Doktorun Yurtdışında Olması SGK Tarafından Ceza Kesilmesi İçin Yeterli (Mi)?
Bilindiği üzere özel sağlık kuruluşları ile Sosyal Güvenlik Kurumu(SGK) arasında düzenli olarak Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi akdedilmektedir. İlgili sözleşme eğer imzalanmaz ise imzalamayan özel sağlık kuruluşu SGK güvencesinden faydalanmak isteyen vatandaşa sağlık hizmeti verememektedir.
► SGK tarafından tek taraflı ve şartları çoğu özel sağlık kuruluşunun ekonomik olarak mahvına sebep olacak şekilde düzenlenen Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi (SHS Sözleşmesi) özel sağlık kuruluşları tarafından imzalanmakta/imzalamak zorunda kalmaktadır.
Yazımızda, uygulamada SGK tarafından 2018 SHS sözleşmesinin 9.3. maddesine dayanılarak özel sağlık kuruluşları aleyhine uygulanan yüksek tutarlı cezai şartlardan bahsedeceğiz.
SGK uygulamada özel sağlık kuruluşunda çalışma belgesine sahip doktorun yurtdışında olduğu zamanlarda bakılan hastalar nedeniyle özel sağlık kuruluşlarına yüksek tutarlı cezalar kesmektedir. SGK yapmış olduğu bu işlemi 2018 yılı SHS sözleşmesinin 9.3(pasife almama) ve 12.14(gerçeğe aykırı olarak fatura düzenlenmesi) maddelerine dayandırmaktadır.
9.3. maddesi “SHS, Kurumla sözleşme yaptığı branşlarda/sağlık hizmetlerinde görev yapan hekimlerin geçici (izin, rapor, eğitim vs.) veya sürekli ayrılmaları halinde bu kişileri ayrılış tarihleri itibarıyla MEDULA sisteminde pasif hale getirir. Ayrıldığı halde MEDULA sisteminde pasif hale getirilmeyen hekimler tarafından sunulan hizmet bedelleri ödenmez. Sürekli ayrılanlar 5 (beş) iş günü içinde Kurum ilgili birimine bildirilir.” şeklindedir.
12.14. maddesi “Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlendiğinin tespiti halinde, 10.000 TL’den az olmamak şartıyla yersiz ödeme toplamının 10 katı” şeklindedir.
► 9.3. Maddesi Kapsamında Uygulanan Cezai İşlem
9.3. maddesi kapsamında özel sağlık kuruluşlarına çalıştırdığı doktorun geçici izin durumlarında ilgili doktoru MEDULA sisteminden pasife alma yükümlülüğü yüklenmiştir. Hastane tarafından bu işlemin gözden kaçırılması halinde, sırf sözleşme hükmünde öngörüldü diye özel sağlık kuruluşuna ciddi miktarda para cezası uygulanması gerekir mi?
Cevap basit: GEREKMEZ.
1-) Doktor bütün gün çalıştıktan sonra akşam iş çıkışı veya gece geç saatte yurtdışına gitmiş olabilir veya sabah erken yurtdışından dönmüş ve aynı gün belirli bir saatten sonra hastalarına sağlık hizmetini vermiş olabilir.
Hayatın içinde meydana gelebilecek basitlikte bir olay SGK tarafından dikkate alınmaksızın ilgili doktorun sadece yurtdışında olduğu tarihler dikkate alınarak özel sağlık kuruluşlarına cezai işlem uygulanmaktadır. Bunun nedeni SGK tarafından doktorun yurtdışı giriş-çıkış kayıtları üzerinde sadece gün üzerinden inceleme yapması, saat olarak incelemede bulunmaması. Aslında doktor tarafından bizzat verilen hizmet SGK’nın eksik incelemesi neticesinde doktor tarafından verilmemiş gibi kabul edilmektedir.
