23 Aralık 2008 tarihli Sağlık Aktüel’de “Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İflasın Eşiğinde” başlıklı bir röportaj yayınlandı. Yeni rektör Mete Cengiz, fakültenin 64 milyon YTL’ lik borcuna karşılık, 24 milyon YTL’lik alacağı bulunduğunu ve 40 milyon YTL’ lik açık ortaya çıktığını belirtiyor.
Açıkçası Tıp Fakültesi, çözümsüz bir durumla karşı karşıya bulunmaktadır.
Aslında bu durum, yalnızca Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’ nin sorunu değildir. Türkiye’ deki hemen hemen tüm tıp fakültesi hastaneleri benzer durumdadır. Sadece açık miktarları değişecektir. Uludağ’ da 40 milyon YTL olan açık Hacettepe’ de 20, İbni Sina’ da 30, Erciyes’ te 15, İstanbul Çapa ve Cerrahpaşa’ da 10-15 milyon YTL olabilir. Mevcut sağlık sistemiyle, üniversite hastanelerinin açık vermemesi ve finansal dengelerini kurabilmeleri mümkün değildir.
Sağlık Sistemi Sürüme Dayalıdır
Son yıllarda getirilen sağlık sistemi, tamamıyla sürüme dayalı bir sağlık sistemidir. Adet başına hasta bakımını fiyatlandıran, kağıt üzerinde performans üretimine prim veren bir sistemdir. Sağlık ocağı benzeri hekimlik revaçtadır. Hastaların incelenmesi, tetkik edilmesi rafa kaldırılmıştır. Bu sağlık sistemi, esas olarak Sağlık Bakanlığı bünyesinde hizmet sunan kuruluşlara uygundur. Çünkü Sağlık Bakanlığı bünyesindeki kuruluşlar, birkaç yıldanberi performans sisteminin sırlarını çözdüler ve maşallah gayet güzel performans puanları üretmekteler.
Bu sistem, niteliğe değil, niceliğe önem veren bir sistemdir. Üniversitelerin ve özel sektörün, bu sisteme ayak uydurması oldukça zordur. Öğrenciliğimizde, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ nde öğleye kadar 4 hasta verilir, öğleden sonra da bunların tetkikleriyle uğraşırdık. Ancak, hastalar enine boyuna incelenirdi. Şu andaki sağlık sisteminde, böyle bir durumda aç kalırsınız. Skor yapmak, hasta sayısını artırmak zorundasınız. Çünkü 5 dakikada bakılan hastanın bedeli de, 1 saat uğraşılan hastanın bedeli de aynıdır.
Fabrikasyon üretim noktasına gelinmiştir. Hastalar aynı tornadan çıkan yeşil elbiselileri, doktorlar da bunlara hizmet sunan, yine aynı tornadan üretilmiş beyaz elbiselileri temsil etmektedir.
Üniversiteler Bu Sisteme Ayak Uyduramazlar
Bu sistem, sağlık ocaklarının ve sürekli poliklinik yapan semt polikliniklerinin sistemidir. Üniversiteler, hatta eğitim hastaneleri ve özel sektör bu sisteme ayak uyduramazlar. Çünkü bu sistem onları temsil etmemektedir.
Üniversiteler ve eğitim hastaneleri, daha üst düzeyde ve kalifiye bilginin üretildiği sağlık kuruluşlarıdır. Bu kuruluşlara sıradan poliklinik hastası gelmez, gelmemelidir de. Her hastayla bir sağlık ocağında veya semt polikliniğinde 5 dakika uğraşılıyorsa, Üniversitelerde ortalama 15, 20, 30, bazen 60 dakika uğraşılmak durumundadır. Çünkü hasta artık son noktaya gelmiştir ve sorunu orada çözülmek durumundadır.
Üniversiteler, sürüm usulü iş yapamazlar. Daha fazla bilgi, teknoloji ve kalifiye işgücü kullanmak durumundadırlar. Bunun da farklı bir bedeli olmak durumundadır. İşte şu andaki sağlık sisteminin çözemediği (ve maalesef anlamak istemediği) durum da burada yatmaktadır.
Eğitim hastaneleri de, kısmen de olsa benzer sorunu yaşamaktadır. Sevk zinciri uygulamasından sonra, daha da belirgin yaşayacaklardır.
Özel sağlık kuruluşları da benzer sorunlarla karşı karşıyadırlar.
Bu Sistem Kaliteye Yatırımı Engelliyor
Numeratör hedefli sağlık sistemi, doğal olarak kaliteye yatırımı da engellemektedir. Bir üniversite, eğitim hastanesi ya da özel sektör kuruluşu 1.5 YTL’ ye boğaz kültürünü nasıl yapsın ? Toplam 25-40 YTL’ ye, tetkik ve incelemeler dahil, kendisine sevk edilmiş komplike bir hastanın tanısını nasıl koysun ?
Bu durumun mümkün olmayacağı açıktır.
Üniversiteler Bu Kuyudan Çıkamazlar
Uludağ Üniversitesi Rektörü, tedbir olarak tüm alımları durdurduklarını belirtiyor. Yalnızca acil alımları yaptıklarını söylüyor. Ayrıca, bakılan hasta sayısını ve yapılan ameliyat sayısını artırmaya çalıştıklarını söylüyor. Bu demektir ki, “Üniversite olmaktan yavaş yavaş çıkıyoruz” Birçok kalifiye işi, farklı tetkiki yapamayacağız. Olabildiğince biz de sürüm usulüne dönmeye çalışacağız.”
O zaman, üniversitenin üniversiteliği nerede kalacaktır?
