Bu Soruya Yanıt Vermenin Doğru Zamanı Mı Acaba ?
Gerçekten bu soruya yanıt vermenin doğru zamanı mıdır acaba ? Öyle bir dönemdeyiz ki, Sayın Sağlık Bakanı düşündüğü tüm uygulamaları neredeyse gerçekleştirmiş durumda. Son KHK (Kanun Hükmünde Kararname) ile, son darbeyi de indirdi ve göreve geldiğinden itibaren, en baş problemi olarak gördüğü muayenehanelerin de neredeyse ortadan kaldırılmasını sağlıyor. Hekimler genelde oldukça mutsuz ve huzursuz olmasına rağmen, TV’ lerde ve basında genelde Sayın Bakan’ ın etkinliği sürüyor ve o yönde görüşler çıkıyor. Yani medyanın genelde kontrol altına alındığı gözleniyor.
Bir de, bazı “yabancı” kuruluşlardan ara ara haberler geliyor. Bu “yabancı” kişi ve kuruluşlar, Türkiye’ de Sağlık sistemi konusunda ne kadar iyi ve başarılı işler yapıldığını gördüklerini söylüyorlar ve hatta, bazıları bunları örnek almak için incelemeye aldıklarını belirtiyorlar. Biz, bu haberlerde de abartma ve zoraki öne çıkarma çabaları görüyoruz. Ya da, bunları söyleyenlerin, Türkiye’ deki yapılanlardan ne ölçüde yararlarının bulunduğunun irdelenmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Halk, genelde yapılanlardan memnun görünüyor. Çünkü, Sağlık hizmetlerinde Türkiye’ nin kaynaklarının çok üstünde bir hizmet sunuluyor.
Türkiye, bu alana ayırabileceği ve ayırması gereken bütçenin çok daha fazlasını yanlış yönlendirmeyle ayırdığı için, doğal olarak şu anda sağlık hizmetleri, diğer alanlardan pozitif ayrışma ile çok daha fazla öne çıkıyor ve halkta memnuniyet oluşuyor. Bu haliyle Türkiye, kısıtlı bütçesiyle ancak Mahmutpaşa’ dan takım elbise giyinebilen bir kişinin, kravatını Vakko’ dan giyindiği bir görünüşü sergiliyor ve kravat da sağlık hizmetlerini temsil ediyor.
Halka verildiği dönemde, “Almam” demez. Yunanistan’ da da 5-10 yıl önce böyleydi. Herkes halinden memnundu. Bugün Yunanistan’ ın ve halkın durumu ortada.
İşte, genelde böyle bir ortamda, sağlık sistemi hakkında farklı şeyler söylemek kolay değil. Çünkü Sayın Bakan, oldukça lehinde bir medya ortamı oluşturmuş durumda gözüküyor.
Ancak, şu anda sağlık ortamında, kaynayan ve iyi gitmeyen bir hayli olay ve kesim de bulunuyor. Genelde hekimler huzursuz ve mutsuzlar, geleceklerinden endişeliler. Özel hastaneler illegal çalışma ortamına sürüklendiler. Üniversitelerin çoğu, iflas durumuna gelmiş haldeler.
Halkın hekim seçme hakkı fiilen işlemiyor. Sağlık giderleri, kontrol edilemez biçimde artıyor. Ve Türkiye, bu giderlerin önemli kısmını borçlanarak karşılıyor. Yani, başkalarının parasını harcıyor. İleride ödeyeceği bedel biriktiriyor.
İşte böyle bir ortamda, sorumluluk duyan, ülkesinin geleceğini düşünen, bağımsız ve onurlu yaşamı ilke edinen hekimler ve kişiler olarak, yürütülen sağlık politikasının, ülkenin geleceği açısından, tüm yönleriyle doğru ve gerçekçi olmadığı kanısındayız ve bu yönde görüşlerimizi ortaya koymayı, ülkemize ve toplumumuza bir borç olarak görüyoruz.
Belki, söylediklerimizin anlaşılmasında bu toz-duman ortamda güçlük çekilecektir. Ancak, ilerideki dönemlerde, ne kadar haklı olduğumuz çok daha iyi anlaşılacaktır.
Hangi Tür Yönetim Anlayışları Vardır ?
Bazı yöneticiler vardır ki, olaylara çok geniş açıdan bakmazlar, resmin tümünü görmezler ya da göremezler. Belirli konulara odaklanırlar ve bu konuları öne çıkararak, içinde kaybolmaya başlarlar ve bütünden koparlar. Giderek, rotaları da kaybolmaya başlar ve bütüne ulaşmak artık neredeyse olanaksız hale gelir. Bizde muayenehane olayına yaklaşım’ daki önyargılı ve saplantılı durum gibi.
