2011 yılını geride bırakmaya başlarken, son yıllarda sağlık sektöründe yaşanan değişim ve gelişmeler ekseninde bir dönem değerlendirmesi yapmak istedik. Hükümet, tüm alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da Kanun Hükmünde Kararnamelerle (KHK) yönetimi sıkılaştırır ve topyekun bir “yeniden düzenleme” anlayışını sergilerken, muhalif çevreler bu yaygın düzenlemeler karşısında hangi konuya el atacağını kestirmekte zorlanır hale geldi. Sağlık alanında yürürlüğe giren son kararnamelerle hekimlerin hastanelerdeki karar alma mekanizmalarındaki rolünü bir kez daha tartışmakta yarar görünüyor. Bilindiği gibi “Sağlıkta Dönüşüm Programı” son yıllarda sağlık kamuoyunu oldukça meşgul eden konuların başında geliyor. Bu program çerçevesinde yapılan her uygulama kimi çevrelerce oldukça fazla eleştiriliyor, kimi çevrelerce de beğeni topluyor. Ama bilinen şu ki “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde yürürlüğe konan ve konacak her gelişme ve değişim hastaneleri, hekimleri ve sağlık politikalarını uygulayanları karşı karşıya getiriyor.
2011 yılını geride bırakmaya başlarken, son yıllarda sağlık sektöründe yaşanan değişim ve gelişmeler ekseninde bir dönem değerlendirmesi yapmak istedik. Hükümet, tüm alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da Kanun Hükmünde Kararnamelerle (KHK) yönetimi sıkılaştırır ve topyekun bir “yeniden düzenleme” anlayışını sergilerken, muhalif çevreler bu yaygın düzenlemeler karşısında hangi konuya el atacağını kestirmekte zorlanır hale geldi. Sağlık alanında yürürlüğe giren son kararnamelerle hekimlerin hastanelerdeki karar alma mekanizmalarındaki rolünü bir kez daha tartışmakta yarar görünüyor.
Bilindiği gibi “Sağlıkta Dönüşüm Programı” son yıllarda sağlık kamuoyunu oldukça meşgul eden konuların başında geliyor. Bu program çerçevesinde yapılan her uygulama kimi çevrelerce oldukça fazla eleştiriliyor, kimi çevrelerce de beğeni topluyor. Ama bilinen şu ki “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde yürürlüğe konan ve konacak her gelişme ve değişim hastaneleri, hekimleri ve sağlık politikalarını uygulayanları karşı karşıya getiriyor.
Sağlık Bakanlığı’nın 4 Kasım 2011 tarihinde basına ulaştırdığı ve büyük ölçüde dosya konumuzun kapsamını da içeren “Sağlık Bakanlığını Yeniden Yapılandırdık” başlıklı dönem değerlendirmesi niteliğindeki açıklama şöyle:
“Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı küresel gelişmeleri gözeten, ülkemizin sosyo-ekonomik gerçeklerine uygun, yapısal, planlı ve sürdürülebilir bir Türkiye modeli olarak hazırladık. Programı, bütün vatandaşların eşit haklara sahip kişiler olarak sağlık hizmetlerine hakkaniyet içinde erişmelerini amaç edinen ahlâki anlayış üzerine inşaa ettik. Vatandaşımızın hayatını kolaylaştıran adımları cesaretle ve kararlılıkla attık. Bu kadar yaygın ve etkili bir dönüşüm programının uygulanması yapacaklarımızın da habercisi niteliğinde oldu. Yürütmekte olduğumuz ‘Dönüşüm Programı’nın bileşenlerinden biri Sağlık Bakanlığı’nın planlama, yönetme ve denetleme kapasitesini güçlendirmekti. Bu amaçla Bakanlık Teşkilatını yeniden yapılandırdık. Attığımız her adımda olduğu gibi bu yapılandırmada da insanı merkeze koyduk, vatandaşımızın ve sağlık sektörünün beklentilerini dikkate aldık. Bu çalışmada diğer ülke örneklerinin teorisini ve pratiğini inceledik. Yeniden yapılandırdığımız kurumların çağdaş normlarda verimli, etkili, saydam ve hesap verebilir olmalarını hedefledik.”
