"Kapsamdaki kişilerin sağlık giderlerinin karşılanmasına ilişkin işlemler, SUT doğrultusunda yürütülecek olmakla birlikte, uygulamada oluştuğu tespit edilen tereddüt ve yanlış anlaşılmaların giderilmesi amacıyla duyuru yapılmasına ihtiyaç duyulmuştur."
Kurumumuzca hazırlanan 2008 Yılı Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), 29/9/2008 tarih ve
21072 sayılı birinci mükerrer Resmi Gazetede yayımlanmıştır.
Kapsamdaki kişilerin sağlık giderlerinin karşılanmasına ilişkin işlemler, SUT
doğrultusunda yürütülecek olmakla birlikte, uygulamada oluştuğu tespit edilen tereddüt ve yanlış anlaşılmaların giderilmesi amacıyla duyuru yapılmasına ihtiyaç duyulmuştur.
1) 22/10/2008 tarih ve 27032 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” in (2) numaralı maddesinde, SUT’un (6.5.4) numaralı maddesinde yer alan “aile hekimi muayenelerinde,” ibaresinden sonra gelmek üzere “acil sağlık hizmetleri ile (2.3) numaralı maddenin (a), (b), (c) ve (d) bentlerinde belirtilen sağlık kurumları/ kuruluşları tarafından sunulan sağlık hizmetlerinde” ibaresinin eklendiği bildirilmiştir.
Bu itibarla,
A. Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
B. Refik Saydam Hıfzısıhha Laboratuarları,
C. Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar,
D. Kurumca yetkilendirilen işyeri hekimleri, tarafından sunulan sağlık hizmetleri,
E. Acil sağlık hizmetleri, için, muayene katılım payı alınmayacaktır.
2) SUT’un (6.5.4) numaralı maddesinde; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında
yapılan muayenelerde ve Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile
hekimi muayenelerinde, muayene katılım payı alınmayacağı belirtilmiştir. Bu nedenle
Kuruma devredilen kurumlar ile sözleşmesi/ protokolü bulunan; belediye poliklinikleri ve özel polikliniklerde verilen sağlık hizmetleri için, muayene katılım payı tahsil
edilmeyecektir.
3) 5510 sayılı Kanunun 68 inci maddesinde ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri, katılım payı alınacak tıbbi malzemeler olarak sayılmakta olup, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde, ortez, protez, iyileştirici araç ve gereçler, tıbbi sarf malzemesi, tıbbi cihaz tanımları yapılmıştır. Tıbbi sarf malzemeleri Kanunun ilgili maddesi gereği katılım payı alınması gereken sağlık hizmetleri kapsamına girmemektedir. Bu nedenle, tıbbi sarf malzemeleri için sağlık raporu olsun veya olmasın, katılım payı alınmayacaktır.
4) SUT’un (6.3.2) numaralı maddesinde katılım payı alınacak protez, ortez ve iyileştirici araç gereçler tanımlanmıştır. 5510 sayılı Kanunun 69 uncu maddesinde protez, ortez ve iyileştirme araç gereçlerinden katılım payı alınmaması şartı, ayaktan veya yatarak tedavi kapsamında kullanılıp kullanılmadığına bakılmaksızın sağlık raporu ile belgelenmesi ve hayati öneme haiz olmasına bağlanmıştır.
Bu itibarla ilgili Kanun hükmü gereği, yatarak tedavilerde kullanılan SUT’un (6.3.2)
numaralı maddesinde belirtilenler dışındaki protez, ortez ve iyileştirme araç gereçlerinden epikriz belgelerinde hayati öneme haiz olduğunun belirtilmesi kaydıyla, epikriz belgeleri sağlık raporu kapsamında değerlendirilerek ayrıca sağlık raporu anmaksızın katılım payı alınmayacaktır.
Bu doğrultuda katılım payı alınması gereken ortez, protez ve iyileştirici araç ve gereçlerin sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde, katılım payı sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilecektir. Bu konuya ilişkin düzenleme MEDULA sisteminde yapılmıştır.
5) SUT doğrultusunda tahsil edilmesi gereken yardımcı üreme yöntemi (tüp bebek tedavisi) için katılım payı, uygulamanın yapıldığı merkezler tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
6) SUT’un (12.1.1) numaralı maddesinde “Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis yer
alacaktır.” hükmü ile (12.2) numaralı maddesinde “Bir ilacın ruhsatlı endikasyonları ve prospektüs dozu dışında kullanımı ancak Sağlık Bakanlığınca verilen onayla mümkündür.
