Özel sağlık kurumları tarafından acil olarak başvuru yapan hastalara sunulan hizmetlerin SGK tarafından ödenmesi sırasında son zamanlarda ciddi hizmet bedeli kesintileri yapılmaktadır. Sebebi ise Hasta acil değil !!!
Acil kabul edilmeyen hasta; sosyal devletin kendisine anlaşmalı özel sağlık kurumundan hizmet alma hakkını tanıdığı, hizmeti almaya müstahak olan vatandaştır. Gecenin ikisinde hastayı beklemeden sağlık hizmeti sunmaya çaba gösteren ise SGK ile Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumudur. Sunulan sağlık hizmeti sonrası, hastaya konulan teşhisin Acil hastalık kabul edilmemesi de fatura denetimleri esnasında kontrol eden diğer bir hekim meslektaşımızın tıbbi kanaatidir.
Her sistemde mutlaka suistimal yapanlar vardır. Bu suiistimali yapan özel kurumlar aslında Medula ekranlarında bellidir. Acil servislere yapılan başvurular sonrası Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumları nasıl davranacağını netleştiremediği için bu bakış ile hastalar mağdur olmaktadır.
Konuyu düzenleyen mevzuatlara bakarsak; sözleşmeli kurumlarda sunulan hizmetlerin şartlarını belirleyen Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) var, Özel Sağlık Sunucuları ile SGK arasında imza altına alınmış Hizmet Alım Sözleşmesi var, Sağlık Bakanlığı’nın konu ile ilgili mevzuatı var ve Acil Hizmetlerin Sunumu İle İlgili Başbakanlık Genelgesi var.
Mevzuatın Başvuru Yapan Tedaviye Müstahak Hastaya Bakışı Nasıl ???
Hep birlikte bakalım.
Acil Sağlık Hizmetleri Sunum Genelgesi İle Nasıl Tarif Ediliyor ???
- Başbakanlık tarafından yayınlanan Acil Sağlık Hizmetleri Sunumu Genelgesi’ne göre;
1. madde de hastanın sağlık güvencesine bakılmaksızın acil servise başvuran hastalara uygulanan sağlık hizmetlerinin kayıt altına alınarak teşhisinin ve gereken müdahalenin yapılmasını zorunlu kılıyor.
2. maddesi de aciliyet ayrımı yapıldıktan sonra hekime sorumluluğu kendinde olmak üzere yönlendirme hakkını veriyor.
7. maddesi de hizmet bedeli ile ilgili işlemlerin acil sağlık hizmeti sağlandıktan sonra yapılabileceğini ifade ediyor.
SUT’ a Göre Acil Haller Nedir ???
- SUTun 5. maddesi sözleşmesi olmayan sağlık kurumlarında acil halleri tanımlıyor.
Buna göre Acil haller; “ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” diye tanımlanıyor.
Ama Sağlık Uygulama Tebliği’nde Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumları ile ilgili ise acil tanımı yok. Yani SUT’un Acil tanımı Sözleşmesiz kurumlar için nettir.
Acil olarak Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarına başvuran hastaların fatura denetimlerinde yapılan hizmet kesintileri, sözleşmesiz kurumlar için yapılan acil tanımı içeriğine göre yapılıyor.
Sözleşmeli Sağlık Kurumları için sunduğu hizmetin verilmesini esas olarak şarta bağlanmış ve Acil hizmet kriterleri belirtilmemiştir.
Sözleşmesiz kurumlar için ise Acil kriterleri konulmuştur.
Mevzuat metinleri hukuka esas metinler olduğuna göre, tanımlara anlamı dışında manalar yüklendiğinde taraflar arasında hukuki bir hak oluşabilir.
Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumları SUT’ta Acil başvurular için ayrılmasına rağmen, sözleşmesiz kurum gibi işlem görmeyi de hak etmiyorlar.
- SUT’un ilgili 24.3.3 maddesi de hastalara Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarında sunulan hizmetlerden ilave ücret alınamayacak olanlarını tanımlıyor ve ilk bendi “Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile Acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri diye tanımlıyor.” Bu tanım 2 başlı. İle bağlacına kadar acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri denilerek, hizmetlerin aciliyetini belirtmeden sağlık hizmetlerinin sunulmasına vurgu yapmaktadır. Yani SGK’dan tedavi almaya müstahak olan her bireye, başvurduğu acil serviste sunulan tüm sağlık hizmetlerinin verilmesini zorunlu kılıyor.
