Ülkemiz sosyal güvenlik sisteminde sağlık harcamaları gerçekten önemli bir yere sahip. Öyle ki 2016 yılında SGK’nın sağlık giderleri yaklaşık 68 milyar TL olarak gerçekleşti ve bu da toplam sosyal güvenlik giderlerinin %25’ine tekabül ediyor.
Sağlığa yönelik harcama kaleminin bu denli yüksek olması da sıkı bir kontrol, denetim ve yaptırım mekanizmasını kaçınılmaz kılıyor. Yapılan bu denetimlerin en önemli ayağını ise özel hastane denetimleri oluşturuyor.
Özel hastanelerin şüphesiz en fazla şikayetçi oldukları konuların başında da SGK ile yaşadıkları uyuşmazlıklar, uzun kontrol/denetim süreleri ve fatura geri ödemelerindeki aksaklıklar yer alıyor. Bunların başlıca sebebi olarak ise mevzuattaki uyulacak kuralların çokluğu ve karmaşıklığı ile uzman desteğindeki yetersizlikler göze çarpıyor.
Bu yazımızda SGK’nın özel hastane denetimi ile ilgili en önemli 10 soruya cevap vereceğiz.
1- SGK Özel Hastaneleri Hangi Nedenlerle Denetliyor?
Özel hastanelerin SGK ile ilişkileri sadece fatura geri ödemeleri ile ilgili olmuyor. Başka sebeplerle de SGK ile karşı karşıya gelinmesi mümkün. Buna göre SGK’nın özel hastaneleri denetleme durumlarını/gerekçelerini şöyle sayabiliriz:
► Fatura geri ödemelerine ilişkin rütun kontrol işlemleri
► İhbar ve şikâyetler nedeniyle yapılan denetimler
► Sağlık hizmet sunucuları hakkında SGK tarafından yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine göre yapılan planlı inceleme ve kontroller
► SGK’nın yaptığı risk analizleri neticesinde gerçekleştirilen gerekçeli denetimler
► Sosyal sigorta mevzuatına dayalı denetimler (kayıtdışı personel çalıştırma, iş kazası/meslek hastalığı, prim belgelerinin geç verilmesi, teşviklerden haksız yere faydalanma vb. sebepler)
► Asgari işçilik denetimleri
2- Özel Hastanelerin Denetiminde Hangi Mevzuat Hükümleri Dikkate Alınıyor?
Özel hastaneler faaliyetlerine devam ederken SGK ile ilişkili birçok mevzuat hükmüne uymak zorundalar. Söz konusu mevzuatı aşağıdaki şekilde sıralamamız mümkün:
► Fatura geri ödemeleri ve verilen sağlık hizmetleri ile ilgili olarak 5510 sayılı Kanun başta olmak üzere,
► Sağlık Uygulama Tebliği
► Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik
► Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği
► SGK Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi
► SGK’nın ilgili Genelgeleri
► Sosyal sigorta işlemleri ile ilgili olarak 5510 sayılı Kanun başta olmak üzere,
► Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği
► İşveren Uygulama Tebliği
► SGK’nın ilgili Genelgeleri
3- SGK tarafından fatura ve eki belgelerin örnekleme yoluyla incelenmesi nasıl yapılır?
Örnekleme, fatura geri ödemelerinde uygulanan ve işlemlerin daha çabuk sonuçlanmasının amaçlandığı bir yöntem. Burada, GSS kapsamında yer alan kişilere, finansmanı karşılanan sağlık hizmetlerine ilişkin olarak hastaneler tarafından verilen hizmetler %5 ila %10 oranında genel sonuçlar verecek şekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
Şayet hastane örnekleme yöntemini kabul etmezse fatura eki belgelerin tamamı incelenir. Bununla birlikte SGK ihtiyaç duyduğu hallerde fatura eki belgelerin tamamını da incelemeye yetkilidir.
4- Özel hastaneler işlem yaparken ve fatura düzenlerken nelere dikkat etmeli?
