Çeşitli değerlendirmeler ve irdelemeler yaptığımız zaman, maalesef bu soruların yanıtını olumlu olarak veremiyoruz. Görünen odur ki, mantıksal temellere dayanmayan ve işletmecilik kurallarına uymayan, özünde bazı yöneticilerin subjektif düşüncelerine dayalı zorlamalarla, Türkiye gereksiz denemelerle zaman kaybetmektedir.
TAMGÜN UYGULAMASI NEDEN YÜRÜMEZ ?
1.İki Kez Denendi Ve Başarısız Oldu
Bugüne kadar, denenmeyen bir uygulama değildir. Ülkemizde iki kez denedi ve başarısız oldu. Şu anda, koşullarda değişen bir durum yoktur. Yine başarısız olmaya adaydır.
Diğer ülkelerdeki çeşitli denemelerden de kısa sürede vazgeçilmiştir.
2.Uygulama, Hükümetin Genel Felsefesine Aykırıdır
Bilindiği gibi, son yıllarda çeşitli alanlarda alabildiğine liberalizm uygulanmaktadır. Ancak bu uygulama yaklaşımı, bu düşüncelere ve felsefeye tamamıyla aykırı, dünyada artık terk edilmiş olan ve hekimleri memurlaştırmaya zorlayan, hantal bir devletçilik uygulamasıdır.
3.Akılcı Değildir, Bilgi ve Hizmet Üretimini Sınırlayıcıdır
Uygulama hiç de akılcı değildir. Zaten yarı-zaman çalışan doktorlar, saat 16:00’ya kadar çalışmaktadırlar. Tam zamanlılar da saat 17:00’ye kadar. Bir saatlik çalışma farkı için, bu derecede gürültü koparılması ve bu derecede farklı bir finansman yükünün devletin sırtına yüklenmesi anlamsızdır.
4.Uygulama Gerçekçi Değildir, Türkiye’nin Koşullarına Uymamaktadır
Ülkemizde hem hekim açığından söz edilmekte, hem de hekimler memurlaştırılarak, günde 8 saatlik çalışmaya zorlanmaktadırlar. Halbuki, hekimlerin önemli bir kısmı, mesaiden sonra kendi muayenehanelerinde yürüttükleri çalışmayla, gönüllü olarak günde 12 saat civarında çalışma sürdürmektedirler. Fazladan bu çalışma, hem ülkemizde sağlık hizmeti üretimini artırmakta, hem de hekim açığını %30 civarında azaltmaktadır.
Hekimlerin memurlaştırılarak 8 saatlik çalışmaya zorlanması, hiç de gerçekçi ve akılcı bir uygulama değildir.
5.Çalışan Değil, Çalışmayan Ödüllendiriliyor
Tamgün uygulaması, genelde hekimlerin tümünü eşitlemeye ve tek tip ücrete zorlayan bir uygulamadır. Çok çalışan, üreten, yeteneklerini ortaya koyan hekimleri ölçme ve ödüllendirme niteliğinden yoksundur. Var olanlar da, tek tip memuriyet sistemi içinde, kaybolup gideceklerdir.
Sistemin, kişisel gelişimi destekleme, ödüllendirme ve motive etme yeteneği yoktur.
6.Bütçeye Finansman Yükü Kaldırılamayacak Boyuttadır
Tüm hekimlerin, tamgün uygulaması içine alınmasına çalışıldığı söylenmektedir. Türkiye’de şu anda 105.000’e yakın hekim bulunmaktadır.Bunların da neredeyse %80’den fazlası, kamu görevi de yapmaktadır. Bu sayıda hekimin tamgün kapsamına alınarak, bugünkü ödenen miktarların çok üstünde ücret ödenmesi (kişi başına aylık 14.000 TL’den bahsediliyor!), Türkiye’nin kıt finansal olanakları göz önüne alındığında, açık biçimde imkansızdır. Bu söylemleri ileri sürenler, muhtemelen ekonomi bilgisinden yoksundurlar. Hele içinde bulunduğumuz ekonomik kriz ortamında, böyle bir uygulamanın finansal ayağı sürdürülemeyecek durumdadır.
7.Yeni Hukuki Sorunlar Doğacaktır
2008 yılı içinde çıkarılan bir yönetmelikle, özel hastaneler ve tıp merkezlerinde çalışan doktorlara çeşitli kısıtlamalar getirilmişti. Bu kısıtlamaların çoğu anlamsızdı. Nitekim, uygulamada sayısız sorunlar ortaya çıktı ve sistem neredeyse kilitlendi. Sonunda da, bu yönetmeliğin uygulanamaz özellikte olduğu ortaya çıktı ve çeşitli esneklikler getirildi.
Şu anda, tamgün uygulaması özel sektördeki çalışmalar yönünden, ortadan kalkmış durumdadır.
