Doktorlar, ağırlıklı olarak aşağıda belirtilen kuruluşlarda çalışmaktadırlar : 1.Kamu sektörü içinde yer alan devlet hastaneleri ve bunların alt birimleri 2.Özel hastaneler veya tıp merkezleri 3.Kendi muayenehaneleri
1.Kamu Sektörü Yeni Düzenlemelerden Nasıl Etkilenecektir ?
1.basamak dışında yer alan devlet hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerine hastaların erişimi çok zorlaşacaktır. Sağlık ocağı ve aile hekimliği ofislerinden, sevk zinciri uygulaması nedeniyle hastaların sevki azalacaktır. Bu durum da, devlet, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ve üniversite hastanelerinin hasta sayısını, dolayısıyla gelirlerini azaltacaktır.
Ayrıca, Medula sisteminin etkin şekilde işlemeye başlaması da, performans gelirlerini artırmak amacıyla şişirilen gelirlerin çok azalmasına neden olacaktır. Birim fiyatlarda getirilen indirimler ve paket fiyat uygulaması da, gelirleri azaltacaktır.
Hastalar için getirilen katkı payları da, hastaların başvuru sayısını azaltacak ve gelirlerin düşmesine etki yapacaktır.
Tüm bu etkenlerin sonucu olarak, devlet hastanelerinin ve genelde kamu sağlık sektörü kurumlarının net gelirleri azalacaktır. Hastanelerdeki performans puanı ve döner sermaye gelirleri azalacaktır. Genel olarak, SGK’dan daha fazla para çekmeye dayalı sistem sayesinde ödenen, yüksek performans ve döner sermaye gelirleri iyice düşecektir. Azalan ödemeler, hekimleri hayal kırıklığına düşürecek düzeylere gerileyecektir. Hekimler için kamu sektöründe ve devlet hastanelerinde çalışmak cazip olmaktan çıkacaktır.
2.Özel Hastaneler ve Tıp Merkezlerinde Hekimlerin Durumu Nasıl Olacaktır ?
SGK ile sözleşmeyi sürdüren özel hastaneler ve tıp merkezlerinin geliri de ciddi oranda düşecektir. Çünkü bu merkezlere de sevk zinciri zorunluluğu nedeniyle hasta başvurusu azalacaktır. Medula sistemindeki kısıtlamalar nedeniyle, işlem adedi azalacaktır. Ayrıca, hastalara getirilen katkı payları da başvuru sayısının azalmasına etki yapacaktır. Bunun dışında, % 30 ile sınırlandırılan fark ücreti de, gelirlerin düşmesine neden olacaktır.
Bu durumda, SGK ile sözleşmeli özel hastaneler ve tıp merkezleri, belirli bir gelir elde edebilmek için aynen devlet hastaneleri gibi, günde çok fazla hasta bakmak zorunda kalacaklardır. Devlet hastaneleri gibi, hazineden personel ücreti, kira, vergi gibi destekler almadıkları için, yarışmakta zorlanacaklardır ve gelirleri düşecektir. Düşen gelirleri nedeniyle de, hekimlere yüksek ücret verebilme olanakları ortadan kalkacaktır. Özel hastaneler ve tıp merkezleri de, hekimler için cazip olabilme özelliğini yitireceklerdir.
3. Yeni Düzenlemelerden Muayenehaneler Nasıl Etkilenecektir ?
Yeni düzenlemelerin, muayenehane hekimliğine dönüşü artıracağını düşünmekteyiz. Gerçekte, muayenehane hekimliği ve part-time çalışma, Türkiye’nin koşullarına oldukça uygun olan, 80 yıllık bir uzlaşmanın ve deneyimin sonucunda ortaya çıkmış, gerçekçi bir modeldi. Bu model, hekim açığını gidermeye katkı yapmakta, hekimlerin gönüllü olarak daha fazla süreli çalışmasını teşvik etmekteydi. Ülkemiz koşullarına uygun, akılcı bir model olarak yürümekteydi. Hekimlere yeterli ücret ödeyemeyen devlet, sınırlı bir ücret vermekte, saat 16:00’dan sonra da onlara serbest çalışma izni vererek, kendi veremediği ücret açığını, onların yapacağı ek çalışma ile, kendilerinin sağlamasına imkan tanımaktaydı.