Bilindiği gibi hekimler sağlık hizmetlerinin temel yapı taşı. Gerektiğinde bir sağlık kuruluşu olmadan da asgari ölçülerde bile olsa bir hekim tek başına sağlık hizmeti verebiliyor. Ama eğer bir sağlık kuruluşunda hekim ve mesleğinde yetkin hekimler bulunmuyorsa sağlık kuruluşunda sağlıklı bir teşhis ve tedavi sürecinin yönetilmesi mümkün olamaz. Ayrıca o sağlık kuruluşunda hekimler gerek tıbbi gerekse bir takım idari süreçlerde karar almada pasif davranıyor ya da davranmak zorunda kalıyorlarsa bu da sağlıklı bir teşhis ve tedavi sürecini engelleyen etkenler arasında yer alabiliyor. Peki kamu sağlık kuruluşları ve özel hastanelerde karar alma mekanizmalarında yetkili olan ya da olması gereken yönetici hekimler hangi konularda yetkilidirler ya da yetkili olmalıdırlar? Uzun yıllar bir üniversite hastanesinde yöneticilik yapmış ve son birkaç yıldır Medicana International Ankara Hastanesi’nde Medikal Direktör olarak yöneticilik görevini sürdüren Prof. Dr. H. Barış Diren kamu ya da özel sektörde görevli bir hekim yöneticinin hangi konularda yetkili olduğunu şöyle aktarıyor:
“Hekim yöneticiler, hastane tıbbi kadrolarının seçimi ve yönetiminde, hastane tıbbi donanım ve sarf malzemelerinin seçimi ve alım süreçlerinin yönetiminde, hastanenin yapacağı kurumsal anlaşmalarda, kamu ve özel tüm tıbbi kurumlarla ilişkilerde, tanıtım ve pazarlama faaliyetlerinde ve hastanede görevli tüm çalışanların özlük haklarının belirlenmesinde, terfi ve atamalarında yetkilidirler.”
Prof. Dr. Diren’in yukarıdaki açıklamalarına göre bir hekimin ve özellikle bir yönetici hekimin tıbbi süreçlerin yanında idari süreçlerde de yetkili olması kaçınılmaz. Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi Başkanı Dr. Eriş Bilaloğlu da kamu ve özel hastanelerde yöneticilik yapacak kişinin hekim olmasından öte yapılacak işle ilgili olarak birikim, eğitim ve tecrübesinin olması, yöneticilik özelliklerine sahip olmasının her açıdan önem taşıdığına dikkati çekiyor ve konuya bakışını şöyle dile getiriyor: “Sağlık hizmet sunumunda hekimlerin yönetici olması bu özelliklerle hekimler arasında sıklıkla örtüşme olmasından ya da öyle olması beklendiğinden kaynaklanmaktadır. Açık ki hekim olmak sağlık alanındaki her işten anlamak gibi bir özellik sağlamaz. Hekimlerin yönetici olması kurumun önce sağlık odaklı olmasına bir katkı sunabilir. Kuşkusuz amaç ve hedeflerin piyasa merkezli tanımlandığı durumlarda ‘görüntüyü kurtarmak’la sınırlı bir katkıdan bahsedilebilir.”
Sağlık hizmetlerinin doğası gereği mesleki bilgi ve yeterlilik yanında, etik değerlerin de en önde tutulması gereken hizmetler olduğunu vurgulayan Gelişim Laboratuvarları Genel Yönetmeni Doç. Dr. Paşa Göktaş, tüm bunların yanında, sağlığın iyi bir işletmecilik bilgisi gerektirdiğini kaydederek bakışını şöyle ifade ediyor: “Hekimlerin ilk iki konuda yeterliliği tartışılmıyor. Daha çok, işletmecilik görevinde yeterli olamadıkları tartışılıyor. Bu nedenle, hekim dışı yöneticiler gündeme getiriliyor. Ancak bu yaklaşımlarda göz ardı edilen durum, sağlık hizmetlerinin öncelikle herhangi bir kâr işletmesi olmadığı, önceliğin mesleki yeterlilik ve etik değerlere bağlılık olduğunun unutulmasıdır. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinde yine en yararlı ve doğru yönetici tipinin hekimlerden çıkacağı görüşündeyim. İşletmeciliğe yatkın ve bu özelliklerini geliştiren hekimler, sağlık kuruluşlarının yöneticiliğini diğer meslek unsurlarından daha iyi yerine getirebilirler. Yapmaları gereken, bu iş için çeşitli meslek unsurlarından iyi bir ekip oluşturmak ve onları doğru biçimde yönetmektir. Diğer meslek unsurlarının birincil karar mercii olduğu yöneticiler, sağlık hizmetlerinin etik değerlerden sapmasına neden olabilirler.”
Yukarıdaki görüşler çerçevesinde görülüyorki yöneticilik yapacak bir hekimin yönetsel açıdan ve işletme bilgisi alanlarında yetkin olması tıbbi süreçlerin sağlıklı bir şekilde yönetilebilmesi için oldukça önemli.