İle bağlacından sonra ise başvuran bireyin ihtiyacı olan hizmetin acilliğine vurgu yapmaktadır. “
İle bağlacı’da tanıma, her iki durumda da başvuran hastalara hizmet sunulması gerektiği anlamı yüklemektedir.
SGK Sunulan Hizmetlerin Finansmanını Nasıl Tanımlıyor ???
- Acil haller nedir diye inceledikten sonra, Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarında sunulan hizmetlerin SGK tarafından nasıl finanse edileceği tanımına bakalım.
SUT’un Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri Ve Sağlanma Yöntemlerini açıklayan 24. maddesinin 3. fıkrası “ Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, Kurumla sağlık hizmeti sunucuları arasında sağlık hizmeti satın alımı sözleşmeleri yapılması veya acil hallerde kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmetleri giderlerinin kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır.” Diyor.
- Özel Sağlık Kurumları ile SGK arasında imzalanan Hizmet Satın Alma Sözleşmesi’nin ilgili 4.4. maddesi de “ Sağlık hizmeti sunucusu tarafından Kurum kapsamında yer alan kişilere verilen hizmetlerle ilgili düzenledikleri fatura bedellerinin ödenmesine ilişkin işlemler; SUT, Ödeme Genelgesi ve Kurumca belirlenecek diğer usul ve esaslar doğrultusunda yapılır.” diyerek ödeme kriterlerini belirleyen düzenlemeleri tanımlıyor ve Hizmet Sözleşmesi, sunulan hizmetin detaylarının nerelerde tarif edildiğine atıflarda bulunuyor.
- Hizmet Sözleşmesinin ayakta başvuruları tarif eden 3.2.1 maddesi; ilgili branşta günlük maksimum 50 hastaya izin veriyor ve bunu aşan hizmet bedellerinin ödenmeyeceğini tarif ediyor. Buna göre; mesai kavramı ile değil başvuru yapan hasta sayısı ile ayakta yapılan hizmet sayısını kısıtlıyor.
Burada Dikkat etmemiz gerekenler;
1. SGK hizmet aldığı kurumları sözleşmeli veya sözleşmesiz diye ayırıyor.
2. SGK kapsamında olan hastalarına sadece Acil durumlarda sözleşmesiz sağlık kurumlarına da başvuru hakkını tanıyor.
3. Acil kriterlerini de sadece SUT’un ilgili 5. maddesinde Sözleşmesiz Sağlık Kurumları için tanımlıyor.
4. Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumları için Acil kriterleri tanımlanmıyor. Pratikte Sözleşmesiz kurumlara tanımlı kriterler uygulanıyor.
5. SUT 24.3.3 maddesinde Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarına Acil Servislerde hizmet sunmayı zorunlu kılıyor.
6. Başbakanlık tarafından çıkarılan genelge de, Acile yapılan başvurularda hizmetin sunulmasını, triaj yapıldıktan sonra hizmet bedelleri ile ilgili işlem yapılmasını zorunlu kılıyor.
7. SUT ve Hizmet Sözleşmesi, Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumu’nda sunulan sağlık hizmetini mesai içi ve mesai sonrası olarak ayırmadan , ayakta ve yatarak sunulan hizmetler olarak tarif ediyor.
Sonuç olarak;
- SGK tarafından yapılan fatura denetimlerinde Acil kriterleri Sözleşmeli Olmayan Özel Sağlık Kurumlarına tanımlı iken, Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarına bu maddeye atıfta bulunarak hizmet bedeli kesintisi yapılmakta iken SUT’un 24.3.3 maddesi ilk bendi de Acil Servislerde sunulan sağlık hizmetlerini Sözleşmeli Sağlık Kurumlarında sunulmasını zorunlu kılmaktadır. Bu çelişki değil midir ???
- Sözleşmesiz Özel Sağlık Kurumlarına Acil başvuru yapan hastalara tanısı acil değil diye Sözleşmeli Sağlık Kurumuna başvurması ifade edildiğinde sorun çıkmaz, ama Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarında Acil Servislere başvuran yapan hastalara, tanı acil değil diye ertesi gün tekrar başvurması nasıl izah edilecek ???
- Hastaların bilgi edinme hakkı bir hasta hakkıdır. Hastaların Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumu olarak bildiği bir sağlık tesisine başvurduğu anda teşhis konulması sonrası tedavi hizmeti alamaması hasta hakları ile çelişkili değil mi ???