Bazı yöneticiler, felsefe olarak popülizmi severler. Yapıları ve inançları öyle olduğu için, objektif ve gerçekçi duruşa yatkın olmadıkları, “hayır” denilmesi gereken yerde bunu diyemedikleri, herkesi memnun etmeyi sevdikleri için, popülizmi uygularlar. Bazıları da, kitle desteği alabilmek, halka hoş görünmek, seçmen desteğini arkasına alabilmek için, bilinçli olarak popülizmi uygularlar.
Bazı yöneticiler ise gerçekçidir. Ak ve kara çizgileri bellidir. “Evet” denilecek konulara makul yaklaşırlar, ama “Hayır” denilmesi gereken konularda da, sonuna kadar direnirler. Kitleye hoş görünmek için uygulama yapmazlar. Kısa dönemli değil, uzun dönemli düşünürler ve bu tür projelere yatkındırlar. Dengeli yaklaşımlardan yanadırlar.
Ülkemizde son dokuz yıldanberi yürütülen sağlık politikasının, ağırlıklı olarak, ilk iki paragrafta tarif edilen yönetim anlayışına yakın bir doğrultuda yürütüldüğü konusunda, çoğu kişi birleşmektedir. Bizim olaylara yaklaşımımız ise, son paragraftaki yönetim anlayışı doğrultusundadır. Dolayısıyla, konuyu yorumlarken, bu açıdan değerlendirilmesinde yarar vardır.
DAHA AKILCI BİR SAĞLIK SİSTEMİ UYGULANSAYDI:
1. Sağlık Giderleri Ne Durumda Olurdu ?
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Sayın Faruk Çelik, 15 Eylül 2011 tarihinde yaptığı açıklamada, 2002 yılında Türkiye’ nin toplam Sağlık harcamalarının 9.9 milyar TL iken, 2010 yılında 40 milyar, 2011 yılında ise 45 milyar TL olacağını belirtiyor. 2002 yılında, toplam ilaç giderlerinin de 5.2 milyar iken, 2011 yılında 16 milyar TL olduğunu açıklıyor.
Bunlar en yetkili ağızdan açıklamalar. Çoğu uzman, toplam sağlık harcamalarının yılda 50 milyar TL’ nin üzerinde olduğunu belirtiyor.
Dokuz yıl içinde, toplam sağlık harcamaları yılda 9.9 milyar TL’ den, 45 milyar TL’ ye tırmanmış durumdadır. Bu durum, 4.5 katlık bir artışı göstermektedir.
Kanımızca bu artış yüksektir. Yıllık toplam bütçe geliri 279 (2011) milyar TL olan ülkemizin, toplam bütçe gelirinin % 16.1’ inin sağlık giderlerine harcandığını göstermektedir. Akılcı bir politika, bu miktarın iki-iki buçuk kat civarında, yani yılda 20-25 milyar TL civarında olmasıydı (Yıllık bütçe gelirinin % 7-8’ i civarında).
Böylelikle, yılda 20-25 milyar TL arasında bir tasarruf yapılabilirdi. Dokuz yıllık dönemde, yıllık ortalama tasarrufun 15-20 milyar TL arasında olacağını düşünürsek, toplamda bugünkü tasarrufumuz 135-180 milyar TL arasında olurdu. Bu demektir ki, ülkemiz 75-100 milyar ABD doları az borçlu durumda olurdu. Toplamda 107 milyar ABD doları olan kamu borcumuz, bugün için 7-32 milyar ABD doları civarında olurdu. Avrupa’ nın en borçsuz ülkesi olurduk.
Şu anda, dünyadaki ve özellikle de Avrupa ülkelerindeki ve ABD’ deki krizin ana nedeni, aşırı borçlanmadır. Yani ülkeler, üretmediklerini ve başkalarının paralarını yemiş durumdalar. Aşırı borcu ödeyemiyorlar ve ayrıca, ülke toplumları da, alıştıkları yaşam tarzından vazgeçmek istemiyorlar. Bu nedenle de, ülkeler büyük sorunlar yaşıyorlar.
Kanaatimizce, ülkemizde de, sağlık alanında akılcı olmayan harcamalara yönelindi ve ülkemizin kaynakları iyi kullanılmadı. Üstelik de, bu harcamalar nedeniyle, gereksiz borçlanmaya gidildi. Bizde de, başkalarının paraları yenildi. Gelecek nesillere aktarılan borç yükü artırıldı.
