Evet. Ülkemizde bir taraftan bilinen muayenehaneleri kapatmaya çalışırken, yeni muayenehanelere “Hoş geldin” diyebiliriz.
Bir taraftan, sayısını 3000-4000’ lere indirdiğimiz gerçek muayenehaneleri tasfiye etmeye çalışıyoruz, diğer taraftan sayısı muhtemelen 20.000’ leri bulacak yeni muayenehaneleri sistemin temel unsuru haline getiriyoruz.
Aile hekimliği merkezlerini yarı-resmi muayenehane ya da kamu destekli muayenehane olarak da isimlendirmek mümkün görünmektedir.
Büyük Ölçüde Kamu Destekli
Vereceğimiz rakamlar mutlak rakamlar değildir. Yaklaşık rakamlardır. Bu konuda iddialı değiliz. Yalnızca bir yaklaşım ortaya koymaya çalışıyoruz.
Aile hekimi olarak çalışacak hekimlerin ücretleri, kamu tarafından ödeniyor. Ortalama her hekime, başlangıçta 3600 civarında nüfus bağlanıyor. Kişi başına yaklaşık 1.2 TL ödeniyor. Hekim, kendisine ait bu nüfusu, iyi hizmet verirse artırabiliyor.
Ayrıca, her hekime 2500 TL civarında kira ve genel giderler için bir destek parası ödeniyor. Bunun dışında, bir hemşire (personel) de veriliyor ve bunun ücreti de kamu tarafından karşılanıyor.
Bu durumda, bir aile hekimi için kamunun ödediği miktar ortalama olarak net 8500 TL civarlarında olacaktır. SGK primi ve vergilerle birlikte, bu miktarın kamuya brüt maliyeti ortalama 12.000 TL üzerinde gerçekleşecektir.
Çalışma Biçimi Muayenehanelere Benzer Özellikte
Aile hekimlerinin çalışma biçimleri, muayenehanelere benzer özellikler göstermektedir. Muayenehane hekimleri de, bilgi ve becerilerini ortaya koyarak, kendilerini kabul ettirmek ve hastalara beğendirmek isterler. Aile hekimleri de böyle çalışmak ve böyle davranmak durumundadırlar. Çünkü, portföylerindeki nüfus başına ücret alacaklardır ve bu nüfusu ne kadar artırabilirlerse, daha fazla kazanacaklardır. Dolayısıyla, kendilerini hastalara beğendirebilmek için ellerinden gelen çabayı göstereceklerdir. Yani, özel işletmecilik ve özel girişimcilik kuralları geçerli olacaktır.
Genel giderler için, onlara 2500 TL civarında bir destek sağlanacağı bildirilmektedir. Yine bu parayı alıp, en az giderle giderlerini karşılayıp, bu paradan da kendilerine tasarruf sağlamaya ve net gelirlerine eklemeye çalışacaklardır. Bunun için de, daha ekonomik yer kiralamak, kirayı diğer aile hekimleriyle paylaşmak (4-5 kişi birlikte tutuyorlar), daha ekonomik eleman çalıştırmak, çalışan giderlerini paylaşmak gibi önlemler devreye girecektir. Yani, yine özel işletmecilik kuralları devreye girmektedir.
Bir hemşire (çalışan) giderini kamunun karşılaması ise, bal-kaymak gibi bir destektir. Bunu, en iyi muayenehane çalıştıranlar anlayabilirler.
Kamu Olanaklarını Kullanma
Muayenehanelere getirilen en önemli suçlama, muayenehane ile hastane arasında bağlantı kurulduğu ve kamu olanaklarının kullanıldığı iddiasıdır. Muayenehaneleri kapatmaya yönelik tüm tedbirler ve eylemler, bu iddialar temelinde şekillendirilmiştir.
Aile hekimliği sisteminin de, bu yönden muayenehanelerden farklı bir yönünü göremiyoruz.
Yazdıkları reçeteler kamu adınadır ve bedelleri ödenmektedir. Verdikleri raporlar tanınacaktır. Yaptıkları sevkler geçerli olacaktır.
Kamu adına yaptıkları bir hayli iş bulunmaktadır.
Eğer aynı mantıkla bakarsak, yaptıkları iş suistimale oldukça açıktır. Örneğin, yazdıkları reçetelerden tutun, verdikleri raporlara ve yaptıkları sevklere kadar, yaptıkları tüm işlerde çıkar sağlayıcı faaliyet ortaya koyabilirler.
Her şeyden önce, kendilerine bağlı hasta sayısını artırabilmek için, kendilerini hastalara beğendirmek zorundadırlar. Çünkü gelirlerini ancak böyle artırabilirler. Bu durum da, onları hastalara karşı daha tavizkar hale getirebilecektir.