Sağlık kuruluşlarını yöneten hekimlerin çalıştıkları kuruluşlarda bu yetkilerini ne ölçüde kullanabildikleri sorusu da dosyamız kapsamında önem kazanıyor. Mevcut yönetimler sağlık hizmetlerinde telaffuz edilmemesi gereken “kâr” kaygısı ile hareket etmek durumunda kalıyorlar mı? Kamu sağlık kuruluşları ve özel hastanelerde tıbbi süreçleri doğrudan ya da dolaylı etkileyen satın almalarda yönetici hekimlere gerçekten ne oranda danışılıyor? Son yıllarda özellikle kamuda tıbbi süreçler üzerinde etkisi oldukça artan taşeron hizmet satın alma yöntemi yönetici hekimlerin kararlarıyla mı yapılıyor? Doç. Dr. Paşa Göktaş’ın bu sorulara verdiği yanıt da yine hekimin önemini vurguluyor:
“Kamu ve özel hastanelerde önemli konularda ve tıbbi süreçleri doğrudan ya da dolaylı etkileyen satın almalarda bazı kuruluşlarda hekimlere danışılırken bazılarında ise danışılmıyor. Burada birincil derecede sorumlu olarak, tabii ki bu tür alım kararlarında hekimlerle birlikte görüş oluşturmak ve şartnameleri onlarla birlikte yapmak, işin sonuçları yönünden gerekli ve yararlıdır.”
Benzer bir görüş de Prof. Dr. Barış Diren’den geliyor. Prof. Diren, “kamu ve özel hastanelerde önemli konularda ve tıbbi süreçleri doğrudan ya da dolaylı etkileyen satın almalarda hekimlere danışan kurumlar olduğu gibi danıştığı halde hekim önerisini dikkate almayan ya da hiç danışmayan kurumlar da” olduğuna dikkati çekerek şunları vurguluyor:
“Tıbbi süreçleri etkileyen taşeron hizmetlerinde de hekimlerin görüşüne başvurulmakta ancak kamu kurumlarındaki ihale kanunları nedeniyle uygun tedarikçinin seçimi her zaman sağlanamamaktadır. Aynı durum özel hizmet kurumlarında da ekonomik nedenlerle karşımıza çıkabilmektedir. Tıbbi süreçleri doğrudan etkileyen demirbaş ve sarf malzemesi alımları yanında, bu süreçlerle ilgili taşeron hizmet alımlarında hekim görüşü hatta onayı alınması büyük önem arz etmektedir. Aksi halde uygulamadan birinci dereceden sorumlu kişi olan hekimlerin süreç sorumluluklarını üstlenmesi beklenemeyecektir.”
Bilindiği gibi kamu sağlık kuruluşlarında son yıllarda hem tıbbi hem de idari süreçlerin sürdürülmesinde taşeron olarak hizmet veren firmalarla çalışılıyor, bu şekilde hizmet satın alma yöntemine sıklıkla başvuruluyor. Özellikle kamu sağlık kuruluşlarında başvurulan taşeronlaşmanın halk sağlığını tehdit ettiği yönünde meslek örgütleri açıklamalarda bulunurken buna paralel olarak sağlıkta taşeronlaşmanın hizmet kalitesini büyük ölçüde düşürdüğü ve bununla bağlantılı olarak ise hastane kaynaklı ölümlerin birçoğunun da taşeron firmalar nedeniyle gerçekleştiği dile getiriliyor. “Sağlık hizmetinin sunum sürecinde hekim kâr-zarar kaygısı içinde hareket ederse görevini yerine getirme konusunda kısıtlanabilir” diyen Prof. Dr. Barış Diren, bu durumun da ya kalıcı sağlık sorunlarına ya da yaşam kaybına kadar giden uygulama hatalarına neden olabileceği uyarısını yapıyor ve açıklamalarına şöyle devam ediyor:
“Sağlık hizmetinin sunumunda kontrolünüz dışına çıkan uygulama eksikleri ya da çaresizlikten kaynaklanacak yanlış uygulamalar, telafisi mümkün olmayan ya da çok daha pahalıya mal olan telafi yöntemlerine başvurulmasına yol açmaktadır. Örneğin; ucuz diye uluslararası standartları karşılamayan bir tıbbi malzeme kullanımının yol açacağı komplikasyonları gidermenin maliyeti her zaman daha yüksektir. Bu bakış açısı ile yetersiz demirbaş donanımından tutun, kadrolaşmada uygunsuz seçime kadar çok geniş bir yelpazede kurumun performansı olumsuz yönde etkilenecektir.”