Ancak SUT eki EK-2 Listesinde (*) yıldız işareti bulunan ilaçların haricinde yer alan
ilaçların SUT eki EK-2 Listesinde belirtilen hastalıklarda kullanımı halinde Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı kullanım onayı aranmaz.” hükmü yer almakta olup söz konusu madde hükümleri doğrultusunda endikasyon uyumu kontrolünde, reçetede yazılı ilacın/ilaçların yan etkilerini önlemek ve/ veya tedaviyi desteklemek amacıyla yazılan ilaçlar için ayrıca teşhis aranmayacaktır.
7) SUT’un (12.1.3) numaralı maddesinin 8 inci fıkrasında, kullanımı sağlık raporuna bağlı veya katılım payından muaf ilaç(lar) için düzenlenecek reçetelere ait fatura ekinde aslı gibidir onayı yapılmış rapor fotokopisinin Kuruma gönderileceği belirtilmiş olup aslı gibidir onayı, raporu düzenleyen sağlık kurumu veya reçeteyi düzenleyen hekim veya reçeteyi veren eczacı tarafından yapılması halinde kabul edilecektir.
8) 22/10/2008 tarih ve 27032 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” ile yapılan değişiklik ile birlikte SUT’un (12.2) numaralı maddesinin üçüncü fıkrasında,
“Antiinflamatuar ve antiromatizmal grubu ilaçların solid-oral formlarında büyük
ambalaj kapsamına giren ilaçlar, ayaktan tedavide tek uzman hekim tarafından
düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak reçete edildiklerinde, en küçük ambalajlı formları ise rapor aranmaksızın reçete edildiklerinde bedelleri ödenir. Bunların dışında kalan ilaçlarda da ayaktan tedavide küçük ambalaj verilmesi esas olup, aynı dozda birden fazla formu olan eşdeğer ilaçların 4 haftalık tedavi dozunu geçen ambalaj formları için sağlık raporu düzenlenmesi zorunludur.” hükmü bulunmaktadır.
Ayaktan tedavilerde ilaç ödemeleri söz konusu hüküm doğrultusunda yapılacak olup
eşdeğeri bulunmayan ve aynı dozda birden fazla formu olan ilaçların 4 haftalık tedavi
dozunu geçen ambalaj formları için de sağlık raporu düzenlenmesi zorunludur.
Ancak söz konusu maddede yer alan “4 haftalık tedavi” nin 28 gün olarak değerlendirildiği tespit edilmiştir. SUT’ta tedavi süreleri bir aylık doz olarak ifade edilmekte olup SUT’un ilgili maddeleri de dikkate alındığında 4 haftalık tedavinin daha önceden de uygulandığı gibi 30 günlük tedavi süresini kapsayacak şekilde provizyon sisteminde düzenleme yapılmıştır.
9) SUT’un (12.1.3) numaralı maddesinde; sağlık rapor formatları konusunda Sağlık
Bakanlığı düzenlemelerine uyulacağı, sağlık raporlarının düzenlenmesinde, SUT’un 21
inci maddesi dikkate alınacağı, bu raporların, SUT’ta yer alan istisnalar saklı kalmak
kaydıyla 21.1 inci madde doğrultusunda uzman hekim tarafından düzenleneceği,
SUT’un 21.2 inci maddeye göre düzenlenen sağlık kurulu raporlarının da geçerli kabul
edileceği belirtilmiştir.
Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından “ilaç kullanım raporu” başlığıyla düzenlenmiş sağlık raporlarının kabul edilmediği bildirilmekte olup Sağlık Bakanlığı formatına ve SUT hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş “ilaç kullanım raporları” geçerli kabul edilecektir.
10) 22/10/2008 tarih ve 27032 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Tebliğ ile SUT eki EK-9 Listesinin sonunda yer alan “NOT: Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma
hastanelerinde sadece yanında (*) işareti olan paket işlemler uygulanacak ve
faturalandırmada bu listede yer alan bu fiyatlara %10 ilave edilecektir.” ibaresi
çıkarılmıştır. Üniversite ve eğitim ve araştırma hastanelerinde (*) işaretli işlemlerin “Tanıya Dayalı İşlem Üzerinden Ödeme” yöntemi ile faturalandırılması zorunluluğu kaldırılmamış olup faturalandırmanın SUT’un (24) numaralı maddesi doğrultusunda yapılması gerekmektedir.