Ancak, nasıl muayenehane yürüten hekimleri potansiyel bir suçlu ve hırsız gibi görmek yanlış ve haksız ise, aile hekimlerini de bu gözle görmek haksız ve yanlıştır. Bu tür yaklaşımlarda, tüm bir kitle değil, standart ve etik dışı davranışlar belirlenmeli ve onlar ayıklanmalıdır.
Muayenehane yürüten hekimlere karşı yürütülen acımasız ve haksız kampanya, aile hekimleriyle ilgili de, önümüzdeki dönemde benzer yaklaşımların olabileceği ihtimalini akla getirmektedir.
Umarız bu konudaki kuşkucu ve yanlış yaklaşımlar terk edilir.
Fiziki Koşullarda Fark Var
Bilindiği üzere, muayenehanelerle ilgili olarak, fiziki koşullar yönünden neredeyse gerçekleştirilmesi olanaksız koşullar istenilmiş durumdadır. 110 cm genişlikte kapılar (inşaatlarda genelde bu genişlikte kapı yok), abartılı asansör genişlikleri, abartılı merdiven genişlikleri, abartılı tuvalet sayıları, deprem yönetmeliğine uygun bina gibi.
Bu koşulları sağlamak için, bir binanın yıkılıp yeniden yapılması gerekiyor.
Normal muayenehanelere günde en fazla 5-10 hasta gelmektedir. Hasta trafiği çok fazla değildir.
Aile hekimliği merkezlerinde ise, bu şekilde katı kısıtlamalar görmüyoruz. Esnek ve makul koşullar belirtilmiş durumdadır. Hatta, örneğin 250 metrekarelik bir daireyi, beş aile hekimi bir araya gelerek kiralayıp, ortak kullanabilmektedir.
Bu büyüklükte bir daire, muayenehane olarak tutulduğunda, tek bir hekim için kullanılsa dahi, yönetmeliğe uygun bulunmamakta, ancak 5 hekimin birlikte kullanabileceği bir aile hekimliği merkezi koşullarına uygun olabilmektedir.
Bir muayenehanede 5-10 hasta trafiği olurken, bir aile sağlığı merkezinde hekim başına ortalama 30-50 hastadan (5 X 30-50) 150-250 hasta civarında bir hasta trafiği olabilmesi ihtimal dahilindedir.
Dolayısıyla, bu kıyaslamalardan da anlaşılacağı üzere, muayenehaneler aleyhine getirilen koşullardaki çarpıklık, haksızlık ve çifte standart daha fazla ortaya çıkmaktadır.
Aile hekimliği merkezlerinin koşullarına bir itirazımız yoktur. Zamanla bu koşullar, gereksinimler doğrultusunda daha iyi standardize edilecektir. Problem, muayenehaneler konusunda getirilen haksız ve adalet duygusunu yaralayan koşullardır. Bu koşulların sürdürülmesi düşünülemez. Devletin objektif ve tarafsız yaklaşımı ve ciddiyetiyle bağdaşmayan bu yaklaşımlar acilen düzeltilmelidir.
Aile Hekimliği Sistemi Yanlış Mıdır ?
Hayır. Kesinlikle böyle bir iddiada değiliz. Aksine, doğru bir sistemdir. Başlanması ve geliştirilmesi yerinde bir adımdır.
Hatta, bu uygulama hastaların ağırlık merkezini hastanelerde yoğun kuyruklar oluşturma biçiminden, ayaktan başvuru merkezlerine dağıtma işlevini öne çıkaracağından, doğru bir uygulamadır. Türkiye’ nin sağlık giderlerini de azaltabilecek potansiyele sahiptir.
Sorun Çifte Standardın Giderilmesidir
Bu durumda, insanın aklına şu soru gelmektedir:
“Madem öyle, muayenehanelerin günahı neydi ?”
Bugün bir aile hekiminin kamuya maliyeti, brüt giderlerle birlikte ayda 12.000 TL’ den aşağı değildir. Yılda bu miktar 144.000 TL’ ye ulaşmaktadır. 20.000 civarında aile hekimini düşünürsek, 2 milyar 880 milyona, yaklaşık 3 milyar TL’ ye yaklaşacaktır.
Muayenehane hekimlerinin ise, kamuya herhangi bir yükleri yoktur. Muayenehane faaliyeti için, kamudan ücret almamaktadırlar. Kiralarını ve genel giderlerini kendileri ödemektedirler. İşçi giderlerini kendileri ödemektedirler. Üstüne üstlük, bir de vergi ve SGK primi ödemektedirler.
Durum böyle olduğu halde, günah keçisi ilan edilmeleri anlaşılmaz bir durumdur.
Umuyoruz, bu konudaki garip, anlaşılmaz ve önyargılı yaklaşımlar, düzenlemeler ve uygulamalara son verilecektir.
Aile hekimliği sisteminin ve uygulamasının bizzat kendisi, gerçekte bu yaklaşımların geçersizliğini ilan etmiş görünmektedir.
12/10/2010
Doç. Dr. Paşa Göktaş
e-mail : tiplab@tiplab.org