Konu insan sağlığı olunca sağlık sisteminin işleyişi ile ilgili yürürlüğe konan ya da konacak her türlü uygulamanın, yapılan olumlu ve olumsuz her eleştirinin son derece dikkate alınmaya, konuşmaya ve tartışmaya değer olduğu inkar edilemez. Son yıllarda Doktor Dergisi’nin birçok sayısında da sağlık kamuoyunu meşgul eden bu konulara sıklıkla değindik. “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ve getirdikleri… Bu programın içinde yer alan “Kamu Hastaneleri Birliği” yapılanmasını da konuyla ilgili çevrelerin görüşleriyle işledik. 2011 yılını geride bırakmaya hazırlandığımız son aylarda bu konuda sözü tekrar hekimlere veriyoruz. Hastanelerde tıbbi ve birçok idari süreçte karar verici konumda olan hekimlerin ve yönetici hekimlerin “Kamu Hastaneleri Birliği” yapılanmasındaki yeri hakkında neler öngörülüyor? Hekimler, önerilen bu yeni yapılanmada söz ve karar hakları açısından neler yaşayabilirler? Sağlık kamuoyunda sık sık gündeme geldiği üzere; sağlığın ve hastanelerin kar zarar kaygısı güdecek şekilde tam bir işletme mantığı ile yönetilmesini önerdiği kaygısıyla “Kamu Hastaneleri Birliği” de eleştiri oklarının hedefinde bulunuyor. Bu kaygılar konuyla ilgili görüş aldığımız uzmanların yorumlarına da yansıyor. Dr. Eriş Bilaloğlu birlikler konusundaki eleştirilerini şöyle açıklıyor:
“Kamu Hastane Birliklerinin 2 Kasım 2011 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan hali önceden dile getirilen bütün değerlendirmeleri haklı çıkartmıştır. Yani bir genel sekreter tarafından yukarıdan aşağıya yönetilen, kâr hedefinin bütün dokuya işlediği, eğitim vb. görevlerin dile bile getirilmediği ‘kamu’ hastaneleri! Bu yapı içerisinde hekimlerin söz ve karar hakları tartışması ciddiyet taşımamaktadır. Bilinir ki çalışanların ve özel olarak bir meslek grubunun sermaye değil insan yararına söz ve karar sahibi olabilmesi örgütlü olmasından geçer. O nedenle ‘örgütlü emek, sağlıklı toplum’ sloganı dile getirilir. Kamu Hastane Birlikleri (KHB) modelinde olduğu gibi çalışan güvencesinin olmadığı ortamlarda demokratik ve katılımcı işleyişler değil otoriter ve ‘evet efendimci’ kişisel çıkar tutumları hakim olur.”
Doç. Dr. Paşa Göktaş ise “Kamu Hastaneleri Birliği yapılanmasının sağlık kuruluşlarını kâr-zarar kriterine göre yapılandıracak ve verimli işletmeciliği hedef alan işletmecilik modeli gibi göründüğünü” bildirerek bu modeldeki olası risklere şöyle değiniyor:
“Bu model giderek etik değerlerden uzaklaşan bir yapıya dönüşebilme riski taşıyor. Bunun yanında, hekimlerin daha güvencesiz çalışacağı bir işletme modeli gibi görünüyor.”
Etik değerlerden uzaklaşma, her alanda olduğu gibi insan hayatını doğrudan ilgilendiren bir alan olan sağlık alanında da hiç istenilmeyen bir durum elbette ki. Prof. Dr. Barış Diren de “kişisel olarak kamu hastaneleri birliği yapılanmasının ulusal sağlık hizmetlerinin sunumuna nasıl bir yarar sağlayacağını anlayabilmiş değilim” şeklinde bir açıklamada bulunarak kaygılarını şöyle dile getiriyor:
“Eğer arzu edilen; yapısal özellikleri farklı hizmet kurumlarını bir çatı altında toplamak ise bunun yolu yasal düzenlemelerdir. Yok eğer arzu edilen sağlık hizmet kurumlarının yönetsel işlevlerinde yasa koyucunun yetkilerini devretmek ise bunun için birlik oluşturma yerine kurumsal özerkliklerin sağlanması daha etkin ve kısa yoldur. Eğer amaç şehir merkezleri içine sıkışarak yeniden yapılanması mümkün olmayan ancak yüksek rant değerlerine sahip binaları ekonomiye kazandırmak ise bu kadar kapsamlı kökten değişimlere gerek kalmadan da yapılabilir…”
Dönem değerlendirmesi kapsamında değineceğimiz bir diğer konu da Sağlık Bakanlığı’na bağlanan üniversite hastaneleri. Son yıllarda borçları olduğu bildirilerek Sağlık Bakanlığı’na belirli kriterlerle bağlanan üniversite hastanelerinin sayısındaki artış dikkati çekiyor. En dikkat çekici örneklerden olan Marmara Üniversitesi’nde işletme, satın alma ve benzeri süreçler Sağlık Bakanlığı’na bağlanmış durumda.
