Son 3-4 yıldanberi, ülkemizde laboratuvar alanı tarihinin en zor ve en kötü dönemini geçirmektedir. Birçok tıp laboratuvarı, kapanmış durumdadır. Halen faaliyetini sürdürmeye çalışan az sayıdaki laboratuvar da kapanmak üzeredir.
Tıp laboratuvarlarının bütünüyle ortadan kalkması, bizim için hiç de şaşırtıcı olmayacaktır. Uygulamalar bu şekilde sürerse, muhtemelen o günleri de görmüş olacağız.
Örneğin bir üniversite hastanesinin laboratuvarında, daha önce haftada 5 gün çalışılan testler, haftada 2 güne indirilmiştir. Bunun nedeni, test isteminin azalmasıdır.
Öneminin Farkında Değiller
Maalesef bu durum, karar verici konumda bulunan Sağlık Bakanlığı (ve SGK) yöneticilerinin, laboratuvar testlerinin, hastalıkların tanısındaki rolünün öneminin yeterince bilinmemesinden kaynaklandığı kanısını bizde uyandırmaktadır. Muhtemelen bunun da nedeni, çoğu yöneticinin sağlık ocağı hekimliği tarzı bakış açısına sahip olmasıdır. Önemli sayıda yöneticinin, mesleki geçmişlerinin ağırlıklı olarak Doğu illerinde geçtiğini görmekteyiz. Doğal olarak, bu yörelerde poliklinik ağırlıklı, sağlık ocağı hekimliği anlayışında, daha az laboratuvar testinin kullanıldığı bir hekimlik uygulaması yürümektedir. Kullanılan laboratuvar testleri de rutin ağırlıklı basit testlerdir. Yeni, modern, komplike laboratuvar testleri fazla bilinmemekte ve kullanılmamaktadır. Bu durum da, hekimlerin alışkanlıklarını etkilemektedir.
Ancak, Türkiye bu yörelerden ibaret değildir. Sağlık sisteminin büyük ağırlığı İstanbul ve Marmara yöresi başta olmak üzere, metropol şehirlere kaymış durumdadır. Modern tıp yöntemleri ağırlık kazanmıştır. Laboratuvar bilimi bu yörelerde çok gelişmiştir ve dünyanın en ileri ülkeleri ile entegre hale gelmiştir. Modern teknolojiler, yeni testler günü gününe izlenmektedir. Bu durumdan da Türk halkı yararlanmaktadır.
Maalesef, yönetici konumunda bulunan Sağlık Bakanlığı, laboratuvar alanındaki bu gelişmelerin farkında değildir. Uygulamalarıyla da, bu gelişmeleri destekleyeceğine, daha da geri götürücü rol oynamaktadır.
Örnek : Sağlık Bakanlığı’nda Laboratuvar Birimi Yoktur
Maalesef, Sağlık Bakanlığı yapılanmasında kalıcı, organize, adı ve görevleri belirli bir laboratuvar şubesi, müdürlüğü, birimi tarzında bir örgütlenme göremiyoruz. Bu durum Hıfzıssıhha’ya havale edilmiş durumdadır. Ancak, Hıfzıssıhha’daki çalışmaların da desteklendiğine dair belirtileri göremiyoruz.
Laboratuvar alanında kalıcı bir yapılanma olmamasının büyük zararlarını gözlüyoruz.
Örnekler:
• Kalite kontrolü konusunda adım atamıyoruz
• Laboratuvar testlerinin birim fiyatları, bilgisizce düşürüldü. Maliyetler konusunda uzman muhatap bulunmuyor.
• Üç yılı aşkın süreden beri yeni laboratuvar testi listeye eklenmedi. Her yıl dünyada onlarca FDA ve CE onayı almış laboratuvar testi kullanıma girerken, Türk tıbbı ve Türk halkı bunlardan yoksun bırakılmaktadır. Sağlık Bakanlığı, görevini ihmal etmekte ve güncelleme yapmamaktadır. Halbuki, yeni çıkan her ilaç, birkaç ayda kullanım listesine girmektedir. Çünkü bu bölüme bakan bir müdürlük vardır.
