01.10 2008 tarihinden geçerli olan Sağlık Uygulama tebliği’ne göre hizmet vermemize rağmen, halen SGK ile 15.06.2007 tarihinde imzalanan sözleşme koşullarına göre yaptırımlara tabiyiz.
Bu sözleşmeye yaptırım getiren, 30.06.2008 tarih ve 2008/61 sayılı genelge özel sağlık kuruluşlarının hastalardan alacakları Fark Ücretleri’nin tavanı belirlenmiştir.
Buna göre; “3.1.3.1. Sağlık kurumu/kuruluşu muayene, tetkik ve tedavi amacıyla yapılacak her işlem öncesinde hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alarak, Kurumca ödenecek ücret dışında Kurumca belirlenen ücretlerin %30’unu geçmemek kaydıyla ilave ücret ödenmesi talebinde bulunabilir. İşlemlerden önce yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunulması veya Kurumca belirlenen ücretlerin % 30’undan fazla ilave ücret talebinde bulunulması
halinde bu sözleşmenin (5.1.11) numaralı¨ maddesine göre işlem yapılır.”şeklinde tarif edilmiştir.
“Kurumca ödenecek ücret dışında Kurumca belirlenen ücretlerin %30’unu geçmemek kaydıyla” ifadesinde Ayaktan Yapılan Tedavilerdeki fark ücretinin miktarını belirlemek için SUT’ da tarif edilen kavramlara baktığımızda;
1. Kurumca belirlenen ücretler ifadesinden Sağlık Uygulama Tebliği’ndeki fiyatlar anlaşılmaktadır.
2. Sağlık Uygulama Tebliği’nde de işlem fiyatları farklı listelerde tanımlıdır.
3. SUT Ek-8 listesi Sağlık Kurumları Fiyat Listesi olarak tanımlıdır ve sağlık kurumlarında uygulanacak hizmet fiyatlarını göstermektedir.
4. SUT Ek-9 listesi Tanıya Dayalı İşlem Listesi diye tanımlıdır. Sağlık kurumlarına başvuran, sağlık kurumu tarafından tanısı konmuş hastalara yapılan işlemlerde kamu tarafından ödenecek bedelleri belirlemektedir.
5. SUT Eki 10/B listesi ise, Ayaktan Tedavilerde Ödeme Listesidir. Yani sağlık kurumlarına başvuran hastalara ayakta yapılacak işlemlerde kamu tarafından ödenecek bedeli tanımlamaktadır.
6. Ek-9 listesi ve Tanıya Dayalı İşlemler ile ilgili 10/B listeleri ise, ilgili üniversitelerin pazarlama kürsülerinden de görüş alındığında görülecektir ki, sepet fiyatlandırma denilen biçimde yapılmıştır.
7. Sepet fiyatlandırma; ürünler/işlemler birlikte sunulacak tarzda bir paket haline getirildiğinde, her birinin birim fiyatları toplamı yerine belirlenen daha düşük olan toplam fiyattır.
8. Özel kurumların hastalarından fark alma hakları kanunla tanımlıdır ve hizmet fiyatları üzerinden fark alabileceğini tarif etmektedir.
9. SUT Ek 9 ve 10/B listelerinde olan fiyatlar, özel sağlık kurumları ile SGK arasındaki sözleşmelere dayalı olarak verilen hizmetlerin SGK tarafından ödemeye esas fiyat listeleridir. 5510 sayılı kanunda tanımlı olduğu gibi özel sağlık kurumlarına acil ve diğer durumlarda başvuran GSS’na tabii olan veya olmayan hastalar için verilen hizmetlerin fiyatlarını ise Sağlık Kurumları Fiyat Listesi olan SUT Ek 8 listesi göstermektedir.
Buradan anlaşılacağı üzere; özel sağlık kurumuna ayaktan tedavi için başvuran hastalara yapılan işlemler için; özel sağlık kurumu SGK’na sözleşmeler gereği hangi polikliniğe başvurmuşa o polikliniğe ait 10/B listesindeki fiyatı fatura edecektir.
Hastamızdan alınacak fark ücreti ise hesaplanırken, o polikliniğe ait ayaktan tedavilerde ödeme 10/B listesindeki fiyatın % 30’una ilaveten hastadan istenen tetkiklerin Ek 8 fiyatı üzerinden de % 30 fark alınabilir.
Örneğin; özel hastanenin dahiliye polikliniğine başvuran hastamıza, AKŞ ve Akciğer Grafisi istenmiş ve sonrasında reçete düzenlenmiş olsun. Hastamız adına SGK’na 27 YTL fatura edilecektir. Hastadan ise ayrıca fark olarak; 27 YTL nin % 30’u 8,10 YTL ve istenen grafi ile AKŞ ücretinin Ek 8 üzerinden toplam bedeli olan 7,80 YTL’nin % 30’u olan 2,34 YTL ile beraber toplam 10,35 YTL alınması doğru ve hakkaniyetlidir.
Hastadan alınacak fark ücretinde özel sağlık kurumunun sadece Ayaktan Tedavilerde Ödeme Listesi üzerinden fark alıp, istenen tetkikler üzerinden hastadan fark ücreti almaması durumunda, kanıta dayalı tıp uygulamalarından uzaklaşmaya zemin hazırlayacaktır. Eksik teşhisler sonrası kayba uğrayan hastalarımızın veya yakınlarının hukuk yolu açık olmasına rağmen; alacakları maddi tazminatlar onların acılarını dindirecekmi ???
Ayrıca konu ile ilgili hukuk görüşü kurumunuzun hukuk dairesi tarafından yazılı olarak tanımlanmadığı sürece, SGK’nun farklı bölgelerdeki merkezleri tarafından yapılabilecek farklı uygulamaların hukuk yolunu açacağı aşikârdır.
Bu konu beraberinde başka bir soruyu da gündeme getirmektedir.
“ Özel Sağlık Kurumu’na başvuran Genel Sağlık Sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler; özgür iradeleri ile isteyerek ücretini ödeyerek, SGK’undan ödedikleri ücretleri istemediklerini taahhüt ederek özel muayene olma hakları varmıdır ??? “
Konu ile ilgili başta özel sağlık kuruluşları derneklerinin sayın yöneticileri olmak üzere tüm özel sağlık sunucularının görüşlerine ve desteklerine ihtiyacımız vardır.
İyi çalışmalar dilerim.
Dr. Feza Şen
Sağlık Yönetim MBA
Bursa Sağlık Kuruluşları Derneği Genel Sekreteri
Sağlık İşletmecisi
0 532 2778827-- fezasen@megamed.org
Sağlık Aktuel www.saglikaktuel.com
Sağlığın Ritmi Programı /
NOT: Görüşlerinizi ve iletişim bilgilerinizi mail atmanızı rica ederim.