1'de en az sayıda personel gerektiren acil servisler; “seviye 1” olarak tanımlandı: “Acil servis hizmetlerinin nöbetçi uzman tabibin denetim ve gözetiminde, ağırlıklı olarak pratisyen tabiplerce 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak yürütüldüğü(...)”. Aynı tebliğin EK-6'da ise bu “seviye 1” acillerde “asgari olarak 1 adet pratisyen Tabip (Her bir vardiya için)”görev yapacağı belirtildi. Mevzuata göre, en basit acil serviste bile her vardiyada en az bir adet pratisyen hekim görev yapacak, görev boyunca da sorumluluğu alacak bir uzman hekim bulunacaktı.
Bütün bu harika mevzuat yayımlanırken aciller personel yönünden kan kaybetmeye devam etti. Özellikle muayenehanelerin kapanması ve döner sermaye gelirlerinin düşük olması nedeniyle ilçe hastaneleri hızla boşaldı. Mecburi hizmet konulmadıkça ilçeler doktor bulamaz oldu. Ve nihayet acil nöbetleri çevrilemez hale geldi.
Mevzuata bakılırsa; acil tıp uzmanlarından, eğitimli ve tecrübeli pratisyen tabiplerden geçilmemesi gereken acil servisler bomboş kaldı. Bu arada Kamu Birlikleri kuruldu ve acil servislerin sorunlarını çözmek bu kuruma kaldı.
Aile hekimleri Kamu birliklerine bağlı değildi ve onları acilde görevlendirmek mümkün değildi. Kurumun elindeki en önemli insan kaynağı uzman hekimlerdi. Tam da bu noktada Kamu Hastaneleri Birlik Kurum Başkanı Hasan Çağıl, krizi çözebilmek adına mevzuatı oldukça zorlayan yazılar yayınlamaya başladı. Uzman hekimlere acillerde nöbet tutturabilmek için acili doğrudan ilgilendiren mevzuatı bir tarafa bırakıp, tababet ile ilgili genel mevzuat hükümlerinden yararlanmayı denedi. Bu genel hükümlerden de fazlasıyla zorlama yorumlar çıkardı. Mevzuata göre; Acilde çalışacak hekimlerin özel bir eğitimden geçmesi ve tecrübe edinmiş olması zorunlu iken, tıp fakültesi mezunu her hekimin acilde nöbet tutabileceğini savundu. Nasıl mı?
1219 sayılı Kanun (Tababet Ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun):Madde 8-Türkiye'de hekimlik yapmak için bu yasada gösterilen nitelikleri haiz olanlarıngenel olarak hastalıkları tedavi hakkı vardır.”ibaresini aldı, “uzman hekimler de acil hallerde genel tababet çerçevesinde her türlü tıbbi işlemi gerçekleştirme vazife ve yetkisini hâiz bulunmaktadır.” olarak yorumladı. Hekime tanınan “hak”, “vazife”ye dönüşmüştü. “Genel hastalıkların tedavisi” ise “her türlü tıbbi işlem” olmuştu.
Daha acıklısı, Tıbbi deontoloji nizamnamesi, Madde:3- “Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun gerekli bakımın sağlanmadığı acil vakalarda mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur.”
ve Hekimlik meslek etiği kuralları 10'uncu maddesi: “Hekim, görevi ve uzmanlığı ne olursa olsun, gerekli tıbbi girişimlerin yapılmadığı acil durumlarda, ilk yardımda bulunur. ”ibarelerine dayanarak tıp fakültesi mezunu her hekimin acil servislerde nöbet tutabileceğini iddia etti: “ (...)genel tababet kapsamında hekimlik mesleğinin icrası için Tıp Fakültesi diplomasına sahip olmak yeterli olup, uzman hekimler de acil hallerde genel tababet çerçevesinde her türlü tıbbi işlemi gerçekleştirme vazife ve yetkisini hâiz bulunmaktadır .”
