SGK, artık trafik kazalarıyla ilgili tedavi giderlerini ödemeyeceğini ve bu giderlerin hastanelerce, zorunlu mali sigorta kapsamında sigorta şirketlerinden tahsil edilmesi gerektiğini açıkladı.
Trafik kazazedelerinin tedavi giderlerinin ödenmesiyle ilgili olarak 1983 yılında kabul edilen 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’ndayer alan “Üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları, acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere, Sağlık Bakanlığı tarifesini uygulamak suretiyle, vermiş oldukları hizmetlerin bedelinin tamamını yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil ederler” açık hükmüne rağmen 1983’ten beri kanunda emredilen şekilde bu giderlerin sigorta şirketlerinden tahsil edilmesi mümkün olmamıştır. Bunun nedeni: Kanunun öngördüğü usulün uygulamaya geçirilmesini engelleyen ciddi belirsizliklerdir. Bu belirsizlikleri gideren ve Kanunun ne şekilde uygulanacağını açıklayan bir yönetmelik çıkarılamadığı için, 2004 yılından itibaren Sağlık Bakanlığının ciddi gayreti; mükerrer genelge ve yazılarına rağmen bir türlü uygulamaya geçilememiştir. Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler için bu işlemlerle ilgili görevlerin takibi ve tahsili için aynı Kanun gereği Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü oluşturulmuş iken; üniversite hastanelerinde bu işlemlerin nasıl ve kim tarafından gerçekleştirileceğine dair hiçbir açıklık yoktur. Sağlık Bakanlığınca oluşturulan Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü, üniversite hastanelerinin hizmet verdiği trafik kazazedeleriyle ilgili giderlerin tahsilinde herhangi bir sorumluluk ve yetki sahibi değildir.
Günlük pratiğimizde, yukarıda sözü edilen Kanun hükmünün uygulanmasına engel olan sorunlar ve belirsizliklerden bazılarını burada sıralayacak olursak:
1. Hastanemize başvuran trafik kazazedelerinin tümü olay yeri kaza tespit tutanağı ibraz edememektedir. Bundan öte olguların önemli bir kısmının yanında geçerli bir kimlik belgesi bile bulunmamaktadır. Bazı kazazedeler ise, olayı jandarma veya polise intikal ettirmeksizin hastaneye başvurmaktadırlar. Hastane polisleri, bu olgulara kaza ile ilgili dosya açmanın kendi yetki ve sorumluluklarında olmadığını ifade etmektedirler. Ayaktan tedavi edilen olguların arasından gerekli müdahale ve tedavileri tamamlanıp taburcu edildikten sonra -ısrarlı taleplerimize rağmen- olay yeri kaza tespit tutanağını ve kimlik belgesini hastanemize ulaştıranların sayısı ise çok çok azdır. Bu kişilerin taburculukları sonrasında söz konusu belgeleri temin etmelerini sağlamak üzere, kendilerinden tedavi giderleri karşılığında imzalı senet talep edilmesi ise yasaklanmış olup, bu tür bir uygulama yapan hastaneler medyada linçe tabi tutulmaktadır.
2. Bundan öte, sigorta şirketleri, sadece olay yeri tespit tutanağıyla yetinmemekte, ifade tutanağı, sigorta poliçesi, kimlik belgesi ve mahkeme kararı örneklerini de talep etmektedir. Kaza geçirerek, apar topar hastaneye koşan/getirilen bir kazazedenin, yola çıkmadan önce bunları yanına almasını beklemek ne kadar makul ve gerçekçidir?
3. Yanında olay yeri kaza tespit tutanağı bulunmadan trafik kazası geçirdiğini söyleyerek hastanemize başvuran/getirilen olguların hangi prosedürle kabul edileceği belli değildir. Bunları SGK hastası olarak işlem yapamayız. Paralı hasta gibi kabul edip ücret veya senet talep edemeyiz. Hastanın daha sonra kaza tespit tutanağını, ifade tutanağını, kimlik belgesini bize getireceğini umarak her türlü tedavisini yapıp göndermemiz gerekiyor. Bu durumda işler umduğumuz gibi gitmezse, ortaya çıkacak kamu zararını kim karşılayacaktır? Kazazede bir daha görünmezse, verdiği adres doğru çıkmazsa ücreti kimden ve nasıl tahsil edeceğiz? Ya da kaza yerini terk durumu söz konusu olduğunda ve kazaya neden olan araç tespit edilemediğinde durum ne olacaktır?
4. Trafik kazası olarak başvuran her olgu olayın mağduru değildir. Kazaya neden olan kişi de yaralanabilir. Ya da kazaya yol açan araçtaki diğer yolcular da hastaneye trafik kazası vakası olarak başvuracaklardır. Bu durumda, aracın zorunlu mali sorumluluk sigortası ödeme yapmayacağına göre, bu kişilerin tedavi giderleri nasıl ve kim tarafından karşılanacaktır? Bunlara Medula’dan trafik kazası olarak provizyon alabilecek miyiz? Bu olgular için SGK ödeme yapmayacak mıdır? Kazaya neden olan araçtakilerle, kazaya uğrayan araçtakiler veya yayalar hastanemize çoğunlukla birlikte gelmektedirler. Bu kişilerin hangisinin hangi araçta bulunduğu ve olayla ilgili sorumluluk ve pozisyonları da bu sırada çoğunlukla bilinmemektedir. Bu durumda hangisinin SGK’lı hasta olduğunu nasıl anlayıp, Meduladan provizyon alacağız? Hangi kişileri zorunlu trafik mali sorumluluk sigortası hastası kabul edip, buna göre işlem yapacağız?