Özel hastaneler faaliyetleri sonucunda SGK ile uyuşmazlığa düşmemek, yaptırımlarla karşı karşıya kalmamak ve fatura geri ödemelerini sorunsuz bir şekilde almak için birçok hususa dikkat etmeleri gerekiyor. Bunlardan en önemli olarak gördüğümüz bazılarını şöyle sayabiliriz:
► Hasta kabulünde kimlik ve müstahaklık tespiti dikkatlice yapılmalı
► İlave ücret tahsilinde Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT’da) yer alan kurallara dikkat edilmeli ve hastaneye ilave ücret tabelası mutlaka asılmalı
► Fatura ve eki belgeler süresinde SGK’ya teslim edilmeli
► Reklam, kampanya ve yönlendirme yasaklarına riayet edilmeli
► Hastanenin ortaklık yapısı ve adresine ilişkin bildirimler süresinde yapılmalı
► Yeterli ve yetkin personel çalıştırmalı (Örneğin; Kurumla sözleşme yaptığı her bir branşta ayrı ayrı olmak üzere görev yapan hekimlerin, acil serviste görev yapan hekimler hariç olmak üzere, en az %70’i üzerinden hizmet sunmak zorundadır.)
► SUT’da ve ekinde yer alan tablolardaki sınırlamalar ve kurallara dikkat edilmeli
► Özellikle ameliyat epikrizleri, konsültasyon talepleri ve tatkik/tahlil belgeleri gibi ekler dikkatlice düzenlenmeli
5- SGK işlemleri ile ilgili özel hastane denetimlerini kimler yapar?
Özel hastaneler SGK ile ilgili işlemlerinde kontrol/denetim hususunda üç farklı birimle karşı karşıya gelebilirler.
1. Fatura geri ödemeleri ile ilgili olarak SGK’nın merkez ve taşra teşkilatında görevli bulunan fatura inceleme birimleri
2. İhbar ve şikayet, planlı/gerekçeli denetimler, asgari işçilik denetimleri ile ilgili olarak SGK müfettişleri
3. Kayıtdışı işçi çalıştırma ve bazı sosyal sigorta denetimleri ile ilgili olarak SGK denetmenleri
6- Özel hastaneler denetim esnasında nelere dikkat etmeli?
SGK ve denetimle görevli personeli, özel hastanelerden her türlü doküman, fatura ve ekleri ile tetkik ve kayıtların asıllarını isteme, inceleme, kopyalarını alma yetkililerin, çalışanlarının ya da hastaların bilgilerine başvurma ve bu bilgileri, inceleme ve denetim yetkisine sahip.
Bu doğrultuda hastane yetkilileri, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler adına düzenledikleri veya tutmak zorunda oldukları her türlü kayıt, fatura ve eki belgeler ile hazırlanması istenilen tablo ve raporları denetim süresi içerisinde denetim ekibine göstermek, vermek ve incelenmesine yardımcı olmak zorunda.
Nitekim 5510 Sayılı Kanun’un 86 ncı maddesine göre, işveren, işyeri defter, kayıt ve belgelerini denetim elemanlarına istenilmesi halinde 15 gün içinde ibraz etmek zorunda. Aksi halde özel hastanenin aylık asgari ücretin oniki katı tutarında idari para cezası ödemesi gerekiyor.
Ayrıca hastane yetkilileri, denetim ekibine, denetim süresince konumlarına uygun bir çalışma ortamı sağlamak ve görevlerinin ifası sırasında gereken her türlü kolaylığı sağlamak ve yardımcı olmak zorunda.
Son olarak denetim esnasında hastanede görev yapan yetkililer ve çalışanlar denetleme ekibinin görevine engel olamazlar. Aksi halde 50 Bin TL ceza ödemek zorunda kalırlar.
7- SGK denetimleri sonucunda özel hastaneler hangi yaptırımlarla karşı karşıya kalabilir?
SGK’nın yapmış olduğu kontrol ve denetimler sonucunda özel hastaneler şu yaptırımlarla karşı karşıya kalabilirler:
1. Fatura geri ödemeleri ile ilgili yapılan kontroller sonucunda usulsüz veya eksik faturalandırmalar varsa SGK’dan fatura bedelini tahsil edemezler.
2. Fatura geri ödemeleri ile ilgili yapılan kontroller ve yapılan denetimler sırasında SUT ve Sözleşme hükümlerine aykırı faturalandırmalar veya işlemler varsa cezai şart ödemek zorunda kalabilirler. Örneğin;
1. Hastadan/hasta yakınından mevzuata aykırı şekilde ilave ücretin alındığının tespit edilmesi halinde, ilave ücret alınan her bir hasta için fazla alınan ilave ücret bedelinin 10 (on) katı kadar ceza ödenmesi gerekir.
2. SUT’ta belirtilen katılım payını hastalardan alınmazsa günlük 10.000 TL’yi geçmemek üzere her bir hasta için 500 TL ceza ödenmesi gerekir.
3. Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetinin Kuruma fatura edildiğinin tespiti halinde, her bir takip için sunulmayan hizmet bedelinin toplamının 5 katı tutarında caza ödenmesi gerekir.