Çünkü hasta, tedavi almaya müstahak olduğunu, geldiği kurumunda sözleşmesi olduğunu ama uygulamayı algılayamadığını ifade ediyor.
- Ateş, bulantı, kusma, başağrısı, halsizlik, göğüs ağrısı vb semptomları olan bir hastaya hiçbir medikal tedavi uygulamadan ertesi gün polikliniğe gel demek hekimlik etiği ile ne kadar uyumludur ???
- Gecenin bir vakti ateş, bulantı, kusma, başağrısı, halsizlik, göğüs ağrısı gibi şikayeti hissettiği için özel sağlık kurumuna başvuran hastanın gerekli teşhis hizmeti verilmeden, muayene edilmeden yani hizmet sunulmadan acil olup olmadığı anlaşılabilir mi ???
- Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumları acil başvuru yapan hastaları teşhis ettikten sonra nasıl bir yol izleyeceklerdir ??? Sundukları hizmetin bedelini alamamayı hak edecek ne yapıyorlar ???
Bu noktada göz ardı edilmemesi ve mağdur edilmemesi gereken hasta boyutudur.
Sağlık hizmetlerinde yapılan tüm düzenlemeler hasta odaklı düşünülerek, hastaya hekim seçme hakkını vererek yapılıyorsa;
- Hasta başvurusu ile eş zamanlı olarak, tedavi hizmeti almak isterse, bu hizmeti yerine getirmek mevzuata aykırımıdır ???
Çözüm olarak, aslında basit bir taahhütname ile hastaların Sözleşmeli Özel Sağlık Kurumlarına acil olarak yaptıkları başvurularda eş zamanı olarak tedavi alması mümkündür diye düşünüyorum.
Örnek taahhütname içeriği önerim şudur ki;
“Sağlık Uygulaman Tebliği (SUT) 5. Madde 1. bendine ve Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği (TUT)’nin 3. maddesine göre Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.
Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
Buna göre …..../..…./……. tarihinde …………saatte başvurduğum Sağlık Kurumunun Acil polikliniğinde yapılan muayenem sonucu ……………………………………………..tanısıyla
yukarıdaki acil haller tanımına uymadığım için başvuru yaptığım sağlık kurumu tarafından ertesi gün mesai saatleri içerisinde tekrar poliklinik başvurusu yapmam gerektiği önerisini kabul etmeyerek, başvuruyu gerçekleştirdiğim anda talep ettiğim her türlü sağlık hizmeti için hak sahibi olduğum kurum (SGK) tarafından işlem bedellerinin geri ödenmeyeceğini bilerek bu amaçla hak sahibi olduğum kuruma (SGK) müracaat etmeyeceğimi ve böyle bir hakkımın olmadığını kabul ve taahhüt ediyorum. Okudum, Onaylıyorum HASTA AD-SOYAD / İMZA” olabilir.
Özel Sağlık Kurumları’nın birinci amacı para kazanmak değildir.
Amacımız soruna çözüm üretmektir. Para kazanmak isteyen müteşebbisler, milyon dolar harcayarak sağlık kurumu yapıp % 10 karlılıkla çalışmayı efektif bulmuyorlar. Anılarımızdan biliyorum, hastane yatırımı için tanınmış bir sermayedar ile görüşen hekim grubuna, sağlık sisteminin karlılığını inceleyen yatırımcı ben mandıra açarım daha iyi demiştir. Bugün turizm yatırımı yapmaktadır.
Bizim odağımızda hasta vardır. Ve işlem yaparken özel sektör proaktif düşünerek doğabilecek sorunları öngörerek çözümcü olmak zorundadır.
Özel işletmeler, kullanıcılarına çözüm ürettikleri sürece hasta memnuniyetinden bahsederler.
Başarılı uygulanan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın vatandaş katında daha da başarılı olması için eylem söylemleri yapmadan, çalışmalarına devam etmekten memnundurlar.
İyi çalışmalar
Dr. Feza Şen
Sağlık Yönetim MBA
Bursa Sağlık Kuruluşları Derneği Genel Sekreteri
Sağlık İşletmecisi
0 532 2778827-- fezasen@megamed.org
Sağlık Aktuel/ www.saglikaktuel.com
Sağlığın Ritmi Programı / www.linetv.com.tr
NOT: Görüşlerinizi ve iletişim bilgilerinizi mail atmanızı rica ederim.