Oysa “ilk yardım” Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği'nde açıkça tanımlanmıştı:Madde 4-k) (Değişik: RG 24/3/2004- 25412) İlkyardım: Herhangi bir kaza yada yaşamı tehlikeye düşüren bir durumda sağlık görevlilerinin tıbbi yardımı sağlanıncaya kadar hayatın kurtarılması yada durumun daha kötüye gitmesini önleyebilmek amacıyla olay yerinde, tıbbi araç gereç aranmaksızın mevcut araç ve gereçlerle yapılanilaçsız uygulamaları,” Bu mevzuat maddeleri doktorların hastane dışında karşılaştıkları herhangi acil vakaya ilk yardım yapma zorunluluğunu tarif ederken, Kurum başkanı “gerekli bakımın sağlanamadığı”, “gerekli tıbbi girişimlerin yapılamadığı” ve “ilk yardım” ifadelerine rağmen bu mevzuat maddelerini acil servisler için geçerli kabul etti. Ve böylece bütün uzman hekimlere acil servislerde nöbet yazılmaya başlandı.
Bir çok ilde uzman hekimler kendi hastanelerinin acil servisinde nöbet tutmaya başlarken, benim görev yapmakta olduğum Çanakkale'de il merkezindeki devlet hastanesinin uzmanları ilçe hastanelerinin acillerinde tek başlarına ve 24 saat süreyle acil nöbetleri tutmaya başladılar.
Kendi branşı dışında acil tecrübesi olmayan uzman hekimlere nöbet yazılmaya başlanmasıyla birlikte kısa sürede ürkütücü olaylardan oluşan bir birikim oluştu. Göz doktoru arkadaşımızın nöbetine 17 yaşında bir denizde boğulma vakası gelmiş. Doktor arkadaş müdahale edememiş, eli ayağına dolanmış. Tesadüfen karmaşayı yakın bir kafeteryanın bahçesinde çay içerken gören başhekim acile gelmiş ve hastaya müdahale etmiş. Hastanın kalbini tekrar çalıştırmayı başarmış. Hasta ambulansa yüklendikten sonra kalbi tekrar durmuş, başhekim tekrar müdahale etmiş. Hasta kurtulmuş.
Bir başka olayda Nöroloji uzmanının nöbetine 4 yaşında morarmış bir çocuk gelmiş. Nörolog ne teşhis koyabilmiş ne de müdahale edebilmiş. Çocuğu binbir güçlükle il merkezine sevk etmiş. Orada anlaşılmış ki çocuk diyabetik komada imiş. Allahtan çocuk kurtarılmış da sorun çıkmamış.
Çanakkale'de bu ilçe nöbetleri halen devam ediyor. Daha ne kadar süreceği de belirsiz. Herkes branşıyla alakasız bir hastanın ellerinde ölmemesi için dua ediyor. Aile hekimlerine nöbet yazılmaya başlanınca bu nöbetlerin duracağı vaad edilmişti. Nöbetler devam ettiği için artık uzman hekimler bakanlık aleyhinde kendi davalarını açmaya hazırlanıyorlar. İlçe acillerinde görev yapmakta olan pratisyen hekimlerin hali ise içler acısı. Bazı ilçelerde sadece 2 hekim var, yeni mezun gencecik meslektaşlar günaşırı nöbet tutmak yüzünden şimdiden tükenmişlik sendromuna girmişler.
Bu süreçte patoloji ve biyokimya uzmanları acilde nöbet uygulamasının yürütmesinin durdurulması için davalar açtılar ve kazandılar. Hakimler doğal olarak acille ilgili mevzuatı dikkate aldı ve nöbetleri haksız buldu. Hek iki mahkemenin de gerekçeli kararı benzer ifadelerden oluşuyordu.
İstanbul 1. İdare Mahkemesi tarafından 2013/1270 E. sayı ve 26.08.2013 tarihli kararın gerekçesinde;
“Davalı idarece görevlendirmenin bir anlamda konusunda uzman personel açığını kapatmak amacı ile yapıldığı ileri sürülmekte ise de sağlık hizmetleri nitelikleri gereği diğer kamu hizmetlerinden farklıdır. Sağlık hizmetinin temel hedefi olan insan sağlığı sorunu, ertelenemez ve ikame edilemez. Bilime dayalı olması gereken tanı ve tedavi metotlarının insan yararına sürekli yenilik ve gelişme göstermesi, hizmet kalite ve beklentilerini çağın koşullarına yaklaştırmayı gerektirmektedir. Bu yönüyle sağlık hizmetleri kendi iç dinamikleri ve nitelikleri gereği üretilmesi ve halk yararına sunulması gerekmektedir.