• En son olarak çıkarılan Paket Fiyat içine laboratuvar testlerinin de dahil edilmesi, laboratuvar testlerinin tanıdaki öneminin farkında olunmadığının açık bir göstergesidir.
Tanımlanmamasından Kaynaklanmaktadır
Sağlık Bakanlığı; ülkemizde hem düzenleyici ve kural koyucu, hem denetleyici, hem de en büyük hizmet sunucudur.
Kuralları koyarken, hep kendi kuruluşlarını koruyacak şekilde kurallar koymaktadır. Çoğu denetlemeden kendisini muaf saymaktadır. Aynı zamanda en büyük hizmet sunucu konumunda bulunduğu için, aynı işi yapan özel kuruluşları rakip gibi algılamaktadır. Denetleme yetkisi de kendisinde olduğu için, kendisinde olmayan özellikleri göz ardı etmekte, ama rakip olarak algıladığı özel kuruluşları sıkıştırmaktadır. Yani çifte standart uygulamaktadır ve bağımsız denetim özelliğine kavuşamamaktadır.
Hizmet sunucu özelliğinden çıkmadıkça da, bağımsız denetim özelliği kazanamayacaktır.
Bu Durum; Fiyatlarda ve Rekabette de Eşitsizlik Yaratmaktadır
Sağlık Bakanlığı’nın konumu, sağlıkta ortaya çıkan fiyatların gerçek maliyet tabanına oturmasını da engellemektedir.
Çünkü, Sağlık Bakanlığı hastaneleri, personel ücretini genel bütçeden almaktadır. Bunun giderlerdeki oranı % 30’dan az değildir. Vergi avantajları, kira ödememe gibi çeşitli subvansiyonları da hesaba katarsak, Sağlık Bakanlığı kuruluşları, toplam giderlerinin yaklaşık % 52-65’ini subvansiyonlardan sağlamaktadır. Hizmet satışından elde ettiği (yani SGK’dan aldığı) hizmet bedeli, gelirlerinin yalnızca % 35-48’ini oluşturmaktadır.
Bunu basitçe anlatalım:
Sağlık Bakanlığı hastanesinin bir laboratuvar testi için (örneğin üre) SGK’dan aldığı bedel 1 YTL’dir. Genel bütçeden yapılan subvansiyonlarla, hastanenin geliri bu hizmet için 2.1-2.4 YTL olmaktadır. Çünkü, SGK’dan aldığı bedelin bir mislinden fazlasını da, genel bütçeden subvansiyon şeklinde (personel ücreti, vergi, kira diğer) almaktadır. Bizim hesaplarımıza göre, bu miktar % 110-% 140 arasındadır. 1 YTL üzerine 1.1-1.4 YTL eklendiğinde 2.1-2.4 YTL olmaktadır. Yani bir üre testinin Sağlık Bakanlığı Hastanesi’nde ülkeye maliyeti 2.1-2.4 YTL’dir. Hastanenin geliri de bu miktardadır.
Bir özel sağlık kuruluşu, eğer SGK ile sözleşmeli ise, aynı üre tetkiki için SGK’dan 1 YTL alabilir. Eğer % 30 fark da alırsa, geliri en fazla 1.3 YTL olabilir. Kesinlikle bu bedeli aşamaz.
Devlet hastanesi en az 2.1 YTL gelir sağlıyor. Özel kuruluş ise en fazla 1.3 YTL.
Size soruyoruz : Bu iki kuruluş yarışabilir mi ?
Kesinlikle yarışamaz.
Bu hesaplarda bir hata var mı ?
İnanmıyorsanız, lütfen bu hesapları bir de siz yapın. Benzer sonuçlara varacaksınız.
Sağlık Bakanlığı’nın saygıdeğer yöneticileri sürekli açıklama yapıyorlar. “% 30 fark yeterli” diye.
Bizce iki ihtimal var. Ya hiç hesap bilmiyorlar, ya da doğru söylemiyorlar ve kamuoyunu yanıltıyorlar.
Maalesef her iki durum da, doğru ve iyi yöneticilik örneği değildir.