TTB Merkez Konseyi Başkanı Dr. Eriş Bilaloğlu üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanmasıyla ilgili uygulamalara yaptığı eleştirisinde uzun vadede doğabilecek olası sorunlara şöyle dikkat çekiyor:
“Öğretim üyesi olan hekimler söz ve karar hakları açısından, Marmara Üniversitesi örneğinde olduğu gibi, ‘yaşamaya’ başlamış durumdalar. Zamanla kuruma kâr getirecek önerilerin dışında bir konuyu konuş(a)mayan (uzun süredir fakültelerdeki toplantılar -eğitimin gündem bile olamadığı- sadece gelirlerin konuşulduğu içerikte yapılmaktadır), tabiyet ilişkisinin hakim olduğu bir ‘görevli’ konumu geçerli olacaktır. Zaten son KHK’de SB Eğitim Araştırma Hastanelerinde öğretim üyeleri ‘görevli’ konumunda tanımlanmışlardır.”
Dr. Bilaloğlu Sağlık Bakanlığı’na bağlı olarak belirli süreçlerin yönetildiği bu sistemde “kâr” etme kaygısı güdüleceği ve üniversitelerin asıl nosyonu olan eğitimin geri planda kalacağı kaygılarını dile getirirken Prof. Dr. Barış Diren de “eğitim” yönünden konuya yaklaşıyor ve görüşlerini şöyle ifade ediyor:
“Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanması konusunda yasa koyucunun resmi bir politikası var mıdır bilgi sahibi değilim. Ama son yıllardaki uygulamalardan Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda son derece arzulu olduğu izlenimi doğmaktadır. Böyle bir uygulamanın olması yanlış da olmayabilir. Önemli olan eğitim faaliyetlerinin nasıl hayata geçirileceğidir. Bilim, özerk ortamlarda gelişebilir. Yasa koyucunun yürütme yetkilerini devretmek amacıyla hazırladığı ‘kamu hastaneleri birlikleri’ gibi yasal düzenlemeler söz konusu iken üniversite eğitim kurumlarının yönetimine talip olması çelişkili bir uygulama olur. Eğer böyle bir uygulamaya gidilecekse eğitim ve öğretim işlevlerinin bilimsel özerkliğinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler de yapılmalıdır. Öğretim üyelerinin böylesi düzenlemeler sonucundaki pozisyonları, yapılacak düzenleme ile ortaya çıkar.” Sağlık Bakanlığı bu konuda kararlı adımlarla ilerlerken Doç. Dr. Paşa Göktaş ise konuyla ilgili olarak hükümetin uygulamalarını şöyle eleştiriyor:
“Son dönemde, üniversite hastanelerinin tıkanmaya mahkum edildiği sürecin sorumlusu, Sağlık Bakanlığı’nın ve bizzat Sayın Sağlık Bakanı’nın belirli görüş ve uygulamalardaki inat ve ısrarıdır. Üniversiteler, düz devlet hastaneleri değildirler. Eğitim veren, özellikli işlemleri yapan kurumlardır. Bu nedenle de, özellikli işlemleri konusunda serbest fiyat politikası uygulama hakkına sahip olmalıdırlar. Aynen daha önceleri olduğu gibi. Bir özellikli teste, bir özellikli ameliyata, bir özellikli girişime siz sıradan devlet hastanesi ile bir üniversite hastanesinde aynı fiyatı verirseniz, üniversiteler giderek düzleşir, devlet hastanelerine dönerler. Onları sıradanlaştırma yerine, özelliklerini daha da desteklemek, onların gelişmesini sağlayacaktır. Son dönemde yapılanlar ise, tam tersi yöndedir. Üniversiteler özelliklerini yitirmekteler. Bunun da nedeni, Sağlık Bakanlığı’nın başını çektiği ücretlendirme politikasıdır. Giderek ekonomik çıkmaza giriyorlar ve Sağlık Bakanlığı’na teslim oluyorlar. Bu, Türkiye için oldukça sakıncalı bir gidiştir. Üniversitelerin gelişim süreçleri durma noktasına gelmektedir.”