5. Kazazedenin ibraz etmediği belgeleri hastanemiz nasıl temin edecektir? Kazanın olduğu yeri, ilgili karakolu, kazaya karışan tarafları, ilgili sigorta şirketlerini ve olayı takip eden mahkemeyi tespit edip, hukuki süreci izleyip giderlerini kime ne oranda fatura edeceğine karar vermesi ve fatura eklerini tamamlamaya çalışması bir hastanenin yapması gereken iş midir? Bu uygulamayla hastanelere, sağlık hizmeti vermek dışında: olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporu elde etme; ilgili emniyet veya jandarma karakoluyla, savcı ve mahkemeyle yazışma; kazayla ilgili hukuki süreci izleme ve buna göre fatura düzenleme sorumluluğu getirilmektedir ki, bir hastane için bu hiç de makul bir yük değildir.
6. Ayrıca mahkemeye intikal etmiş bir olayla ilgili bilgi ve belgelerin, hastanemizce talep edilse bile mahkeme tarafından bunların bize verilmesi ve hastane çalışanlarıyla paylaşılması –gizlilik prensibi ve soruşturmanın tamamlanmamış olması gibi nedenlerle- her zaman mümkün olmamaktadır.
7. Söz konusu giderlerin sigorta şirketlerinden tahsili için olay yeri kaza tespit tutanağında kazanın oluşumunda sorumluluk oranlarının belirlenmiş olması gerekmektedir. Oysa bize olay yeri kaza tutanağı ibraz eden az sayıda kazazedenin ellerindeki tutanaklarda da çoğu zaman kusurlu taraf ya da kusur oranları yer almamaktadır. Bu durumda kusur oranının belirlenmesi mahkemelere kalmaktadır. Bu durumda bilirkişi raporları, itirazlar derken, süreç yıllarca sürebilecek ve tedavi ücretinin tahsili çok fazla (tahminen ortalama 3 yıl) gecikebilecektir. Bu durum, ilgili hizmeti veren hastanemizin zarara uğratılması ve adeta hasta kabul ettiği için cezalandırılması anlamına gelmektedir.
8. Bir başka belirsizlik de, zorunlu trafik sigortası kapsamında sigorta şirketlerince ödenecek olan tedavi giderlerinin kapsamıyla ilişkilidir. Örneğin: sigorta şirketleri tarafından ödenecek olan tedaviler, sadece ilk başvuruyla sınırlı mıdır? Çünkü çoğu zaman, bu olguların tedavileri ve önceki sağlıklarına kavuşmaları uzamakta mükerrer başvuru ve yatışları gerektirmektedir. Kazanın yol açtığı psikolojik travma; sakatlanma ve yaşam kalitesindeki bozulmanın iyileştirilmesiyle ilgili psiko-sosyal takip ve tedaviler; rehabilitasyon hizmetleri; oluşan yara izlerinin giderilmesine dönük estetik cerrahi girişimler de sigorta kapsamında mıdır? Örneğin, kazazedenin olaydan 6 ay sonra psikiyatri veya fizik tedavi polikliniğine başvurması durumunda, yine trafik kazası olgusu olarak kabul edilip faturası sigorta şirketine mi gönderilecektir? Her başvuruda bu olgunun faturasına olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli rapor ilave edilecek midir?
9. Trafik kazası nedeniyle yatarak veya ayaktan tedavi edilmekte olan hastada kazayla alakalı olmayan bir başka sağlık sorunu saptandığında, bu sorun görmezden mi gelinecek yoksa, bu sorunla ilgili muayene, tetkik ve tedaviler ayrıca mı fatura edilecektir?
10. Tedavisi tamamlanan hastanın faturası kazadaki sorumluluk oranına göre, nasıl ikiye bölünecek ve iki ayrı yere nasıl faturalanacaktır? Faturalar toplam tutar üzerinden mi, verilen hizmet kalemleri üzerinden mi ayrıştırılacaktır?
Bu gibi sorunlara çözüm bulunmadan ve belirsizlikler ortadan kalkmadan, 26 yıldır bir türlü uygulanamayan bir kanun hükmüne dayanarak, SGK’nın trafik kazazedelerine ait tedavi faturalarını ödemeyeceğini açıklaması, sigortaladığı insanlara en zor anlarında sağlık hizmeti veren hastanelerin cezalandırılması anlamına gelecektir.
Ayrıca, SGK söz konusu kanun hükmü 1983’ten bu yana yürürlükte olmasına karşın, Haziran 2009 dönemine kadar Trafik kazası olgularıyla ilgili faturaları kabul etmiş ve ödemelerini yapmıştır. Bu hususların dikkate alınarak, SGK ile Sağlık Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı arasında yapılacak ortak çalışmayla söz konusu Kanunun uygulanmasıyla ilgili belirsizleri ortadan kaldıracak bir yönetmelik çıkarılması ve bunu takiben standart bir uygulamanın başlatılması gerektiğine inanıyorum. Bana göre çözüm: Sosyal Güvenlik Kurumunun uzmanlardan oluşan hukukçuları da içine alan özel bir birim oluşturarak, hastanelerce kendisine fatura edilen trafik kazazedelerine ait tedavi giderlerini ödeyip, bu bedeli ilgili sigorta şirketlerinden geri almasıdır. Bu birim, trafik kazazedeleriyle ilgili faturaları inceleyip, kazayla ilgili hukuki belgeleri elde edip, sorumluluk oranlarına göre ilgili taraflara yönlendirmelidir.Mevcut Kanuna uygun ve uygulanabilir bu önerimizin dikkate alınarak gerekli girişimlerin ve düzenlemelerin yapılması acil beklentimizdir.
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Farabi Hastanesi Başhekimi
ozlutevfik@yahoo.com
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Farabi Hastanesi Başhekimi
ozlutevfik@yahoo.com