2-) Sistemsel Bir Arıza Meydana Gelmiş Olabilir
Medula sistemi ile özel sağlık kuruluşunun otomasyon sistemi arasında sistemsel bir sorun yaşanmış olabilir ve özel sağlık kuruluşunun herhangi bir kusuru olmadan yurtdışında bulunan doktor Medula sisteminde pasif hale getirilememiş olabilir. SHS’lerdeki medikal muhasebe birimleri tarafından yapılan faturalama işlemlerinin oluşturduğu iş yükü esansında oluşabilecek sistemsel kesintiler bile bir işlemin sehven gözden kaçmasına sebep olabilir.
► 12.14. Maddesi Kapsamında Uygulanan Cezai İşlem
2018 SHS sözleşmesinin 12.14 maddesine yukarda değinildi. İlgili madde uygulamada gerçeğe aykırı olarak fatura düzenlenmesi maddesi olarak bilinmekte. Bu madde kapsamında SGK tarafından cezai işlem uygulanması halinde özel sağlık kuruluşları hem fahiş cezalarla karşı karşıya kalmakta hem de 13.5. maddesi doğrultusunda SGK ile olan sözleşmeleri feshedilmekte ve fesih tarihinden itibaren 1 yıl süre geçmeden yeniden sözleşme yapılmamaktadır.
İşte bu maddeye dayanılarak SGK tarafından uygulanan cezalar hem fahiş hem de açık şekilde hukuka aykırıdır.
1-) Sağlık Hizmeti; Aynı Branşta Çalışan, Çalışma Belgesi Onaylı, SGK’ya Bildirimi Yapılmış Başka Bir Doktor Tarafından Sunulduğu İçin Özel Sağlık Kuruluşları Tarafından Gerçeğe Aykırı Fatura Düzenlenmesi Söz Konusu Değildir.
Özel sağlık kuruluşu tarafından yurtdışında bulunan doktorun Medula sistemi üzerinde pasife alınmamış olsa bile bu durum özel sağlık kuruluşu tarafından hastanın başvurusu halinde fark edilmekte ve hastalara o anda özel sağlık kuruluşunda aynı branşta çalışan diğer hekimler tarafından hizmet verilmektedir.
Anayasa Mahkemesi, kamu hizmetini “…devlet ya da diğer kamu tüzel kişileri tarafından ya da bunların gözetim ve denetimleri altında, genel ve ortak gereksinmeleri karşılamak, kamu yararı ya da çıkarını sağlamak için yapılan ve topluma sunulmuş bulunan sürekli ve düzenli etkinlikler” olarak tanımlamaktadır.
► Sağlık hizmetinin doğrudan yaşam hakkı ile ilgili olması onu diğer kamu hizmetlerinden ayırmaktadır. Sağlık hizmetinin temel hedefi olan insan sağlığı, mahiyeti itibarıyla ertelenemez ve ikame edilemez bir özelliğe sahip olması nedeniyle özel sağlık kuruluşu tarafından aksatılmamakta fakat aynı branşta çalışan başka bir doktor tarafından sunulmaktadır. Bu durumda sunulmayan bir sağlık hizmeti olmadığı gibi gerçeğe aykırı şekilde fatura düzenlenmesi de söz konusu değildir.
Bu noktada şu husus da ifade edilmelidir ki; sağlık hizmetinin asıl sahibi ve sorumlusu olan kamunun, özel hastaneler üzerinde kolluk denetimini aşan denetim ve gözetim görevi bulunmaktadır. Ancak bu denetim ve gözetim görevi hasta menfaatlerini ön plana almalı sonuçları da hasta menfaati yönünde hareket edenlerin tarafında olmalıdır. Kısacası sağlık hizmetini aksatmayan özel sağlık kuruluşlarına sırf SHS sözleşmesinde öngörüldü diye fahiş cezalar kesilmemelidir. Ayrıca SHS sözleşmesi ile öngörülen cezai şartların hukuka uygunluğu da tartışmaya açıktır.
2-) Özel Sağlık Kuruluşları Yüksek Cezalar Ödemek Zorunda Kalmaktadır.