Bu çerçevede, acil sağlık hizmetinin bu konuda donanımlı olan acil servis uzmanı ve özel bir eğitim almış sertifikalı pratisyen hekimler tarafından yapılacağı eğer bu dallarda kadro açığı var ise bu açığın giderilerek halkın sosyal memnuniyetinin artırılması başka bir ifade ile pozitif yükümlülüğün yerine getirilmesi idare için kamusal zorunluluk ve sosyal devlet olmanın gereğidir. Aksi halde bu sağlık hizmetinden yararlananlar bakımından her zaman telafisi olanaksız sonuçlara yol açabilmesi kaçınılmazdır.” denildi.
Mahkemenin kararına esas teşkil eden mevzuat maddeleri;
1. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 42.maddesi,
2. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin 15.maddesi,
3. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin 30.maddesi,
4. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin 4.maddesi,
5. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin 12. maddesi idi.
Gerekçeli karar ve mevzuat maddeleri incelendiğinde sadece patoloji ve biyokimya uzmanlarının değil, acil tıp uzmanı dışındaki diğer tüm uzmanların da kendi branşları dışındaki hastalara bakmak üzere acilde görevlendirilemeyecekleri açıkça ortaya çıkıyordu.
Uzman hekimlere acil nöbeti yazılmasını sağlayan hukuki dayanak Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 42. maddesinde “Tabip Nöbetleri” başlığı altında düzenlenmişti. Buna göre;
“Madde 42, C)Acil nöbetler:
Uzman durumu müsait olan kurumlardalüzum görülen branşlar için normal nöbete ilave olarak ayrıca acil nöbeti konulabilir. Bu takdirde acil nöbetine iştirak edecek diğer sağlık ve yardımcı sağlık personelinin kimler olacağını ve bunların miktarını baştabip tesbit eder. Acil nöbeti tutanlar bir başka nöbete dahil edilmezler. Acil nöbeti tutan uzmanın talebi üzerine yapılacak çağrıya ilgili dal uzmanı ve diğer personel uymaya zorunludur.”
Bu yönetmelik maddesine göre uzman hekime sadece kendi branş hastalarına bakmak üzere ve sadece kendi kurumunda nöbet yazılabilirdi. Uygulamada ise hekimler hiç tanımadıkları hastanelerin acillerinde hiç tanımadıkları personelle hiç bilmedikleri hastalıklara bakmak zorunda bırakıldılar. Öte yandan kendi hastanelerinde idari ve icap nöbetlerini tutmaya devam ettiler.
İlerleyen süreçte Kamu Birlikleri Kurum başkanı Hasan Çağıl görevden alındı. Görevden alınmadan önce 26.11.2012'de mevzuata dair bir yorum daha yayınladı: “Fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye gibi klinik branşlar için müstakil acil branş nöbetine gerek olmadığı ve fakat hizmetin gerektirdiği durumlarda dahili ve cerrahi branş acil havuz nöbetlerine dahil edilmelerine mani bulunmadığı” şeklindeki ifade ile bir türlü çözülemeyen nöbet sorununa bir çözüm daha getirmeyi denedi. Acil hastaları bulunmayan bu branşlara kendi hastalarına bakmak üzere branş nöbeti yazılamazdı ama başka branşların hastalarına bakmak üzere acil nöbeti yazılabilirdi...
Kurum başkanını değiştirmek de nöbet sorununu çözmeyince nihayet daha köklü bir çözüme karar verildi. Aile hekimlerine acil nöbeti yazılacaktı. Yayımlanan genelge oldukça mantıklı bir argümanla yola çıkmıştı. Hekimlerin acil hastalıklara dair bilgilerden kopmamaları hedefleniyor, zaten çoğunuluğu yeşil alan hastalarından oluşan acil hizmetlerinin öncelikle aile hekimlerince verilmesi öngörülüyordu. Ancak bir sorun vardı. Acil hizmetleri ile ilgili mevzuata göre bir pratisyen hekim acil serviste ancak bir uzman hekimin gözetiminde ve sorumluluğunda çalışabilirdi. Aile hekiminin, kadroları tamam olan bir acil serviste refakat şeklinde nöbet tutması, bilgilerini taze tutması için uygundu ama bir acilde tek başına nöbet tutması ve tüm acil hastalara bakması ne mevzuata ne de genelgede belirtilen amaca uygun değildi. Doğal olarak aile hekimleri bu nöbetlere gitmeme kararı aldılar. Aile hekimlerinin nöbetlere gitmeme eylemi halen devam ediyor.