Dokuz yılda, toplamda 135-180 milyar TL daha az harcama yapmış bir Türkiye, bugün için, büyük ihtimalle bütçe dengelerini kurmuş ve açık vermeyen bir ülke olurdu. Cari açığı daha az olurdu. Daha az borçlu bir ülke olurdu ve krizlere karşı da daha güçlü, daha kırılgan olmayan bir ülke olurdu.
Sağlıktaki yanlış yönlendirme ve politikalarla, bu şansın kaçırıldığını düşünmekteyiz.
2. Böyle Bir Politika Mümkün Müydü ?
Kesinlikle mümkündü. Bunun için, popülist olmayan, akılcı, gerçekçi ve dengeli bir politika izlenmesi yeterliydi.
Toplam sağlık giderlerinin, büyük çoğunluğunun, ilaca ve performans adı altında, personel prim ödemelerine gittiğini göz önüne alırsak, bunun mümkün olduğunu daha iyi anlarız.
3. İlaca Ödenen Pay Nasıl Azaltılabilirdi ?
Sayın Faruk Çelik, 2002 yılında, 9.9 milyar TL’ lik toplam sağlık giderinin, 5.2 milyar TL’ sinin ilaç harcamalarına giderken, 2011 yılında 45 milyar TL olan toplam sağlık giderinin, 16 milyar TL’ sinin ilaca harcanacağını belirtiyor.
İlacın toplam sağlık harcamaları içindeki payı, 2002 yılında % 52.5 iken, şu anda % 35.5 olarak görünüyor.
Demek ki, daha alacak bir hayli yolumuz var. Çünkü, genelde dünyada, ilacın toplam sağlık harcamaları içindeki payı, % 15-20’ ler arasındadır. Türkiye’ deki oran, hala oldukça yüksek görünüyor.
Gerçekte, 2002’ deki ilaç harcamalarının, % 15-20 hesabıyla, 1.5-2 milyar TL olması gerekirdi. Akılcı harcamalarla da, bugün için, toplam sağlık giderlerini 20-25 milyar TL’ de tutmuş olsaydık, ilacın toplam miktarı da, 3-5 milyar TL arasında olmalıydı.
İlaç harcamalarından, kamu olarak 10 milyar TL daha fazla tasarruf etmek mümkündü.
Bu nasıl olabilirdi ?
Öncelikle, popülizm zihniyetinden uzak durarak. Bir kere, ödeme kapsamındaki ilaç sayısını sınırlamak gerekir. Çoğu ülke, bu miktarı 200 civarında sınırlamış durumdadır. Bildiğimiz kadarıyla, bizde 7000’ lere yaklaşmaktadır. Devletin görevi, temel sağlık giderlerini karşılamaktır. Devlet her şeyi karşılayamaz ve karşılamamalıdır da. Zaten buna gücü yetmez.
Temel giderler dışındaki harcamalara, vatandaşın da katılımı gereklidir ve zorunludur. Tüm ülkelerde de durum böyledir. Pratikte bunun uygulaması, ödeme kapsamındaki ilaç sayısının sınırlanması ve bir kısım ilaçlarda, değişen oranlarda katılım paylarının alınmasıdır.
Böyle bir politikayı benimsemediği takdirde, Türkiye gereksiz sağlık giderlerini de düşüremez, borçtan da kurtulamaz. Ayrıca, böyle bir politikayı benimsemeyenlerin de, Türkiye’ ye ve topluma iyilik ettiklerini söylemek mümkün değildir.
4. Performans Sistemi ve Personel Politikası Nasıl Olmalıydı ?
Türkiye’ de, şu anda 110.000 civarında hekim bulunmaktadır. Sürdürülen politikalarla, hekimlerin büyük çoğunluğu kamuya, ağırlıklı olarak da devlet hastanelerine döndürülmüştür. Bugün için, ülkemizdeki toplam hekimlerin 80.000-90.000’ inin kamuda çalıştığını söyleyebiliriz.
Türkiye’ de, 1925’ lerden itibaren izlenen politikalarda, hekimlere kamu hizmeti karşılığında mütevazi bir ücret ödenmiştir. Bugün için bu miktar da, 2000-3000 TL arasında bir ücrettir. Buna karşılık, 8 saatlik çalışmadan sonra, muayenehane açma hakkı verilmiştir. Bu, akılcı bir uzlaşma politikasıdır. Devlet şöyle demektedir: “Bu ücrete 8 saat bana çalış. Ondan sonra da, istersen git muayenehanede kendine çalış. Ama, istemiyorsan da, benim sana vereceğim bu kadardır.”
Cumhuriyet tarihi boyunca da, hekimler bu çalışmayı genelde benimsediler. Çok çalışan kazandı, çalışmayan kazanamadı. Ama en önemlisi, hekimlerin devlete ciddi bir ekonomik yükü olmadı. Aslında bu durum, oldukça akıllı bir uzlaşma politikasıydı.