SGK tarafından 2018 yılı SHS Sözleşmesinin 12.14 maddesine dayanılarak cezai işlem uygulandığında 10.000 TL’den az olmamak kaydıyla yersiz ödeme bedelinin 10 katı tutarında cezalar kesilmekte olup ilgili cezalar açık şekilde fahiş ve özel sağlık kuruluşlarının ekonomik olarak mahvına sebep olmaktadır.
3-) Çifte Cezalandırma Olmaktadır.
Hukuk sistemimizde aynı fiil nedeniyle çifte ceza verilmesi yasaklanmış olup SGK tarafından hem SHS sözleşmesinin 9.3. hem de 12.14 maddesi uyarınca ceza kesilmesi halinde en temel hukuk kurallarından biri ihlal edilmiş olmaktadır.
4-) Sözleşme Feshi Gibi Telafisi Güç Zararlar Doğmaktadır.
12.14. maddesi nedeniyle sözleşme feshi ve 1 yıl süre ile sözleşme yenilenmemesi gündeme gelmekte olup bu durum özel sağlık kuruluşunun büyük zararlara uğramasına ya da kapanmasına sebep olmaktadır.
Ayrıca bu hususu kamu menfaatine de aykırıdır. Özel sağlık sektörü bugün ülkemizde toplam sağlık hizmet hacminin yaklaşık %40’lık bir bölümünü karşılamaktadır. Bu önemli gücün devre dışı kalmasından hastaların nasıl olumlu menfaatleri olabilir?
5-) SGK Açık Şekilde FİUE md 5’e Aykırı Davranmaktadır.
SGK tarafından yayınlanan ve hastaneler tarafından kesilen faturaların ödenip ödenmemesi, örnekleme yöntemi vb konulara ilişkin hususlara ışık tutan Fatura İnceleme Usul ve Esasları(FİUE) bulunmaktadır.
♦ FİUE md 5 “İncelemeler sırasında esas olan, Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinde gerçekleştirilmiş olduğuna kanaat getirilen işlemlere ilişkin ödeme kararının alınmasıdır.
♦ Bunun yanında gerçek dışı veya belirlenen kurallara aykırı ya da açıkça gereksiz yapıldığı anlaşılan işlem bedellerinin ödenmeme kararı oluşturulurken, diğer yandan hastalığın teşhis ve tedavisine yönelik çabaların bir sonucu olan işlemlere de uygunluk kararlarının verilmesi gerekmektedir.
♦ Gerçekleştirildiğine kanaat getirilen işlemlerin, sadece ilişkili belgelerindeki biçimsel eksikliklerinden dolayı bedellerinin ödenmemesi yönünde karar oluşturulmadan önce, temin edilebilecek diğer bilgi ve belgelerin de dikkate alınarak en doğru kararların oluşturulması gerekmektedir.
Diğer taraftan, tüm şekil şartlarının yerine getirilmesine rağmen bu bilgilerin gerçek dışı işlemlere ait olması halinde uygun bulunmama kararının verilmesi gerekmektedir. Tereddüt edilen işlemlerde doğru kararların oluşturulabilmesi için, eldeki tüm bilgi ve belgelerin (hasta ile ilgili MEDULA kayıtlarındaki tüm bilgiler, SHS ve/veya hekimin bildirimleri, konuya ilişkin her türlü belgeler ile yapılacak araştırma sonuçları ve hastanın hizmeti almadığına dair ifadeleri vb.) birlikte değerlendirilmesi suretiyle sonuca gidilecektir.”
Görüldüğü üzere SGK tarafından düzenlenen Fatura İnceleme Usul ve Esasları md 5 fatura incelemesinde esas olanın gerçekleştirilen sağlık hizmetlerinin ödenmesi olduğu ifade edilmiştir.
► Yine aynı madde ile faturanın gerçekliğinden şüphe edilmesi halinde SGK’nın detaylı bir inceleme yapma yükümlülüğü olduğu ifade edilmiştir.