Hekimleri, hastaneleri ve hastaları karşı karşıya getiren yürürlükteki performans uygulamaları da hekimin sağlık hizmeti sunumundaki karar verici rolünü olumsuz yönden etkileyen unsurlar arasında sayılıyor. Mevcut performans uygulamasının öncelikle hastaların aleyhine işler hale geldiği görüşünün, sağlık profesyonellerince ortak bir düşünce olarak ifade edildiğine tanık oluyoruz. Dr. Eriş Bilaloğlu, “Yürürlükteki performans uygulamalarında sağlık hizmeti sunumunda hastalar ve hekimler açısından yaşanan farklılıklarla ilgili olarak hekim görüşlerine başvurularak yapılmış birden fazla çalışma/anket ve gözlem bulunduğunu” vurgulayarak bu verilere göre; tıbbi karar alma süreçlerinde hasta zararına (muayene süresi, işlem tercihi, etik vb. parametreler açısından) bir sürecin yaşandığını söylüyor. Doç. Dr. Paşa Göktaş da performans sistemini eleştirenler arasında yer alıyor. “Hastalar yönünden gerekli olan kararlar ve işlemler, puan ve performans baskısı altına girmiştir” diyen Doç. Dr. Göktaş, sözlerini şöyle sürdürüyor:
“Bu son derecede tehlikelidir. Bu nedenle, sistem bu haliyle amacından çok uzaklaşmış ve hasta aleyhine bir sisteme dönüşmüştür. Hekimler arasında da, yapay ve haksız farklılıklar oluşturmuştur. Bu nedenle kaldırılmalıdır.”
Performans yönetimi konusuna temkinli yaklaşmayı tercih eden Prof. Dr. Barış Diren, “Yürürlükteki performans uygulamalarında hekimler olarak dürüstçe değerlendirme yapmamız gerekir” şeklinde açıklamalarına başlıyor ve şöyle devam ediyor:
“Bu uygulamadan önce hastanelerde hizmet üretmemek için türlü bahane yaratılırken uygulamanın yürürlüğe girmesini takiben bir hizmet yarışı (!) başlamıştır. Poliklinik sayıları, ameliyat sayıları, yatan hasta sayıları neredeyse 10 kat artmıştır. ?imdi hal böyle iken; mevcut durumu ve öncesini nasıl yorumlayacağız? Öncesinde de bir şeyler yanlıştı şu anda da bir şeyler yanlış gibi. Bu konuyla ilgili geçmişteki uygulamaların da iyice tetkik edilmesi gerekiyor, mevcut uygulamaların da bilimsel etik yönünden ciddi bir şekilde denetlenmesi gerekiyor kanısındayım.”
Yukarıdaki görüşlerle hekim ve hastane açısından çizilen olumsuz tabloya göre ülkemizdeki sağlık sisteminin daha iyi işlemesi yönünde somut çözüm önerilerine de değinmekte yarar var. Çözüm önerilerine “performans sistemi” değerlendirmesi ekseninde sunan Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Ekonomisi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşegül Yıldırım Kaptanoğlu Performans Uygulamasında, performans sistemi ile genel sağlık sigortasını şöyle ilişkilendiriyor: “Sağlık personeline dağıtılacak toplam yüzde 50’lik döner sermaye miktarı hastanenin kalite katsayısı ile çarpılması sonucu bulunan rakam ile çarpıldıktan sonra (sağlık kurumunun kalite çarpanı 1 değil ise) azalarak dağıtılmaktadır. Burada arzu edilen hekimin işini yapması ve bunun sonucunda ise yapılan işlemlerin puanlandırılarak hekimin ücretlendirilmesidir. Genel Sağlık Sigortası yasasının yürürlüğe girmesi ile sağlık hizmetlerinde finansman sorunu büyük oranda azalacaktır.”
Doç. Dr. Yıldırım önerilerini de şöyle dile getiriyor:
“Ayrıca eğitilerek desteklenen ve ciddi olarak denetlenen güçlü birinci basamak yapılanması ile ancak hastanelerin mali yükleri azaltılabilecektir. Sağlık kurumlarının tümünde ister 1. ister 2. ve 3. olsun kronik hasta takibi, bakımı ve eğitimine daha yüksek puan verildiğinde sağlık personeli çıktı odaklı çalışmaya başlayacaklardır. Özellikle kronik hastaların takibinde diyabet, hipertansiyon vb. hastaların bir yıllık yaşam kalitesi puanları da muhakkak izlenmelidir. Eğer ‘Qaly’ adı verilen 1 yıllık yaşam kalitesi performans kriterlerine konmazsa bu hastalar çok zarar göreceği için hastalık ve hasta maliyetleri en kısa sürede artacaktır. Örneğin diyabet hastasını eğiten hemşire ayda sadece 3 puan, takip eden hekim ise herhangi bir ek ücret almamaktadır. Fakat iyi takip edilemeyen ve yönetilemeyen diyabet hastası ise diyaliz ve benzeri daha ağır hastalık tablolarına adaydır. Özellikle bölgesinde sorumlu olduğu hastaların sigara içme oranlarını düşüren ve uzun yıllar boyunca bölgesinde KOAH azaltan birinci ve ikinci basamak hekim ve sağlık personeli düzenli olarak performans almaları teşvik edildiğinde daha dikkatli davranacaklardır. Bu yapılan sağlık hizmetleri ise bilgisayar otomasyon sistemleri ile denetlenebilir. Eğer yaşam tarzından kaynaklanan hastalıklar o bölgede çok yoğun ise hastalar ve yakınları yoğun eğitim ve takip programlarına alınmalı ve sağlıklı yaşamaları özendirilmelidir.”