Özel Laboratuvarların Çıkmazı Daha Büyük
SGK, özel laboratuvarlarla olan sözleşmeleri feshetmiş durumdadır.
Kendisinden tetkik istenmiş bir hasta, özel laboratuvara başvuramıyor. Sağlık primi ödediği halde, seçme hakkını kullanamıyor. Bunun nedenini açıklamak zor. Oldukça haksız bir durum.
SGK yönetimi laboratuvarlara diyor ki: “Siz de hastanelerle anlaşın”
Hastaneler ise, özel laboratuvarlardan BUT (SUT) üzerinden indirim yapmasını istiyor. Bu indirim isteği en az % 20 civarında oluyor. Yani 1 YTL’lik tetkikten, bu durumda özel laboratuvarın eline 0.8 YTL’den fazla geçemez. Özel kuruluş (örneğin özel hastane) ise % 30 fark ile birlikte, 1.3 YTL gelire sahip olabilir.
Bu durumda, gelir sıralaması üstten alta şöyle oluşmaktadır :
Devlet Hastanesi bir tetkikten 2.1-2.4 YTL,
Özel kuruluş (hastane) bir tetkikten 1.3 YTL
Özel laboratuvar bir tetkikten 0.8 YTL
gelir elde edebilir.
Görüldüğü gibi, presin altında özel laboratuvarlar kalmakta ve ezildikçe ezilmektedir.
Özel Laboratuvarların Yaşama Şansı Yoktur
Bu durumda, özel laboratuvarların yaşama şansı bulunmamaktadır.
Çünkü, SGK ile direkt anlaşmaları yoktur. Böyle olsa, en azından SGK’dan alacakları 1 YTL’ye % 30 farkı da ekleyerek, 1.3 YTL kazanabilirler ve dayanmaya çalışırlar.
Şu anda, bu imkan da gözükmemektedir.
Özel Laboratuvarları Batırmak Ülkenin Yararına Mıdır ?
Bu soruya dürüstçe karşılık vermek gerekiyor. Bazı yöneticiler bu durumdan haz mı duymaktadırlar ?
Halbuki özel laboratuvarlar, laboratuvar biliminin öncüsü, yeniliklerin Türkiye’ye taşıyıcısı, kalitenin öncüsü ve laboratuvar alanındaki gelişmelerin motoru durumundadırlar.
Onları haksız uygulamalarla çaresiz durumda bırakmak doğru mudur ? Haklı mıdır ? İnsancıl mıdır ? Ülke yararına mıdır ? Halkımızın ve hastaların yararına mıdır ? Adaletli midir ? İyi yöneticilik örneği midir ?
Bu durumun, ülke yararına olmadığı önümüzdeki yıllarda görülecektir. Ancak, iş işten geçmiş olacaktır. Hasta, çoktan rahmetli olmuş olacaktır.
Türkiye, o boşluğu doldurmakta daha fazla bedel ödeyecektir.
SONUÇLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
1. Sağlık Bakanlığı Asli Rolüne Kavuşmadıkça Çarpıklıklar Ortadan Kalkmayacaktır
Sağlık alanındaki birçok problem, Sağlık Bakanlığı’nın asli rolüne oturmamasından kaynaklanmaktadır.
Bu durum, gerçek maliyet hesaplamasını da gizlemekte ve ülkeye ağır subvansiyonlar yüklemektedir.
Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı yalnızca kural koyucu, standart geliştirici ve denetleyici olmalıdır.
Hizmet sunumundan çıkmalıdır.
Sağlık Bakanlığı kuruluşları da gerçek bütçeye kavuşmalı, subvansiyonlardan arındırılmalıdır.
Eğer subvansiyonlar sürecekse, bu destekler oranında SGK’dan eksik ödeme yapılmalıdır.
Ya da özel kuruluşların fark alabilmesine konulan % 30 sınırlaması kaldırılmalıdır. Veya da gerçekçi bir orana yükseltilmelidir. (%140 gibi).
2. Sağlık Bakanlığı’nda Laboratuvar Birimi
SB’da, kalıcı ve sürekli bir laboratuvar birimi kurulmalıdır. Aynen ilaç birimi gibi. Ya da Hıfzıssıhha’ya bu yetki verilmelidir. Bu konudaki tüm çalışmaları, kalıcı birim yürütmelidir.