Ülkemizde, uzlaşma içinde, akılcı bir model olarak uygulanan bu sistem, sağlık yönetiminin başına gelen bir ekip tarafından hedef ilan edildi. Muayenehane yürüten ve emeğiyle çalışan hekimler, adeta suçlu ilan edildi ve düşman gibi algılanmaya başlandı. Sağlık sistemi, serbest çalışan hekimleri her yönden sınırlamaya tüm desteklerini kesmeye ve muayenehaneleri sürdüremez hale getirmeye yönelik birçok düzenlemelere sahne oldu. Bunun için, devlet hastanelerinde performans ücretleri artırıldı ve cazip hale getirilmeye çalışıldı. Ancak bu uygulamalar, sürdürülemez nitelikteydi. Bireysel olarak, devlet hastanesinde çalışan bir hekime ayda 8.000-10.000 YTL vermek sürdürülemez bir uygulamaydı. Çünkü, bu durum kamudaki birçok dengeleri bozucu nitelikteydi. Ayrıca, tüm bu ödemeler, SGK’nın daha fazla (soyulması demeye dilim varmıyor) ödeme yapması üzerine kurulmuştu.
Bu durum da, SGK’ya yılda 4-5 milyar YTL daha fazla ödemeye mal olmakta ve Türkiye’nin bütçe açığı dengelerini olumsuz yönde etkilemekteydi.
Aslında, bunları görmek için çok akıllı olmaya da gerek yoktu. Birazcık ekonomi ve işletmecilik nosyonu olmak yeterliydi. Ancak, maalesef sağlık yönetiminin, bütünsel bakıştan uzak, tek cepheden bakan, önyargılı, subjektif, hayalci ve yer yer de popülizm kokan yaklaşımları nedeniyle, Türkiye bu macerayı yaşadı.
Ancak, maceranın sonuna gelinmiş görünüyor. Türkiye, kendi gerçekleriyle yüzleşmek durumundadır. Yine de bu macera, 3 yılda ülkeye 13-15 milyar YTL’ye mal olmuş durumdadır. Önemli olan, bu noktadan dönülmesidir. Global ekonomik kriz de, ülkeyi buna zorunlu kılıyor.
Getirilen düzenlemeler, bu gidişin ipuçlarını veriyor. Sağlık giderlerinin azaltılması ve kontrol altına alınması hedefleniyor. Harcamaları SGK’nın ve devletin daha az oranda finanse etmesi, finansmana halkın da belirli oranlarda katılması uygulamaları getiriliyor. Bu önlemler, benzerleri tüm dünyada yaygın olan, zorunlu önlemlerdir. Mecburen o noktaya gelinmiş durumdadır.
Bu önlemlerle, gerek özel hastaneler ve tıp merkezlerinin, gerekse de devlet hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri, üniversite hastanelerinin gelirleri önemli oranda azalacaktır. Daha doğrusu, SGK ödemeleri üzerinden dönen çark küçülecektir. SGK ile sözleşmeli özel hastaneler ve tıp merkezleri, hekimlere yüksek ücret ödeyebilme gücünden uzaklaşacaklardır. SGK ile sözleşmeli olmayan özel hastaneler de, hasta sirkülasyonu düştüğü için hekimlere yüksek ücret ödeyemeyeceklerdir. Devlet, Eğitim ve Araştırma hastaneleri ve üniversite hastanelerinin de döner sermaye gelirleri ciddi oranda azalacak ve hekimlere yaptıkları performans ödemeleri sembolik miktarlara gerileyecektir. Eğer, merkezi bütçeden ödenen personel maaş ödemeleri de kesilirse, maaşları bile ödeyemez duruma düşeceklerdir.
Tüm bu uygulamaların sonunda, ne devlet ve üniversite hastaneleri, ne de özel hastaneler ve tıp merkezlerinde, tam gün çalışmak hekimler için cazip olmayacaktır. Hekimler, kendilerine yarı-zamanlı çalışma izni veren merkezleri tercih edecekler, ya da yalnızca muayenehanelerinde çalışmaya dönmek zorunda kalacaklardır.
