yoğun bakım hizmetlerinin uygulanmasına ilişkin tebliğin kağıt üzerinde uygulandığı, ancak vakaların, yenidoğan hekiminin olmaması, çocuk hekiminin sorumluluğu almaması, hemşirenin tüm tanı ve tedaviyi yönetmesiyle kaybedildiği belirtildi. Rapordan: "Yenidoğan yoğun bakım bebeklerinin yüzde 90'ında üçüncü düzey tedavi gerekirken, yüzde 10'unda dördüncü düzey gerekmektedir. Tebliğ kararınca, teorikte çocuk hekiminin, pratikte hemşirenin izlemine bırakılan yenidoğan bebeğin yüzde 90'ının hayat hakları ellerinden alınmıştır"
İstanbul'da, 112 Acil Çağrı Merkezi'nde çalışan kişilerle ortak hareket ederek, bebek acil hastalarını önceden anlaştıkları özel hastanelerin yenidoğan ünitelerine sevk edip ölümlerine neden olan ve haksız kazanç elde ettikleri belirlenen 22'si tutuklu 47 sanık hakkında hazırlanan fezlekede yer alan Sağlık Bakanlığı Müfettişliği raporunda, yeterli tıbbı bakım sağlanamayan bebeklerin hayat haklarının elinden alındığı değerlendirmesi yapıldı.
Büyükçekmece Cumhuriyet Başsavcılığı Örgütlü Suçlar ve Terör Suçları Soruşturma Bürosunca hazırlanan fezlekede, Sağlık Bakanlığı Müfettişliğince hazırlanan uzman görüşü raporunda, yenidoğan ünitelerindeki 10 bebeğin hayatını kaybetmesine neden olan tıbbı eksikliklere yer verildi.
Buna göre, fezlekede maktul olarak yer alan bebek A.K'nin ölümüne ilişkin değerlendirmede, solunum sıkıntısı artan bebeğe devre olmadığı için entübasyonun gecikerek yapıldığı belirtildi.
Tekrarlayan resusitasyonlar (solunumu veya kan dolaşımı durmuş bir kişiye dışarıdan yapılan destekleyici müdahale) ile hastanın ertesi güne kadar yaşatıldığı belirtilen raporda, o sırada hastanede bulunması gereken Dr. D.E'nin görevinin başında olmadığı ifade edildi.
- 6 aylık bebek doktoru olmayan yenidoğan yoğun bakıma sevk edildi
Raporda, ayrıca hasta yönetiminin hemşireye bırakıldığı da kaydedilerek, bebeğin ölümünden Dr. D.E, ile Dr. İ.G. ve hastane yönetiminin sorumlu olduğu belirtildi.
Bebek M.N.O'nun ölümüne ilişkin değerlendirmede de 6 aylık bebeğin çocuk yoğun bakımı yerine, doktoru olmayan yenidoğan yoğun bakımına sevk edildiği, burada da doktorun haberi olmadan hemşirenin müdahalede bulunduğu anlatıldı.
Bebek H.K. ile ilgili tespitte ise, hastaya kalp masajı yapıldığı esnada Dr. D.E'nin orada olmaması nedeniyle Dr. İ.G. tarafından olayın örtbas edilmesi için ölüm saati değiştirilerek, epikriz yazdırıldığı aktarıldı.
- Ameliyat edilebileceği merkeze sevk edilmeyen bebek hayatını kaybetti
Raporda, bebek Ö.H'ye kalp masajını hemşirelerin yaptığı belirtilerek, bu esnada kullanılan en önemli ilacın adrenalin olduğu, ancak Dr. İ.G'nin hemşirelere "adrenalini kapat" talimatını vererek, yanlış yönlendirme yaptığı vurgulandı.
Raporda ayrıca, bebek M.S'nin, yenidoğan temel bakımının gereklerinin yerine getirilmemesi, ameliyat edilebileceği bir merkeze sevk edilmemesi ve hastayı hayatta tutan "prostavazin" isimli ilaç tedavisinin kesilmesiyle ihmallere bağlı olarak hayatını kaybettiği kaydedildi.