Bir dönem uygulamaya konması yönünde ciddi adımlar atılan ve sonrasında gündemde arka planlarda kalan GSS de Doç. Dr. Paşa Göktaş’ın gündeminde yer alıyor. Doç. Dr. Ayşegül Yıldırım’ın GSS’nin yürürlüğe girmesi ile sağlık finansmanı sorununda azalma yaşanacağı yönünde çözüm önerisine paralel olarak Doç. Dr. Paşa Göktaş da “GSS tam olarak uygulanmalıdır” diyor ve bağlantılı önerilerine şöyle devam ediyor:
“Her vatandaş, istediği hekimi ve sağlık kuruluşlarını seçebilmelidir. Yalnızca hastane ve tıp merkezleri değil, standarda uyan tüm sağlık kuruluşlarıyla sözleşme yapılmalıdır. Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlar dahil olmak üzere. Fark, yüzde 30-yüzde 70 ile sınırlandırılamaz. Kamu hastaneleri fark almamalıdır. Ancak özel kuruluşlar için, isterlerse fark almak serbest olmalıdır. Çünkü başka şekilde maliyetlerini karşılayamazlar. Gerçekte, kamu ve özel arasındaki fark maliyeti, en az yüzde 120- yüzde 160 arasındadır. Bunun altında bir farkla, özel işletmelerin ayakta kalmaları mümkün değildir. ?u anda uygulanan yüzde 30-yüzde 70 fark zorunluluğu, özel hastaneleri illegal fark alan kuruluşlara çevirmiştir. Çünkü özel hastaneler, yüzde 30-yüzde 70 farkla ayakta kalamadıkları için, tüm riskleri göz alarak bu oranların üzerinde fark almakta ve yasa dışı konuma düşmektedirler. Bunun sorumluları, yanlış hesapları yasa haline getirenlerdir. Sağlık Bakanlığı, hekimleri tek tip üniforma giyen askerlerden ibaret görmemelidir. Hekimlerle kavga yerine, uzlaşmalıdır. Hekimler, isterlerse mesaiden sonra da çalışabilmelidirler. Bu nedenle, muayenehane açabilme hakları olmalıdır. Bunun, sağlık hizmeti üretimine katkısı olacaktır. Bu katkı engellenmemelidir. Mevcut halde, kaçak çalışmaya zemin hazırlanmaktadır. Hastanelerdeki performans sistemi hem adaletsizdir, hem de amacından sapmış ve hasta aleyhine dönmüştür. Bu nedenle kaldırılmalıdır.”
30 yıllık mesleki tecrübe, gözlemleri ve yaşadıkları çerçevesinde çözüm önerilerini sunan Prof. Dr. Barış Diren ise “hükümetlerin yatırım planlamasını gerçekçi ve somut verilere dayandırarak yapması ve denetleyici olarak etkin rol üstlenmesi” gerektiğine dikkat çekerek şu önerilerde bulunuyor:
“Sağlıkta insan gücü eğitimine önem verilmeli ve mutlaka standartları belirlenmelidir. Farklı düzeylerde eğitim alarak aynı ünvan ile hizmet veren personel olamaz. Çağdaş bilimsel uygulamaların dışına çıkan ve uzmanlık gerektirdiği halde ihtiyaçtan hareketle yetkisiz kişilere kısa süreli sözüm ona eğitimler ile sertifika verilerek yaptırılan sağlık hizmeti uygulamalarına derhal son verilmelidir. Hizmet sunumunda performans kriterleri asgari görev standartlarının belirlenmesi ile sağlanmalı, halkın sağlığı verilecek hizmetin niceliği ile kazanılacak ücrete tabi kılınmamalıdır. Sağlık hizmeti sunumunun olmazsa olmazı hekimdir. Hekimlerin, verdikleri hizmetin özelliğine uygun olarak her açıdan mesleki saygınlıkları oluşturulmalı, çağdaş standartlarda hizmet sunacakları ortam ve koşullar sağlanmalıdır.”
