Doğru bir kararla Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur gibi farklı sosyal güvenlik kurumlarından hizmet alan vatandaşların tek çatı altında toplanması sonucunda, ülkede sağlık harcamalarının neredeyse tamamına yakınını kontrolü altında tutan dev bir kurum ortaya çıktı: Sosyal Güvenlik kurumu (SGK).
Ancak SGK, yayınladığı Sağlık Uygulama Tebliğleriyle (SUT) sadece finansman sağlamakla yetinmeyip, sağlık politikalarını yönlendirme/değiştirme rolüne soyunmuştur. Sosyal devletin olmazsa olmazı: eğitim, sağlık, güvenlik ve adaletin herkese hakkaniyetle sunulmasıdır. SGK’nın kararları, Devletin bu temel işlevini ne ölçüde yerine getireceğiyle doğrudan alakalıdır. Örneğin, aile hekiminden sevk almadan hastanelere yapılan tüm başvuruları ödeme kapsamından çıkarmaktadır. SGK, aldığı bu kararla, Türkiye’de sağlık sistemini kökten sarsacak bir uygulama başlatmaktadır.
Anlaşılan o ki, Maliye Bakanlığı, sağlık harcamalarındaki artışı SGK üzerinden kontrol altına almak istemektedir. Bu kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. Çünkü SGK’nın varlık sebebi, bütçe açığını kapatmak değil; her vatandaşın sağlığını güvence altına almaktır. Bunun doğal sonucu olarak, elbette hastaların ihtiyaçları, talep ve beklentileri her şeyden önce gelmelidir. Diğer kaygı ve etkenler, “ihtiyacı olan herkesin, zamanında, nitelikli, onurlu ve hakkaniyet içinde sağlık hizmeti alması” hedefinin önüne geçmemelidir. SGK, ülkenin sağlık harcamalarını azaltmak, sağlık bütçesini denkleştirmek, giderleri kısıtlamak gibi hedeflere kilitlenirse, asıl işleviyle rekabete başlamış demektir. Elbette sağlığa ayrılan kaynaklar etkin ve verimli kullanılmalıdır. Ama asıl öncelik, giderleri azaltmak değil; en etkin ve nitelikli hizmeti, en uygun maliyetle sunmaktır.
İdeal bir sağlık sistemi, hizmeti alan (hasta), hizmeti sunan (sağlık kurumları) ve hizmeti finanse eden (SGK) sacayağının dengeli olmasıyla elde edilebilir. Bu taraflardan biri devre dışı kaldığında dengeler bozulur. Finansmanı sağlayan taraf, giderleri kısmak eğilimiyle, hastaların ve sağlık kurumlarının gereksinimlerini dikkate almadan, belirleyici olursa, sağlığı tehdit eder hale gelebilir. Bu bakımdan hizmeti sunanlar ile alanların yaşadığı sorunlar ve mağduriyetleri dikkate almayan tek taraflı dayatmalar yerine, bu sacayağının temsilcileri bir araya gelip uzlaşıyla karar almalıdır. Sağlıkta kararlar, sağlık hizmeti veren taraf (Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, Özel Sağlık Kurumları, Uzmanlık Dernekleri, Tabip Odaları, eczaneler, medikaller gibi) ile bu hizmeti alan tarafın (hasta ve hasta yakınları, hasta örgütleri) sorunları, ihtiyaç, talep ve beklentileri dikkate alınarak verilmelidir. SGK hangi hizmetleri, hangi koşullarda, kimden ve nasıl almak istediğini; sağlık kurumları kimlere, hangi hizmetleri, hangi koşullarda ve nasıl verebileceklerini ve hasta tarafı da hangi hizmetleri, hangi koşullarda, nerelerden ve nasıl almak istediğini açıklamalı ve orta yol bulunmalıdır.
SGK, 1 Ekim 2008 tarihinden itibaren sevk zorunluluğu aranılan 4 il dışında aile hekimliğine geçilen diğer illerde hastanelere başvuru için aile hekiminden sevk zorunluluğu aranması koşulunu 1 Temmuz 2009’a erteledi. Bu, doğru, ancak yetersiz bir adımdır. Aile hekiminden sevk almadan hastaneye başvuranların sağlık harcamalarının ödenmemesi uygulamasına, 1 Temmuz 2009’da da geçilmemelidir. Türkiye’nin alt yapısı buna uygun değildir. Çünkü:
1. Bu uygulama, yıllardır mezun ettiğinden fazla sayıda hekimi uzman yapan eğitim/sağlık politikasına ters düşmektedir. Eğer bu sisteme geçilecekse, sağlıkta insan gücünün buna göre planlanması gerekirdi. Oysa bugüne kadar bunun tam aksi politikalar takip edildiğinden dolayı, geçiş süreci çok zaman alacaktır. Aksi taktirde bu kadar yetişmiş insan gücü ve buna ayrılan kaynaklar israf edilmiş olacaktır. Hastanede hizmet vermek üzere yetişmiş uzman hekim, hemşire, laborant, teknisyen gibi çok sayıda nitelikli eleman boşta kalacaktır. Bu insanların yaşamları, mesleki kariyerleri heba edilecektir. Madem hizmetin ağırlığı hastanelerden alınıp, birinci basamağın üzerine yüklenecek, neden hala TUS’la her yıl 5 bin hekim, uzmanlık eğitimine alınıyor?