Kamu sektöründe de uygulanamaz niteliktedir ve benzer sorunlar çıkacaktır.
Aksi durumda, hukuksal eşitsizlikler ortaya çıkacak ve yargıya taşınacaktır.
8.Muayenehanelerin İşsizlik, İstihdam ve Vergiye Katkısı Unutulmaktadır
Muayenehaneler, ciddi bir ekonomi oluşturmaktadırlar. 40.000 civarında muayenehanede, 40.000 vergi mükellefi var demektir. 40.000 civarında işyerine kira ödenmektedir. Bu işyerlerinde 80.000’den fazla insan çalışmaktadır. Ödenen vergiler toplamı (KV, KDV, stopaj, SSK vb) muhtemelen 2 milyar TL civarındadır.
Bunların kapanmaya zorlanmasıyla hem bu gelirlerden olunacak, hem de bu hekimleri tamgünde tutmak için en az 2-3 milyar TL daha verilmek zorunda kalınacaktır.
Toplam kayıp, 4-6 milyar TL civarında olacaktır.
Buna ek olarak, işsiz kalacak insanların durumunu da hesaba katmak gerekmektedir. Şu kritik dönemde, bunun göze alınabilmesi de kolay değildir.
PERFORMANS SİSTEMİ NEDEN SÜRDÜRÜLEMEZ ?
1.İlke Olarak Doğru, Uygulamada Hayalcidir
Performans sistemi, teorikte doğru olan, kulağa hoş gelen, çalışanla çalışmayanı ayırdetmeyi hedefleyen bir sistemdir. Ancak ne var ki, pratikte bu sistemi uygulamak oldukça zordur. Özel kuruluşlar bile, bu sistemi uygulamakta zorlanmaktadırlar. Çünkü özel kuruluşlar, tamamıyla kişilerin verimliliği ve katkısına yönelik kuralları, serbestçe uygulayabilirler. Gereğinde subjektif, bireysel kararlar da alabilirler. Ancak, kamu kuruluşlarının performans sistemini uygulamaları neredeyse olanaksızdır. Uyguladıklarında da, hayal edemeyecekleri dengesiz sonuçlarla karşılaşacaklardır, karşılaşmaktadırlar da.
2. Sistem, Kendi İçinde Adaletsizlikler Yaratmaktadır
Performans sistemi, hastanelerde şu anda büyük dengesizlikler yaratmıştır ve önemli huzursuzluk kaynağı durumundadır. Bazı bölümler, 2 saatlik çalışmayla, yüksek puanlar oluşturabilmektedirler. Göz, üroloji, cerrahi gibi. Dahili branşlar ve laboratuvar branşları ise, günde 10 saat aralıksız çalışsalar bile, bu bölümlerin 2 saatlik çalışmasını bile aşma şansları bulunmamaktadır.
Bu derecede adaletsiz bir sistemin yaşama ve sürdürülme şansı yoktur. Bugün daha fazla huzursuzluk olmuyorsa, bu durum “Herhalde düzelecek”, “Nasıl olsa yürümeyecek” beklentisinden dolayıdır.
3.“Tek Hedefimiz Performans Puanını Artırmak!” Tehlikesi
Sistem, doğru ve dürüst hizmet üretimi yerine, ne yapıp edip performans puanını artırma hedefine yönelmiştir. Gerçekte hizmet benzer hacimlerde kalmasına rağmen, kağıt üzerindeki verilerde ciddi artışlar yapılmaktadır. Bu durum, sanal artışlara yol açmaktadır ve kendi kendimizi kandırma tiyatrosuna dönüşmektedir.
Hastaya değil, kendine çalışma hedefi öne geçmiş durumdadır.
4.Bütün Yük SGK’ya Çıkmaktadır
Sanal performans üretimi, SGK’dan daha fazla ödeme alabilmek hedefine yöneliktir. Dolayısıyla, bütün yük SGK’ya çıkmaktadır. Zaten anormal populist bir yaklaşımla, sınırsız taahhütler altına itilen ve GSS ile geniş kapsamlı ödeme ile karşı karşıya kalan SGK, büyük açıklarla karşı karşıyadır. Performans sistemi, SGK’nın açıklarını ve ödemelerini olumsuz yönde artıran en önemli faktör durumuna gelmiştir. Bu nedenle, disipline edilmesi ya da kaldırılması kaçınılmaz bir uygulama haline gelmektedir.