Genelgenin 5a maddesi bir başka konuyu da açıklığa kavuşturmuş oldu. Nöbetlerin sadece hekimin görev yapmakta olduğu sağlık tesisinde tutulabileceği, bir başka hastanenin aciline sırf nöbet tutsun diye hekim görevlendirilemeyeceği net olarak belirtildi. Yine aynı maddede branşında tek olan uzman hekimlerin nöbet tutmayacağının belirtilmesi, çok olumlu bir gelişme olmakla birlikte ilçe acillerinde nöbet tutan hekim sayısını daha da düşürdü. Bu durumda Çanakkale il ve ilçelerinin acil nöbeti sorunu daha da içinden çıkılmaz bir hal aldı.
Nöbet genelgesi madde 5a) Aile hekimlerinin aylık sekiz saat nöbet tutmalarına ve nöbet tutturulacak sağlık tesisinde görev yapan hekimlerin (branşında tek olan veya aktif branş nöbeti tutan uzman hekimler hariç) aylık mesailerinin üzerine 30 saat daha (160+30) hizmet vermelerine rağmen hekim ihtiyacının devam etmesi durumunda; nöbet tutulacak hastanede görev yapan hekimler (branşında tek olan veya aktif branş nöbeti tutan uzman hekimler hariç) ile aile hekimleri, il ve ilçe sağlık müdürlüğü, 112 acil sağlık hizmetleri başhekimliği ve bağlı istasyonları, halk sağlığı müdürlüğü, toplum sağlığı merkezi, kamu hastaneleri genel sekreterliğinde görev yapan hekimlerin dahil edilmesi suretiyle nöbet havuzu oluşturulacaktır.
Genegenin bu maddesi; aile hekimlerinin nöbet tutması yeterli gelmezse genel sekreterlik, il sağlık müdürlüğü, halk sağlığı müdürlüğü gibi birimlerde görev yapan hekimlerin de nöbetlere katılmasını öngörüyor. İdari birimler ile bu birimlere bağlı alt birimlerin ayrı ayrı zikredilmiş olması ise yoruma yer bırakmıyor.
Çanakkale genel sekreteri nöbet sorunu yaşanan ilçe olursa bizzat nöbet tutmak üzere talimat vermiş bulunuyor. İdari görevlerdeki meslektaşlarımız genelgenin bu hükmünü nasıl karşıladılar bilemiyorum ancak bu durum nöbet sorununu çözmeyeceği gibi, meslektaşlarımızın motivasyonunu da fazlasıyla kıracaktır.
Sonuç olarak;
Halen daha acil servisler sağlık bakanlığından mevzuata, çağın gereklerine, hepsinden önemlisi vicdanlara uygun çözümler bekliyor.
Kolay çözüm; bakanlığı bağlayan yasal mevzuatı değiştirmektir. Ancak yayımlanmış mevzuatı değiştirerek aile hekimlerini ve uzman hekimleri acillerde tek başlarına nöbete zorlamak sadece halkın sağlığıyla oynamak anlamına gelecektir.
Kalıcı çözüm için;
· Acilen “kalıcı” acil servis kadroları oluşturulmalı, taşıma su ile değirmen döndürme çabasına son verilmelidir. Türkiye'nin öncelikli ihtiyacı yan dal uzmanlarından önce acil hekimleridir.
· Acil servisler ekonomik açıdan en fazla özenilen birimler haline getirilmelidir. Bu sayede daha önce acilde görev yapmış tecrübeli hekimlerin acillere geri döndürülmesi mümkün olabilir.
· Hekim mevcudu 4'ün altına düşmüş ilçe hastanelerinde acil servisler mevzuatın öngördüğü şekilde kapatılıp hastaneler aile hekimleri ile entegre edilebilir. (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği madde 43)
· Acilde nöbet saatleri kısıtlanmalı, 12 saatten uzun nöbetlere izin verilmemelidir. Şehirlerarası otobüs şöförlerinin bile belli saatten fazla araç süremediği bir ülkede hekimin 24 saat acil hasta bakması ayıptır.
Yeni sağlık bakanımıza hepimiz çok güveniyoruz. Göreve gelir gelmez yaptığı açıklamalar ile acil servislerdeki sorunlardan ne kadar haberdar olduğunu beyan etmişti. Kendisinden acil servislerle ilgili güzel çözümler bekliyoruz.
Bir gün hepimizin yolu acile düşecek ve ben kalp krizimin bir psikiyatr tarafından tedavi edilmesini istemiyorum... Hele bu şekilde ölmeyi hiç ama hiç istemiyorum. Hiçbirimiz istemez...
Dr Altuğ Özağaç