2. Diğer taraftan bugüne kadar her ilçeye, hatta köylere kadar kamu hastaneleri inşa edile gelmiştir. Anadolu’nun bir çok kentine büyük maliyetlerle tamamlanmış özel hastaneler ruhsat için beklemektedir. Bu uygulamayla tüm bu yatırımlar işlevsiz kalacaktır. Mevcut hastaneler, azalacak olan hasta sayılarıyla ayakta kalamayacak; sistem bütünüyle çökecektir. Aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde, aile hekimlerinin hastanelere vaka sevk oranları ortalama %1,08; sevkin zorunlu olduğu dönemde Düzce’de %4-5 civarındadır. Kesintiye maruz kalmadan, aile hekimlerinin en fazla sevk yapabilecekleri oran ise %15 dir. Birinci basamaktan sevkle gelecek olan bu hasta sayılarıyla hastane döner sermayeleri çevrilemez. Hastaların, aile hekiminden sevk almadan hastanelere başvurusu engellenirse; ülkedeki ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları elektriğini, suyunu ödeyemez, yemek çıkaramaz, temizliğini yapamaz hale gelir. Bu uygulama için döner sermayeden vazgeçilmesi ve genel bütçeden hastane ödeneklerinin bu yeni duruma göre artırılması gerekir.
3. Yine, halkımız hastaneden ve uzman hekimden hizmet almaya alışkındır. Birinci basamağa güven sorunu vardır. Sağlık ocağını, genellikle ilaç yazdırmak, tansiyon ölçtürmek, enjeksiyon yaptırmak için kullanır. Hastalandığında ve sağlığıyla ilgili bir ciddi endişe duyduğunda bir hastaneye gidemezse, kendisini muayene olmuş saymaz ve verilen hizmetten tatmin olmaz. Yakın geçmişte “sevk uygulamasının kaldırılıp, herkese hastanelerin yolunun açılmasının”, iktidara seçim kazandırdığının herkesçe teslim edildiği bir ülkede, seçimden sonra hastaların hastane kapılarından döndürülmesi sosyal gerçeklerle uyuşmaz. Bu kararın, elbette siyasi bir bedeli olacaktır. Vatandaş, hastane kapısından döndürüldüğünde veya istediği hastaneye/hekime sevk alamadığında; bunu SGK’ya değil, siyasi iktidara fatura edecek ve seçim öncesinde kandırıldığını düşünecektir. Çok kısa bir sürede, vatandaşın tüm kazanımlarının bir çırpıda geri alınıvermesi makul değildir. Toplumsal alışkanlıklar, masa başında alınan kararlarla, akşamdan sabaha değiştirilemez.
4. Hastaneye başvuru için aile ekiminden sevk zorunluluğu getiren SGK, ikinci/üçüncü basamağa talebi, masa başında alacağı böylesi bir kararla bitirebileceğini hesaplıyorsa, yanılıyor. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında 224 sayılı yasayı hazırlayanlar da böyle düşünmüşlerdi. Ama ülkenin 45 yılı heba edildikten sonra yanlıştan geri dönüldü. Aynı hüsranı aile hekimliği için de tekrar yaşamak zorunda kalmamalıyız. Sağlık ocağına aile hekimliği merkezi tabelası asarak ve sağlık ocağı hekimine de aile hekimi adı vererek, vatandaşın bu algısını değiştireceğinizi sanırsanız, aldanırsınız. Türkiye’de çok az sayıda aile hekimi vardır. Hastanelere ve uzman hekime ulaşması engellenen hastaların, “aile hekimi” diye “aile hekimi yetkileri verilmiş pratisyen hekime” yönlendirilmesinin hastalarda oluşturacağı duygunun ne olacağı hesaplanmalıdır. Hastanın karşısındaki hekimin gerçekte aile hekimi uzmanı olmamasından dolayı hizmetin nitelik ve niceliğinde ortaya çıkabilecek sorunlar da göz ardı edilmemelidir.
5. Sevk zorunluluğu henüz emekleme dönemindeki aile hekimliği sistemini dinamitleyecektir. Sevk zorunluluğu uygulamasında bir “aile hekimi”nin günde 90-100 hastaya poliklinik hizmeti vermek zorunda kalacağı konuşulmaktadır. Bu, aile hekimliğinin doğasına aykırı bir durumdur. Bu durumdaki bir hekim, ne gebe, ne sağlıklı bebek/çocuk takibi yapabilir ve ne de aşılama, sağlık eğitimi gibi temel görevlerini yerine getirebilir. Maalesef her şey, sağlık ocakları sisteminde olduğu gibi kağıt üzerinde kalacaktır. Maliyetleri kat kat artıran aile hekimliği sistemi, bu uygulamayla işlevsiz/başarısız hale getirilecek, ayrılan tüm kaynaklar ve emekler heba edilecektir. Bu yoğunlukta poliklinik yapan bir aile hekiminin hasta memnuniyetini sağlaması asla mümkün olamayacaktır. Böylece aile hekimliği sistemi de sağlık ocakları gibi fiyaskoyla sonuçlanacaktır.