5.Performans Sisteminin Finansal Boyutu, Sürdürülemez Ölçektedir
Performans sisteminin bütçeye getirdiği finansal yük, sürdürülemez boyuta ulaşmıştır. Kaba bir hesapla bile bunu anlamak mümkündür. Ülkemizde bugün için, 105.000 üzerinde hekim vardır. Bunların 80.000’inin performanstan yararlandığını kabul edelim. Ayda da, ortalama 5.000 TL performans ücreti ödendiğini varsayalım (Yetkililer 14.000 TL’ye kadar çıkacağını söylüyorlar ya?). Bunun yıllık toplamı 4.8 milyar TL’yi buluyor. 200.000 civarında diğer sağlık personelinin de ayda ortalama 600 TL aldığını düşünürsek (Daha fazla alanlar da var), bu miktar da yılda 1,440 milyar TL eder ki, toplamda 6 milyar TL üzerinde bir finansman yükü karşımıza çıkmaktadır.
Bu giderin çoğunluğu, SGK’ya çıkmaktadır. Ancak SGK da, Türkiye bütçesinden finanse edilmektedir. Birkaç milyar dolar için kapı kapı dolaşan Türkiye’nin, yılda 6 milyar TL civarında bir ek finansman yükünü karşılayabilmesi oldukça zordur ve bu uygulama, sürdürülebilir nitelikte görünmemektedir.
SONUÇ : Muhtemelen birileri, bu uygulamalara dur diyecektir. Maliye direnecektir. SGK, çeşitli önlemler alarak, ödemeleri azaltacaktır. Olayın işletmecilik boyutunu iyi bilen, gerçekçi ve ayakları yere basan birileri, Türkiye için “Lüks oyuncak” durumuna gelmiş olan bu performans sisteminin oluşturduğu yükü, Türkiye’nin üzerinden atacaktır.
Son global finansal kriz ve Türkiye’nin içinde bulunduğu durum da, Türkiye’yi bu yönde kararlar almaya itecektir. Çünkü, 6 milyar TL civarında bir ekstra yük, önemli bir yüktür.
BUGÜNE KADAR OLAN SİSTEMİN GÜNAHI NEYDİ ?
İnsan sormadan edemiyor. Gerçekten bugüne kadar olan sistemin günahı neydi ?
Sistemler bir günde oluşmaz. Ülkenin ihtiyaçları ve gerçekleri, sistemleri oluşturur. 80 yıllık Türkiye Cumhuriyeti’nin birikimleri de mevcut sağlık sistemini oluşturmuş durumdadır.
Eleştirilen sağlık sistemi, çoğu ülkeden daha iyi durumdadır. Bu sistemin avantajları şöyle sıralanabilir :
1.Gerçekçi ve uzlaşmacıdır. Hekimler 1000-1500 TL arasında ücret almakta, ancak gönüllü olarak kamuda saat 16:00’ya kadar çalışmaktaydılar. Biliyorlardı ki, ülkenin ödeyebileceği bu kadardır ve fazlasını ödemeye gücü yoktur. 16:00’dan sonra da ek çalışma ortaya koyarak ve muayenehanelerinde uzun saatler çalışarak, kendilerini tercih eden hastalarına bakmakta ve geçimlerini öyle sağlamaktaydılar.
Sağlık sisteminin bütçeye finansman yükü oldukça sınırlıydı.
Şimdi, bütçeye anormal bir ek yük bindirmiş durumdadır.
2.Muayenehane çalışması, hekimlerin sağlık hizmeti üretimine katkısını önemli ölçüde artırmakta ve hekim açığının etkisini azaltmaktadır.
3.Ülkeye istihdam ve vergi katkısı büyüktür.
SONUÇ
Sistemler, zorlamalar ve yasaklarla sürdürülemez. Sistemlerin kalıcılığını, mevcut arz-talep dengesi, gerçekçi temellerde kurulan esnek ve akılcı işletmecilik modelleri sağlar. Yasaklar ve zorlamaların ömrü sınırlıdır. Yapay olarak oluşturulan bentler, suların akışını önleyemez. Sular yine kendi doğal mecrasında akmaya devam ederler.
Bu yönden bakıldığı zaman, 80 yıllık birikime sahip sağlık sisteminin, bugün yasaklar ve zorlamalarla oluşturulmaya çalışılan sistemden çok daha akılcı, esnek, uzlaşmacı ve gerçekçi olduğunu görmekteyiz. Zaten, iki kez tamgün uygulaması yaşamış olan bu sistem, tekrar uygulamaya girerek, üstünlüğünü kanıtlamıştır.
Kuşku yok ki, akılcılığını ve üstünlüğünü bir kez daha kanıtlayacaktır. Önemli olan, bu gerçekleri görerek, gereksiz deneme-yanılmalarla ülkeye zaman kaybettirmemektedir.
Birçok uzman, bu yönde uyarılar yapmaktadır. Umarız sayın yöneticiler, bu uyarıları göz önüne alırlar ve ülkenin yeni deneme-yanılma maceralarına girmesini önlerler.
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
Tel/Fax : 0216-348 26 12
e-mail : tiplab@tiplab.org
web : www.tiplab.org