Sağlık kurumları tarafından 2008 yılı SGK Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) tarif edildiği gibi faturalandırılmaya çalışılan bazı işlemler, maalesef Medula V3’te hata vermekte veya karşılığı sıfır görünmektedir.
Altta örneklerini vereceğim bazı konularda, SUT ile Medula V3 arasında bir çatışma ve zıtlık söz konusudur. Bundan dolayı, sağlık kurumları verdikleri hizmetin, hastaya kullandıkları ilaç ve tıbbi malzemelerin karşılığını alamamaktadırlar. Bu sorunlar SGK’ya iletilmiş ama bugüne kadar bir çözüm geliştirilmemiştir. Bu sorunların gerçek olduğu; mevcut uygulamaların Sağlık Uygulama Tebliğine aykırı bulunduğu ve ortaya çıkan sonucun makul bir izahının olmadığı aşikar olduğuna göre, bu hataları kim düzeltecektir? Kamuoyu önünde ilgili/yetkili kişilerden soruyorum. İlgilenen, sahip çıkan, talep eden olursa, tamamen gerçek olgulardan alınan bu örnek vakaların, Medula takip numaralarını da verebilirim.
1. 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi başlıklı 24.2.2. maddesinde, “Aynı seansta aynı kesi ile EK-9 Listesinde yer alan bir ameliyat ile birlikte EK-9 Listesinde yer almayan bir ameliyat yapılması halinde tanıya dayalı işlem fiyatı tam olarak, EK-8 Listesinde yer alan işlem bedelinin % 30’u; Aynı seansta ayrı kesi ile EK-9 Listesinde yer alan bir ameliyat birlikte EK-9 Listesinde yer almayan bir ameliyat yapılması halinde tanıya dayalı işlem fiyatı tam olarak, EK-8 Listesinde yer alan işlem bedelinin %50’si,faturalandırılır” denilmektedir. Yukarda belirtilen SUT maddesine rağmen MEDULA V3’te EK-9 listesinde yer alan bir ameliyatla birlikte EK-9 listesinde yer almayan bir ameliyat birlikte fatura edildiğinde, EK-9 listesinde yer almayıp, EK-8 üzerinden faturalandırılan ameliyatın karşılığı ödenmemektedir. Örnek: KBB servisinde EK-9 listesinde yer alan “P602380 Adenoidektomi” ile birlikte aynı seansta yapılan EK-8 listesindeki “618360 Miringotomi” veya “618411 Ventilayon tüpü uygulaması” işlemlerinin karşılıkları ödenmemektedir.
2. SUT’un ilgili bölümlerinde, bazı işlemlerle birlikte faturalandırılamayacak diğer işlem veya işlemlerin kodları verilmiştir. Medula V2 de, bu işlemlerden sadece aynı tarihte olanları faturalandırılamaz iken; Medula V3 te bu durumda olan işlemlerden aynı tarihte olanların yanı sıra, farklı tarihteki işlemler, hatta aynı başvuru numarası altındaki diğer takiplerinde yer alan işlemler bile hata vermekte ve medula ödeme yapmamaktadır. Örnek-1: Genel Dâhiliye vizitinde 01.05.2009 tarihli “550070 -Kardiyopulmoner ressüsitasyon: 530130- monitorizasyon ile birlikte faturalanamaz” işlemi olan hastanın aynı başvuru numarası altında Dahiliye Hematoloji bölümünde yapılmış olan 13.04.2009-20.04.2009 tarihleri arasında günlük “530330 Monitorizasyon” işleminin karşılıkları Medula V3’de ödenmemektedir. Örnek-2: Medula takibindeki bir hastaya “901780 İdrar tetkiki (tam otomatik idrar biyokimyası ve mikroskopisi): 901750 İdrar tetkiki (Strip ile) birlikte yazılamaz ” işlemi girildikten sonra, aynı takip altında hastaya farklı tarihlerde çalışılan 901750 işlemleri girilmek istendiğinde Medula V3 hata vermektedir.