11) SUT’un (20.2.1) numaralı maddesinin (a) bendinde; resmi sağlık kurum ve kuruluşlarınca temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin, tıbbi malzemenin KDV dâhil alış fiyatı üzerine; %15 işletme gideri ilave edildikten sonra bulunan tutar üzerinden hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi ilave edilerek fatura edileceği bildirilmiş olmakla birlikte hastaya kullanılması gerekli görülen protez veya ortezlerin Kurumla sözleşmeli sağlık kurumları tarafından imal edilmesi halinde bedelleri, SUT eki EK-5/C Listesinde yer alan tutarlar üzerinden fatura tutarını aşmamak kaydıyla ödenecektir.
Ismarlama cihazlarla ilgili olarak Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Bilgi Bankasının web
sitesinde yayımlanan duyuruda Ismarlama Cihazların ve Sistem İşlem Paketi olan cihazların UBB’ye kaydı için düzenlemelerinin devam ettiği ve bu cihazlarla ilgili duyurunun daha sonra yapılacağı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalarda tıbbi cihaz olarak kullanılan ısmarlama cihazların ikinci bir emre kadar ödemelerinde daha önceden uygulandığı şekliyle SUT doğrultusunda ödemelerinin gerçekleştirilmesine devam edilecektir.
12) SUT’un (20.1) numaralı maddesinin üçüncü fıkrasında, Kurumla sözleşmeli sağlık
kurumları tarafından temin edilen tıbbi malzemelerin; SUT’ta belirtilen istisnalar hariç
olmak üzere Kurum Tıbbi Cihaz Bilgi Bankasına (Kurum Ulusal Bilgi Bankasına (UBB))
kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış, UBB ile Sağlık Bakanlığınca onaylanmış olması
gerektiği, (20.3.9) numaralı maddesinde ise “sentetik greftler ve kemik allogreftleri için, Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz Yönetmeliği kapsamına alınıncaya kadar bedellerinin
ödenmesinde UBB kayıt/ bildirim işlemi tamamlanmış olma ve UBB ile Sağlık
Bakanlığınca onaylanmış olma şartı aranmayacağı” belirtilmiştir. Bu doğrultuda, sentetik greft bedellerinin ödenmesinde söz konusu kayıt ve onay şartı aranacaktır.
13) SUT’un “Diş Tedavileri” başlıklı (8) numaralı maddesinin üçüncü fıkrasında, hareketli ve sabit protezlerin yenilenme süresinin 4 yıl olduğu, bu süreden önce yenilenen protez bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği bildirilmiştir.
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş protezi yapılabilmesi için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından öncelikle Kurum birimlerinden müstahak olunduğuna dair belgenin alınması gerekmektedir. Sabit ve hareketli protezlerin miat kontrolünün yapılabilmesi için müstahaklık belgesinin verilmesi sırasında Kurum birimlerince sağlık kurum veya kuruluşlarınca düzenlenen diş şemasına göre protezlerin Kurum bilgi işlem sistemine kaydedilmesi gerekmektedir.
14) SUT’un (26) numaralı maddesinde “SUT ve eki listelerde yer alan birim fiyatların katma değer vergisi hariç olarak tespit edildiği, katma değer vergisinin, ilgili mevzuatı çerçevesinde ayrıca ödeneceği” bildirilmiştir.
Bu itibarla, SUT eki EK-8/C Listesinde, Nükleer Tıp Görüntüleme ve Tedavi İşlemleri ile bu işlemlerde kullanılan radyofarmasötik ajan için Kurumca ödenecek tavan fiyatlar (KDV hariç) bildirilmiş olup radyofarmasötik ajan bedelleri, EK-8/C Listesinde belirtilen tutarları (KDV ilave edilecektir) aşmamak şartıyla, sağlık kurumunun KDV dahil alış fiyatı üzerinden ödenecektir.
MEDULA sistemine radyofarmasötik ajan girişi;
a) EK-8/C Listesinde 113, 114 ve 115 sıra no larda “8014701111111” kod no ile yer
alan “I-131 Troid Ca Tedavisi” nde; 100 mci için “8014701111111”, 150 mci için
“8014701111112”, 200 mci için “8014701111113” kod numarası girilerek yapılacaktır.
b) EK-8/C Listesinde 116, 117, 118, 119 ve 120 sıra no larda “8014801111111” kod no ile yer alan “I-131 Hipertiroidi Tedavisi” nde; 5 mci için “8014801111111” 10 mci için “8014801111112”, 15 mci için “8014801111113”, 20 mci için “8014801111114”, 30 mci için “8014801111115” kod numarası girilerek yapılacaktır.
c) EK-8/C Listesinde 121 ve 122 sıra no larda “8014901111111” kod no ile yer alan “I-131 MIBG Tedavisi” nde; 50 mci için “8014901111111”, 100 mci için “8014901111112” kod numarası girilerek yapılacaktır.