Son dönemde izlenen, sağlık politikaları ise, sağlık giderlerinde büyük bir ekonomik bedel oluşturuyor. Performans sistemi adı altında getirilen ödemelerle, bir hekimin maliyeti, ortalama 2000-2500 TL civarından, yaklaşık 6000-7000 TL’ lere yükselmiş durumdadır. Hekim başına, bu maliyet yaklaşık 4000-5000 TL civarında artmıştır. 80.000-90.000 hekim için bu miktarı düşünürsek, ayda 320-450 milyon TL’ lik bir fazla ödeme oluşmaktadır. Bu miktar, yılda 4-5.5 milyar TL’ yi bulmaktadır. Hekimlere bu miktarlar verilince, diğer sağlık personelinin de tepkisi oluşmuş ve onlara da verilmeye başlanmıştır. Bu giderler de, 200.000-300.000 personel için, tahminen yılda 2-3 milyar TL’ yi bulmaktadır. Toplamda 7-9 milyar TL’ yi bulan bu fazladan ödemeler, giydirilmiş (brüt) haliyle, yılda 10 milyar TL’ nin oldukça üzerine çıkmaktadır. Bu giderler, eski yıllarda olmayan giderlerdir.
Bu giderin neden oluştuğunu irdelersek; çoğu kişinin kanaati, muayenehaneleri kapatma takıntısından dolayıdır. Muayenehaneleri kapattırabilmek için, bir taraftan, muayenehanelere yerine getirilmesi neredeyse olanaksız koşullar getirilerek baskı uygulanmış, diğer taraftan da,hekimlere “performans ödemesi” adı altında, cazip gelebilecek bir yem sunulmuştur. Sonunda, hedefte de başarılı olunduğunu söyleyebiliriz. Muayenehanelerin çoğu kapanmıştır. Hedefe ulaşılmıştır. Ama şimdilik-kaydıyla.
Burada sorulması gereken soru şudur: Sırf muayenehaneleri kapattırmak için, yılda 10 milyar TL gibi bir miktarı harcatmak gerekir miydi? Böyle bir bedeli, bu ülkeye ödetmeye kimin hakkı vardır ? Sırf bu muayenehane takıntısını yerine getirmek için, 10 milyar TL civarında bir miktarı harcamak ne ölçüde akılcıdır ? Bu para, kendi paranız olsa harcar mısınız ? Ülkenin parasını böylesine harcatmak hakkını nereden alıyorsunuz ? Ülkeyi gereksiz harcamalarla borçlandırmanın rahatsızlığını duymuyor musunuz ?
5. Yaklaşık 20-25 Milyar TL’ lik Tasarrufun Kaynağını,
Nasıl Gösterebilirsiniz ?
Açıkladığımız üzere, yaklaşık 10 milyar TL’ si ilaç harcamalarından, 10 milyar TL’ si de, hastanelerde “performans” adı altında yapılan fazla ödemelerden sağlanabilirdi.
Bunun dışında, gereksiz bina yapımları, savurgan “kampüs” yapımları, ölçüsüz ambulans adımları, domuz gribi aşısı gibi, yanlış ve ölçüsüz harcamaları hesapladığımız zaman, yılda 20-25 milyar TL’ lik tasarruf hiç de hayal değildir.
6. Sağlıkta Yapılan Harcama, Ne Tür Bir Harcamadır ?
Tamamıyla bir tüketim harcamasıdır. 45 milyarın 16 milyarının ilaca, yaklaşık 15 milyarının personel giderlerine harcandığını göz önüne alalım. 45 milyar TL’ nin, 20-25 milyar TL’ sinin gerekli ve zorunlu olduğunu kabul edelim. Ama en az yarısı, 20-25 milyar TL’ si, ille de gerekli ve zorunlu olan bir harcama değildir. İlaca giden kısmın büyük bölümü dışarıya ödenmiştir ve cari açığı artırmıştır. Performans ödemeleri de, yenilmiş içilmiş ve paylaşılmıştır.
Yani, tümüyle tüketim harcamasıdır. Kalkınmaya hizmet etmez. Sanayiyi ayağa kaldırmaz. Reel sektörün derdine ilaç olmaz. Ülkeye kalıcı eserler kazandırmaz. Aksine, ülkeyi borçlandırır. Açığı artırır. Ekonomiyi olumsuz etkiler. Geleceğimizi zora sokar. Sonunda tüm toplum bundan zarar görür.
03.10.2011
Doç. Dr. Paşa Göktaş
e-mail: tiplab@tiplab.org