3. Periyodik Güncelleme Gerekli
Her yıl ya da tercihen her 6 ayda bir yeni laboratuvar testleri listeye eklenmeli, Türkiye’nin teknolojik gelişmelere laboratuvar alanında entegrasyonu canlı tutulmalıdır.
4. Laboratuvar Test Fiyatları Güncellenmeli
Laboratuvar test fiyatları, gerçekçi temelde yeniden belirlenmelidir. Bunun için, diğer Avrupa ülkelerinin fiyatlarından yararlanılabilir. Aynen ilaçtaki fiyatlandırma gibi.
5. Paket Fiyat Aynı Biçimde Çıkmamalıdır
Son çıkarılan Paket Fiyat, hastalar yönünden de tam bir suistimal kaynağı ve dramdan ibaretti.
Aynı biçimde Paket Fiyat çıkarılmamalıdır. Hukuksuzluk gelenek haline getirilmemelidir.
İdeali, hizmet başına ödemenin, iyi denetleme sistemi geliştirilerek devam ettirilmesidir. Bu yönde kalıcı biçimde ve uzun vadeli yapılanmaya gidilmelidir.
Ancak bu olmuyorsa (bizce mümkündür), 20-30 rutin testlik bir Laboratuvar Test Paketi kabul edilebilir. 20-30 test, zaten testlerin % 50’den çoğunu kapsayacaktır. Diğer testler, paket haricinde kalmalı ve ödenmelidir.
Laboratuvar testleri, tasarruf için önemli bir gider oluşturmamaktadır. Asıl giderler, ilaç giderleridir.
Bu nedenle, ilacın da içinde olduğu bir paket düşünülebilir.
Eğer Paket Fiyat düşünülürse, kesinlikle Laboratuvar Test Paketi ile muayene ücreti birbirinden ayrılmalıdır. Laboratuvar Test Paketi içinde, 20-30 rutin test olmalıdır. Bu testler dışındaki tetkiklerin bedeli ödenmelidir.
Tasarruf için, hastaların başvuru sayısı, yıllık harcama limiti, ilaca katkı payı, diğer işlemlere katkı payı gibi durumlara limit getirilebilir ve katkı payları artırılabilir.
6. SGK, Laboratuvarlarla Sözleşme Yapmalıdır
SGK, laboratuvarlarla da sözleşme yapmalıdır. İsteyen vatandaş, yazılan tetkikleri istediği laboratuvarda yaptırabilmelidir. Bu, vatandaşın hakkıdır. Çünkü prim ödemektedir ve kendi kuruluşunu seçme hakkının olması gereklidir. Bu nedenle, gerekli kalite ve denetleme standartları belirlenerek, uyan laboratuvarlarla sözleşme yapılabilir.
Daha Adaletli ve Akılcı Uygulama
Hem Sayın Sağlık Bakanlığı, hem de Sayın SGK yöneticilerini daha adaletli ve aynı zamanda da akılcı uygulamalar getirmeye davet ediyoruz. Çünkü laboratuvar bilimi, toplum ve insan sağlığı yönünden önemlidir. Bu alanın ve kuruluşlarının öldürülmemesi gereklidir. Kuruluşların yaşamaları, toplumumuzun sağlığı için gereklidir.
Şunu da belirtelim; araştırmalarımıza göre, şu anda dünyada tıp laboratuvarlarının Türkiye’deki konumu kadar zor duruma düşürüldüğü ve çıkmaza itildiği başka bir örnek bulunmamaktadır.
Bunun da bilinmesinde ve bu garipliğin giderilmesinde yarar bulunmaktadır.
Gereği için ilgililerin bilgisine sunarız.
Sayın yetkililerin konuya yaklaşımını ve ne tür uygulamalara yöneleceklerini merakla bekliyoruz.
Saygılarımızla.
18/09/2008
Doç. Dr. Paşa Göktaş
Tel/Fax : 0216-348 26 12
GSM : 532 243 84 74
e-mail : tiplab@tiplab.org
web : www.tiplab.org