Fezlekede maktul olarak yer alan diğer bebeklere ilişkin değerlendirmede de ihmallere yer verilirken, bebeklerin ölümünde hastaneler, doktorlar ve hemşirelerin sorumluluğu olduğu kanaatine varıldı.
Raporun genel değerlendirme kısmında da 2011'de Resmi Gazete'de yayınlanan yoğun bakım tesislerinde yoğun bakım hizmetlerinin uygulama usul ve esaslarına ilişkin tebliğe yer verildi.
Tebliğe göre, ikinci ve üçüncü seviye yenidoğan yoğun bakım servislerinde neonatoloji uzmanı tabip bulunmaması durumunda tercihen yenidoğan yoğun bakım konusunda deneyimi olan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanının görevlendirildiği, dördüncü seviye yenidoğan yoğun bakım servislerinde ise neonatoloji uzmanı tabibin görevlendirilmesinin zorunlu olduğu aktarıldı.
- "Bebeklerde bırakın saatler içerisinde her dakika yeni bir komplikasyon yaşanabilir"
Bebeklerin takip edildiği söz konusu hastanelerde bu kararın, kağıt üzerinde doğru olarak uygulandığı belirtilen raporda, şu değerlendirmelerde bulunuldu:
"Üçüncü düzey yenidoğan yoğun bakım takibi, yenidoğan hekimi konsültasyonu ve/veya çocuk doktoru ile yapılmış gözükmektedir. Ancak tüm vakalar, yenidoğan hekiminin fiziki yokluğu (konsültan olduğu için aynı anda 3 yerde olamaz), çocuk hekiminin sorumluluğu almaması, hekimin yerini hemşire alarak tüm tanı ve tedaviyi yönetmesi ile kaybedilmiştir.
Bu bebeklerde bırakın saatler içerisinde her dakika yeni bir komplikasyon yaşanabilir. Tüm bunları izlenmesi, değerlendirmesi ve gereken tedaviyi vermesi için fiziksel olarak orada var olması gereken bir yenidoğan hekimine ihtiyaç vardır. Yenidoğan yoğun bakım bebeklerinin yüzde 90'ında üçüncü düzey tedavi gerekirken, yüzde 10'unda dördüncü düzey gerekmektedir. Tebliğ kararınca teorikte çocuk hekiminin, pratikte hemşirenin izlemine bırakılan yenidoğan bebeğin yüzde 90'ının hayat hakları ellerinden alınmıştır. Aynı dördüncü düzeyde olduğu gibi üçüncü düzey yenidoğan yoğun bakımlarında yoğun bakım doktorunun görevlendirilmesi şeklinde tebliğde değişiklik yapılmadan bu olayların tekrar ve tekrar yaşanacağı kanaatindeyiz."
- Soruşturma
Büyükçekmece Cumhuriyet Başsavcılığı Örgütlü Suçlar ve Terör Suçları Soruşturma Bürosunca yürütülen soruşturma sonucunda, İstanbul'da, 112 Acil Çağrı Merkezi'nde çalışan kişilerle ortak hareket ederek, bebek acil hastalarını önceden anlaştıkları özel hastanelerin yenidoğan ünitelerine sevk edip ölümlerine neden olan ve haksız kazanç elde ettikleri belirlenen, aralarında doktor ve hemşirelerin de bulunduğu 22'si tutuklu 47 şüpheli hakkında hazırlanan fezlekede 10 bebek maktul olarak yer almıştı.
Cumhuriyet savcısı Y.E'nin, bu soruşturmayı yürüttüğü sırada, bazı şüphelilerin tahliyelerini gerçekleştirmezse suikast yapılacağı ve ailesine zarar verileceği yönünde tehdit edilmesine ilişkin yürütülen ayrı soruşturmada da 12 kişi jandarma ekiplerince gözaltına alınmıştı. 4 zanlı serbest bırakılırken, adliyeye sevk edilen 8 şüpheliden 5'i tutuklanmış, 3'ü hakkında da adli kontrol kararı verilmişti.