Hekimlerin, Muayenehanelerine Dönüşünü Destekleyecek Faktörler Şöylece Sıralanabilir:
a. Kamu hastaneleri ve özel hastanelerin gelirlerinin azalması ve yeterli ücret ödeme güçlerinin ortadan kalkması. Bu durum, yukarıda açıklanmıştır.
b. Vergi ve SSK düzenlemeleri kolaylaşmıştır. Her ne kadar artık POS cihazı, yazar kasa gibi uygulamalar zorunlu hale getirilse de, daha önceleri hekimleri oldukça zorlayan vergi koşulları artık daha makuldür. KDV sağlıkta % 8’dir. Vergi oranı % 20’ye düşürülmüştür. Çalışanların SSK primlerinde % 5 indirim yapılmıştır. Muhtemelen, kıdem tazminatı koşulları da daha makul bir düzeye getirilecektir. Hekimlerin, artık daha fazla kayıt içine gireceği kuşkusuzdur. Ancak, vergi koşulları da artık makul düzeylere yaklaşmıştır ve hekimleri ürkütmeyecek boyuttadır.
c. Sevk zinciri nedeniyle, birinci basamakta oluşacak yığılmalar, kuyruklar ve hastaların iyi bakılamaması, kaliteli muayene isteyen önemli bir hasta topluluğu oluşturacaktır.
d. Zorunlu olarak getirilen katkı payları ve farklar, hastaların cebinden önemli oranda bir ödeme çıkmasına neden olacaktır. Örneğin bir özel hastane veya tıp merkezine başvuru durumunda, hastaların cebinden çıkacak miktarlar hiçbir durumda 30-40 YTL’nin altında olmayacaktır. Bu durumda da hastalar, kuyruklarda bekleyerek bu parayı ödemektense, diledikleri kalitede bakılarak, bu ücretlere yakın ödeme yapacakları muayenehaneleri tercih edeceklerdir.
Muayenehane Hekimleri Nasıl Bir Yol İzlemelidir ?
Tüm bunlardan anlaşılacağı üzere, ülkemizde gelişen koşullar, serbest çalışan doktorları destekleyecek niteliktedir. Ancak, bu durum yeterli değildir. Hekimlerin de akılcı ve doğru adımları atması gereklidir. Bunlar şöylece sıralanabilir :
1. Yüksek muayene ücretleriyle çalışmak zordur. Belirli isimler, tercih ediliyorlarsa tabii ki devam edeceklerdir. Ancak, çoğu hekim muayene ücretlerini erişilebilir düzeyde tutmak ve halkın başvurusuna talip olmak durumundadır. Çünkü, SGK sistemine dahil kuruluşlarda halkın cepten ödemeleri 30-40 YTL’den aşağı olmayacaktır. Muayenehane hekimleri, bu ücretleri dikkate almak ve bu ücretlerle rekabet etmek durumundadırlar. Nasıl olsa her kuruluşta cebinden ödeme yapacak hastalar için, muayenehane ücretleri uçurum yaratmamalıdır. Yani, muayenehaneler daha makul ücretlere, daha fazla hastaya bakmaya talip olmalıdır. Böyle yaparlarsa, kendileri için önemli bir hasta topluluğu ortaya çıkacaktır.
2. Muayenehaneler, giderlerini düşürmeyi hedeflemelidirler. Bunun için, uygun boyuttaki muayenehaneler, birkaç hekim tarafından paylaşılmalıdır. Her ne kadar son dönemde kiralar düşmekle birlikte, halen doktorların en önemli gider kalemlerinden birisidir. Bu nedenle, kira giderleri paylaşılmalıdır. Aynı şekilde, sekreter ve diğer eleman giderleri de paylaşılabilir.
3. Önümüzdeki dönemde, muayenehanelerin de SGK sözleşme kapsamına girmesi kaçınılmazdır. GSS sisteminin sağlıklı yürüyebilmesi için, bu durum zorunludur. Ancak, bu durum bir zaman süreci alacaktır ve bir mücadele de gerektirecektir. SGK, henüz bu duruma hazır değildir. Hem hekimler olarak TTB’yi bu yönde zorlamak ve aktive etmek, hem de SGK’nın düşünce ve organizasyon olarak bu duruma hazır hale gelmesini hızlandırmak gereklidir.
Bu yönde aktif çalışma yapılmalıdır.
SULAR KENDİ MECRASINA DÖNÜYOR
Önümüzdeki dönem gelişmelerinin, yukarıda açıkladığımız doğrultuda yürüyeceğini düşünmekteyiz. Bu durum, bizce sürpriz değildir. Türkiye’de, geçici zorlamayla doğal mecrasından çıkarılan su, tekrardan kendi yoluna dönmekte ve dengeler, gerçekçi temelde tekrardan şekillenmektedir. Türkiye için, bu durum daha doğal ve sağlıklıdır. 06/10/2008
Doç. Dr. Paşa GöktaşTel/Fax : 0216-348 26 12
GSM : 532 243 84 74
e-mail : tiplab@tiplab.org
web : www.tiplab.org