3. Fatura geri ödemeleri ile ilgili yapılan kontroller ve yapılan denetimler sonucunda hastanenin sözleşmesi geçici veya sürekli olarak feshedilebilir.
4. Sosyal sigorta hükümlerine aykırı durumların tespiti halinde (sigortasız personel çalıştırma, prim belgelerinin süresinde verilmemesi, kayıt ve belgelerin ibraz edilmemesi, kayıtların geçersiz sayılması gibi.) 5510 sayılı Kanuna göre idari para cezası uygulanır.
5. Sahte veya muhteviyatı itibariyle yanıltıcı fatura/ek belge vs. düzenlendiğinin tespiti halinde yetkililer ve/veya personel hakkında TCK hükümlerine göre işlem yapılır ve hapis cezası söz konusu olur.
8- Özel hastanelere ceza veya fesih yaptırımları uygulanması halinde savunma nasıl alınır?
Yapılan kontrol ve denetimlerde SGK ile yapılan hizmet alım sözleşmesi gereğince ceza koşulu ve/veya fesih uygulamasını gerektiren bir fiilin tespiti halinde 30 gün içinde özel hastaneden yazılı savunma istenir.
Savunma talep yazısının tebliğ tarihinden itibaren 10 iş günü içinde hastane savunmasını vermelidir. Kurum, gerekli gördüğü hallerde bu süreyi uzatabilir Kurum Müfettişlerince yapılan inceleme veya soruşturmalarda savunmalar Müfettişlerce alınır.
Süresi içerisinde savunma verilmemesi veya verilen savunmanın değerlendirilmesi sonucunda ceza koşulu ve/veya fesih uygulanmasına karar verilmesini müteakip hastaneye gerekli tebliğ yapılır.
9- Özel hastaneler SGK işlemlerine ve denetim sonuçlarına karşı nereye ve hangi sürede itiraz edilmeli?
Özel hastanelerin SGK’nın yaptığı işlemler ve denetimlerle ilgili itiraz hakkı bulunuyor. Buna göre;
1. Fatura geri ödemeleri ile ilgili olarak, fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine 5 iş günü içinde SGK bilgi işlem sistemi üzerinden itiraz edebilirler. (Üniversite hastanelerinde bu süre 10 iş günüdür.)
2. SUT ve SGK protokolüne uygunluğa yönelik yapılan denetimler sonucunda kesilen para cezalarına karşı, ceza koşulunun tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içinde sözleşmenin yürütümünü yapan ilgili birime itiraz edilebilir.
3. SUT ve SGK protokolüne uygunluğa yönelik yapılan denetimler sonucunda sözleşmenin feshine karar verilirse feshin tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne itiraz edilebilir.
4. 5510 sayılı Kanunun 102. maddesine istinaden kesilen idari para cezaları için tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içinde Kuruma itiraz edilebilir.
5. SGK tarafından tahakkuk ettirilen ve tebliğ edilen prim borcuna karşı tebliğ tarihinden itibaren bir ay içinde Kuruma itiraz edilebilir.
Burada önemli olan bir husus, SGK’ya yapılan itirazlar halinde itiraz sonuçlanana kadar herhangi bir takip veya tahsil yoluna gidilmemektedir.
10- SGK işlemlerine ve denetim sonuçlarına karşı nereye dava açılabilir?
Şayet yapılan itirazlar kabul edilmezse özel hastanelerin dava açma hakları bulunuyor. Ancak burada dava açılacak merciinin doğru belirlenmesi çok önemli. Aksi halde gereksiz zaman kaybı ve yargı masrafı ortaya çıkabilir. Buna göre;
1. Fatura geri ödemeleri ve SGK protokolünden kaynaklanan (cezai şart, fesih gibi) uyuşmazlıklarda asliye hukuk mahkemesine başvurulmalıdır.
2. 5510 sayılı Kanunun 102. maddesine istinaden kesilen idari para cezaları için itirazı reddedilenler, kararın kendilerine tebliğ edildiği tarihten itibaren otuz gün içinde yetkili idare mahkemesine başvurmalıdır.
3. SGK tarafından tahakkuk ettirilen ve tebliğ edilen prim borcuna karşı itirazın reddi halinde işveren, kararın tebliğ tarihinden itibaren bir ay içinde yetkili iş mahkemesine başvurabilir.
Burada dikkat edilmesi gereken husus, mahkemeye başvurulması, borcun takip ve tahsilini durdurmamasıdır.
İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı
sadettinorhan.net