Yazımız kapsamında ifade edilmeye çalışıldığı üzere özel sağlık kuruluşunda görevli doktorun yurtdışında bulunması ve Medula sisteminde pasif hale getirilmemesi halinde SGK tarafından gerekli inceleme ve araştırma yapılmadan doğrudan cezai işlem tesis edilmesi yoluna gidilmesi hukuka uygun değildir.
Sonuç olarak;
♦ FİUE md 5 uyarınca SGK’nın detaylı araştırma yapma yükümlülüğü bulunmaktadır. Ancak SGK hastalara ulaşıp bilgilerine danışmak yerine doğrudan cezai işlem uygulama yoluna gitmektedir.
♦ Ayrıca uygulamada SGK’nın 2018 yılı SHS Sözleşmesinin hem 9.3 hem 12.14 maddesine dayanarak cezai işlem tesis etmesi bir fiil nedeniyle iki kere cezalandırma ilkesinin de ihlalidir.
♦ SGK’nın uygulamada yaptığı en büyük hukuka aykırı işlem özel sağlık kuruluşu tarafından sağlık hizmeti sunulmasına rağmen hizmetin sunulmadığının kabul edilmesi ve gerçeğe aykırı faturalandırma maddesinden cezai işlem uygulanmasıdır.
♦ 2018 yılı SHS sözleşmesine dayanılarak SGK tarafından uygulanan cezai işlemlerin hukuken geçerli olmadığını düşünmekteyiz.
♦ Ancak 2018 yılı SHS Sözleşmesindeki hukuka aykırılık 2022 yılı SHS Sözleşmesi ile giderilmeye çalışılmış ve sözleşmeye 12.18 maddesi eklenmiştir.
♦ Söz konusu madde “Hastalara sunulan sağlık hizmetinin, Kurum mevzuatında yer alan kurallara da aykırı olmamak koşuluyla; hizmeti sunduğu beyan edilen sözleşme kapsamındaki hekim dışında, sözleşme kapsamındaki aynı branştan başka bir hekim tarafından sunulduğunun tespit edilmesi halinde 1.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedelinin 3 (üç) katı tutarında ceza koşulu uygulanır ve tespit edilen fiil açıkça belirtilmek suretiyle SHS’ye tebliğ edilir.” şeklindedir.
♦ Her ne kadar yeni sözleşmeye eklenen yeni madde ile ceza bedelleri düşürülmeye çalışılmışsa da ilgili maddenin de Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik ile FİUE md 5 karşısında geçerliliği olmadığını düşünmekteyiz.
♦ Ayrıca 2022 yılı SHS Sözleşmesi 12.18 maddesi ile uygulama daha düşük bir ceza ile farklı boyuta taşınmış olsa da özel sağlık kuruluşlarının 2018-2021 dönemleri arasında gerçekleşen fiillerinden dolayı 2018 yılı SHS Sözleşmesinin ilgili maddeleri kapsamında fahiş ve hukuka aykırı cezalarla karşılaşmaları kuvvetle muhtemeldir.
♦ Özel sağlık kuruluşlarına fahiş ve hukuka aykırı cezalar uygulanması halinde bu cezaların iptali için SHS Sözleşmesinin 17’nci maddesi uyarınca Ankara Asliye Hukuk Mahkemelerinde dava açılması gerekecektir.
Av. Canberk ŞEN LL.M
0532 414 89 18
info@canberksen.av.tr
info@lexconsulhukuk.com
Sağlık Aktüel - www.saglikaktuel.com
YASAL UYARI: Yayınlanan köşe yazısı/haberin tüm hakları Sağlık Aktüel’e (www.saglikaktuel.com) aittir. İzin alınmadan aktif bağlantı kurulsa bile içerik kullanılamaz. Yapılan alıntılar için 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanununun 36. maddesi uyarınca yasal işlem uygulanacaktır.