Tüm bu önlemler bile, üniversiteleri kurtarmaya yetmeyecektir. Açıklar o derecede büyüktür ki, mevcut sistemle bunların kapatılması olanaksız görünmektedir.
Birlikte Firmalar da İflas Ediyor
Bu durum, üniversitelerle iş yapan firmaları da iflasa sürüklemektedir. 1.5-2 yıldanberi, verdikleri malın bedelini alamayan firmalardan bir kısmı batmış durumdadırlar. Çoğu çek yasaklısı ve ihale yasaklısı haline gelmişlerdir. Banka borçları büyümüş, bankalardan kredi alamaz duruma gelmişlerdir. Sağlık sisteminin zincirlerinden bir kısmı kopmaya başlamıştır.
Üniversiteler de mal alamaz, birçok ayrıcalıklı ve farklı, bilgi ve teknoloji yoğun hizmeti sunamaz hale gelmişlerdir.
Bu Kuruluşların Tümü Bu Ülkenin Değerleridir
Kanımızca bu uygulamaların ve problemlerin ana kaynağı, Sağlık Bakanlığı’ nın kendi rolünü doğru algılayamamasından kaynaklanmaktadır. Düzenleyici, yönetici ve standartları belirleyici hakem rolü yanında, yüzlerce hastanenin de işletmeciliğini yapan Sağlık Bakanlığı – belki farkına bile varmadan – kendi dışındaki kuruluşları yok saymakta ve tüm düzenlemeleri kendi kuruluşlarının lehine yapmaktadır. Olay, hakemin belirgin olarak taraf tuttuğu, haksız ve göstermelik bir maça dönüşmüştür. Bu durumda, üniversite hastaneleri ve özel sağlık sektörü kuruluşları, görmezden gelinmekte ve mağdur olmaktadırlar.
Maalesef Sağlık Bakanlığı, “Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin yöneticisi” konumundan, “Tüm sağlık sektörü kuruluşlarının yöneticisi” konumuna bir türlü gelememektedir.
Zaten temel sorun da, bu ayrımcılıkta yatmaktadır.
Kalitenin Bir Bedeli Vardır
Sürüm usulü çalışma, belli kuruluşlar için geçerli olabilir. Birinci basamak ve poliklinik hizmeti sunan ikinci basamak kuruluşlar gibi.
Ancak, üniversite hastaneleri, bu kalıpta değerlendirilemez. Bu kuruluşlar daha yüksek ve kalifiye bilginin, araştırmanın üretilmek zorunda olunduğu, yüksek teknoloji kullanılması gereken, nicelikten çok niteliğin öne çıktığı, hastanın son umudu ve son noktası olan kuruluşlardır.
Daha kalifiye işgücüne dayanan, daha kaliteli hizmet gerekmektedir. Bunun da maddi bir bedeli olacaktır. Bu kuruluşlar 1.5 YTL’ ye boğaz kültürü, 2.5 YTL’ ye idrar kültürü, 1 YTL’ ye üre tetkiki yapamazlar. 40 YTL’ye bir kanser hastasının araştırmasını yapamazlar.
Böyle yapmaya kalkarlarsa, üniversite hastanesi olmaktan çıkarlar, düzleşirler ve sağlık ocağına dönüşürler.
Bu kuruluşları bu hale getirmeye de kimsenin hakkı yoktur.
Daha kaliteli hizmetin ise bir bedeli vardır. Bu bedelin bir kısmı SGK, bir kısmı da –gönüllü- vatandaş tarafından ödenmek durumundadır.
Gereksiz Kısıtlamalar Kaldırılmalıdır
Sağlık sistemine getirilen %30 fark gereksiz, anlamsız ve işgüzarcadır.
Gerçekte bununla kimse korunmamaktadır. Ama, kesin olan birşey var ki, kalite engellenmektedir.
Zorlama sınırlara gerek yoktur. Vatandaş, bir fark ödeyerek daha kaliteli, kendisini daha fazla tatmin eden bir hizmet almak istiyorsa, bunu neden engelliyorsunuz ? Kimse vatandaşı fark isteyen kuruluşa gitmeye zorlamıyor. İsterlerse, fark almayan kuruluşlara gidebilirler. Ama vatandaş daha güvendiği, daha tatmin edici hizmet için, gönüllü olarak para harcamak ve sağlığın finansmanına katkıda bulunmak istiyorsa, bu neden engelleniyor ? Bu uygulamanın, akılla mantıkla izah edilir durumu yoktur. Büyük olasılıkla, bir süre sonra bu fark sınırlamaları ortadan kalkacaktır.
Ama bu arada üniversiteler, bazı özel kuruluşlar ve bunlara hizmet sunan firmalar iflas etmiş olacaklardır.
Çözüm yolu, üniversitelere ve özel kuruluşlara, kendi maliyetlerine ve kalite yatırımlarına uygun olarak, kendi fiyatlarını belirleme ve uygulama serbestliği getirilmesidir. Bu kuruluşlar, kendi maliyetlerine uygun olarak, kendi fiyatlarını belirleyebilmeliler. Kalitede farklılaşmak istiyorlarsa, kendilerini destekleyecek oranda fiyat politikaları uygulayabilmeliler.
Demokrasi, tek düze askerler yetiştirme rejimi değildir. Gönüllülük esasında, farklılıklara şans tanıma rejimidir.
Umarız Sağlık Bakanlığı, bu anlayışa –sağlık sistemi daha fazla tahrip olmadan- gelir.
25/12/2008
Doç. Dr. Paşa Göktaş
Tel/Fax : 0216-348 26 12
GSM : 532 243 84 74
e-mail : tiplab@tiplab.org
web : www.tiplab.org