6. Sevk zorunluluğu uygulaması insani değildir ve hasta haklarıyla çelişmektedir. Son yıllarda sağlıkta dönüşüm adı altında alt yapı ve ekipman yatırımlarıyla hastanelerin kapasitelerinin güçlendirilmesi; döner sermaye ve performans yoluyla uzman hekimlerin büyük çoğunluğunun muayenehaneleri kapatıp kamuda tam gün hizmet vermeye başlaması; hekim seçme uygulamasıyla hekimlerin iş veriminin artırılması sayesinde polikliniklerde ortalama hekim başına hasta sayıları, kuyruklar belirgin olarak azalmış ve kısmen de olsa bir rahatlama sağlanmıştır. Yaşanan bu gelişmelerle, sağlık hizmetlerine erişilebilirlik artırmıştır. Sağlık kurumlarının birleştirilmesi, sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması, sağlık kurumlarına başvuruda bürokratik işlemlerin azaltılıp vatandaşlık numarasıyla işlem yapılabilmesi, 112 Acil Yardım hizmetlerinin yaygınlaştırılması gibi uygulamalar, vatandaşların sağlık hizmetlerine daha kolay ulaşabilmelerini sağlamaktadır. Bugün için sağlık güvencesi olan bir hasta, başka hiçbir işleme gerek kalmaksızın, vatandaşlık numarasıyla istediği bir hastaneye doğrudan başvurup tedavi görebiliyor. Çoğu Devlet Hastanesinde, istediği hekimi seçip muayene olabiliyor. Bu gelişme hasta hakları açısından çok olumludur. Hastaların diledikleri hekimden ve sağlık kurumundan hizmet alabilmeleri, en fazla dile getirilen hasta haklarından birisidir. Hayatı riske girmiş, geleceğinden endişe duyan kişinin, güvendiği, fayda umduğu hekime veya hastaneye ulaşmasını engellemek, insani olarak kabul edilemez bir durumdur. Bu kişiyi, dilediği hekimden/Kurumdan değil de, sizin belirlediğiniz hekimden/kurumdan hizmet almaya mecbur tutarsanız ve sonunda kişi iyileşmeyip, hastalık geçici veya kalıcı bir sakatlanma ya da ölümle sonuçlanırsa, “Filan doktora veya hastaneye gitseydi(m) iyileşecekti(m)” teessüründen kişiyi veya yakınlarını kurtarmanız mümkün değildir.
Sonuç olarak; aile hekimliği sistemi doğru bir tercihtir. Bu uygulama ile, kişiler birer sağlık danışmanı ve takipçisine kavuşacak; birey ihtiyaçları doğrultusunda koruyucu sağlık hizmetleri verilecek; kişisel sağlık kayıtları tutulabilecek; sağlık hizmetlerine eşit ve ücretsiz erişim sağlanacak; her birey, gecede gündüzde 24 saat kesintisiz, kendisini tanıyan, sağlık sorunlarını, risklerini, özgeçmişini, kullandığı tedavileri bilen bir hekime ulaşabilecektir. Bugüne kadar doğru dürüst başarılamayan ikinci/üçüncü basamakta başlanan tedavinin ayaktan takibi; post-operatif hasta izlemi; tıbbi tedavi ve müdahalelere bağlı sorunların erken fark edilip yönetilebilmesi; disiplinler arası koordinasyonun sağlanması; doğrudan gözlem altında tüberküloz tedavisi gibi stratejik uygulamaların yürütülmesi aile hekimliği modelinde mümkün olabilecektir. Ayrıca, toplumun birinci basamak hekimine güveni ve birinci basamağı kullanma alışkanlığı gelişecek; hastanedeki yığılmalar, kuyruklar azalacaktır.
Ancak bu sevk zorunluluğuyla başarılamaz. Yapılması gereken: birinci basamağı güçlendirip, verilen hizmetin kalitesini artırıp, zorla değil; hasta memnuniyetini elde etmek yoluyla, sağlık hizmetinin yükünü, hastanelerden birinci basamağa zamanla kaydırmaktır. Sevk zorunluluğunun, aile hekimliği uygulamasının yaygınlaştırılması; yeterli sayıda gerçek aile hekimi uzmanlarının yetiştirilip, görevi üstlenmeleri; aile hekimliği merkezlerinin etkinliğinin görülüp kanıtlanması; halkın ve hastaların aile hekimliğinden hizmet almaya alışmaları ve bu merkezlere güvenlerinin oluşması sonrasında uygulanması doğru olacaktır. Bu arada diğer sağlık kurumları ve sağlık sistemimiz bu uygulamadan zarar görmeyecek şekilde yeniden yapılandırılmalıdır.
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
ozlutevfik@yahoo.com
Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı ve KTÜ Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü, HAKSAY kurucu Yönetim Kurulu Üyesi