3. Poliklinikten giriş yapan hasta cerrahi bir branşa takip tipi normal olarak yatırılıyor ve hastaya bu takip altında tanıya dayalı ödeme kapsamında bir ameliyat yapılıyor. Daha sonra, hastada yoğun bakım hizmeti gerektiren bir durum ortaya çıkıyor. Hasta, aynı başvuru numarası altında başka bir takip no ile yoğun bakıma çekiliyor. Normal takip altındaki ameliyat, SUT’un 19.10. Yoğun bakım tedavisi maddesinin 3. fıkrasında yer alan “SUT eki EK-8 ve/veya EK-9 Listeleri kapsamında cerrahi işlem yapılan hastaya işlem sonrası yoğun bakım tedavisi gerekmesi durumunda yoğun bakım hizmetleri, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan ücretler üzerinden faturalandırılabilecektir. Bu durumda yapılan cerrahi işlem bedeli SUT eki EK-8 Listesi üzerinden, bu işlem ile ilgili olarak kullanılan faturalandırılabilir tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılabilecektir” hükmü gereği Ek/8’e dönüştürülüp faturalandırılıyor. Ancak, Medula V3, "……kodlu işlemin EK-9 karşılığı yıldızlı işlemdir. 3. Basamak tesis olduğunuz için EK-9 karşılığı yıldızlı işlem olan EK-8 işlemlerini EK-9 dan göndermelisiniz!" hatası veriyor. Ek-9 olarak ameliyatı gönderdiğimizde de "Göndermiş olduğunuz faturada yoğun bakım işlemi vardır. Faturada paket ameliyat gönderemezsiniz." hatası veriyor. Sonuçta yapılan ameliyat, ne EK-8 ne de EK-9 üzerinden fatura edilemiyor.
4. SUT’un 19.10. Yoğun bakım tedavisi maddesinin birinci ve dördüncü fıkralarında yoğun bakımlarda ayrıca faturalandırılabilecek hususlar “Trombosit suspansiyonu ve aferez trombosit bedelleri yoğun bakım hizmetleri paket fiyatlarına dahil olmayıp ayrıca fatura edilebilecektir” ve “Yoğun bakımdaki hastalara uygulanan hemofiltrasyon, hemodiyaliz, plazmaferez tedavileri, SUT eki EK-8 Listesi üzerinden ayrıca faturalandırılabilecektir.” şeklindebelirtilmiş olmasına rağmen, Medula V3’te ilgili maddelerde adı geçen işlemlerin karşılığı ödenmemektedir.
5. Hastanemiz içerisinde bir servisten yoğun bakım ünitesine nakledilen olguların, yoğun bakım öncesindeki servise ait olan takiplerinin son günü Medula V3’te faturalandırılamamaktadır. Örnek: Enfeksiyon servisinden yoğun bakım ünitesine nakledilen hastanın, Enfeksiyon servisindeki son gününe ait sarf, ilaç ve malzeme giderleri ödenmemektedir.
6. Tanıya dayalı ödeme kapsamında bir işlem uygulanan günü birlik yatış hastaları, takip eden günlerde bu işlemle ilgili olmaksızın herhangi bir nedenle herhangi bir servise ya da yoğun bakım ünitesine yatış gerektiğinde Medula V3’ten faturalandırılamamaktadır. Örnek: Günübirlik anjiyo yapılan hastanın, dört gün sonra koroner yoğun bakıma akut MI tanısıyla yatışı yapıldığında Medula V3’te ödeme sorunu yaşandı.
7. SUT’un İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına ödeme başlıklı 24.1.1.2. Maddesinin 9. fıkrasında yer alan “Hastanın 10 gün içinde ayaktan ilk başvurusundan sonraki aynı dala ayaktan başvurularının; aynı sağlık kurumuna olması halinde sadece SUT eki EK–10/C Listesinde yer alan işlem bedelleri ile genetik tetkiklerin bedelleri faturalandırılabilir” hükmü 1. ve 8. günlerde kemoterapi almak üzere başvuran hastaların servise yatışını engellemektedir. Örnek: İlaç yan etkileri nedeniyle ayaktan değil de yatırılarak kemoterapi uygulanan Akciğer Ca. Tanılı hasta, onkoloji servisinde 1. gün tedavisi uygulanıp taburcu ediliyor ve 8. gün tedavisi için çağrılıyor. Hasta 8. gün yatış için geldiğinde 10 gün öncesinde aynı kurumun aynı polikliniğine girişi olduğu için Medula V3’ten provizyon alınamıyor. Taburcu edildiği için önceki viziti de kapanmış oluyor. Poliklinik girişi yapılmaksızın bir hasta doğrudan servise yatırılamadığından hasta ortada kalıyor.
Umarım SGK içinden bu sorunlarla ilgilenen bir uzman çıkar. Bize makul cevaplar verir. Yanlış (!) algılarımızı düzeltir, bizi aydınlatır. Umutla bekliyorum…
Prof.Dr. Tevfik ÖZLÜ
Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Başhekimi
ozlutevfik@yahoo.com