Genel Sağlık Sigortası uygulanmalıdır Gelişim Tıp Laboratuvarları Genel Yönetmeni Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ’ın konuyla ilgili görüşleri şöyle:
Sağlık hizmetleri, doğası gereği mesleki bilgi ve yeterlilik yanında, etik değerlerin de en önde tutulması gereken hizmetlerdir. Tüm bunların yanında, iyi bir işletmecilik özelliği de gerektirir. Hekimlerin, ilk iki konuda yeterliliği tartışılmıyor. Daha çok, işletmecilik görevinde yeterli olamadıkları tartışılıyor. Bu nedenle, hekim dışı yöneticiler gündeme getiriliyor. Ancak bu yaklaşımlarda göz ardı edilen durum, sağlık hizmetlerinin öncelikle herhangi bir kar işletmesi olmadığı, önceliğin mesleki yeterlilik ve etik değerlere bağlılık olduğunun unutulmasıdır. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinde yine en yararlı ve doğru yönetici tipinin hekimlerden çıkacağı görüşündeyim. İşletmeciliğe yatkın ve bu özelliklerini geliştiren hekimler, sağlık kuruluşlarının yöneticiliğini diğer meslek unsurlarından daha iyi yerine getirebilirler. Yapmaları gereken, bu iş için çeşitli meslek unsurlarından iyi bir ekip oluşturmak ve onları doğru biçimde yönetmektir. Diğer meslek unsurlarının birincil karar mercii olduğu yöneticiler, sağlık hizmetlerinin etik değerlerden sapmasına neden olabilirler. Kamu ve özel hastanelerde önemli konularda ve tıbbi süreçleri doğrudan ya da dolaylı etkileyen satın almalarda bazı kuruluşlarda hekimlere danışılmakta, bazılarında danışılmamaktadır. Birincil derecede sorumlu olarak, tabii ki bu tür alım kararlarında hekimlerle birlikte görüş oluşturmak ve şartnameleri onlarla birlikte yapmak, işin sonuçları yönünden gerekli ve yararlıdır. Kamu hastaneleri birliği yapılanması, sağlık kuruluşlarını kar- zarar kriterine göre yapılanmayı ve verimli işletmeciliği hedef alan işletmecilik modeli gibi görünüyor. Bu model, giderek etik değerlerden uzaklaşan bir yapıya dönüşebilme riski taşımaktadır. Bunun yanında, hekimlerin daha güvencesiz çalışacağı bir işletme modeli gibi görünmektedir. Son dönemde, üniversite hastanelerinin tıkanmaya mahkum edildiği sürecin sorumlusu, Sağlık Bakanlığı’nın ve bizzat Sayın Sağlık Bakanı’nın belirli görüş ve uygulamalardaki inat ve ısrarıdır. Üniversiteler, düz devlet hastaneleri değildirler. Eğitim veren, özellikli işlemleri yapan kurumlardır. Bu nedenle de, özellikli işlemleri konusunda serbest fiyat politikası uygulama hakkına sahip olmalıdırlar. Aynen daha önceleri olduğu gibi. Bir özellikli teste, bir özellikli ameliyata, bir özellikli girişime siz sıradan devlet hastanesi ile bir üniversite hastanesinde aynı fiyatı verirseniz, üniversiteler giderek düzleşir, devlet hastanelerine dönerler. Onları sıradanlaştırma yerine, özelliklerini daha da desteklemek, onların gelişmesini sağlayacaktır. Son dönemde yapılanlar ise, tam tersi yöndedir. Üniversiteler özelliklerini yitirmekteler. Bunun da nedeni, Sağlık Bakanlığı’nın başını çektiği ücretlendirme politikasıdır. Giderek ekonomik çıkmaza giriyorlar ve Sağlık Bakanlığı’na teslim oluyorlar. Bu, Türkiye için oldukça sakıncalı bir gidiştir. Üniversitelerin gelişim süreçleri durma noktasına gelmektedir. Performans sistemiyle ilgili pek çok olumsuz örnek, defalarca bildirilmiştir. Gerçekte, performans sisteminden öncesinde ve sonrasında hizmetin niteliğinde büyük farklar yoktur. Bu sistemle, yalnızca kağıt üzerinde verilerde farklılaşmalar vardır. Puan getiren işlemler kağıt üzerinde artmıştır. Puan getirmeyen işlemler ise olabildiğince yapılmamaya çalışılmaktadır. Doğal olarak, hastalar yönünden gerekli olan kararlar ve işlemler, puan ve performans baskısı altına girmiştir ki, bu son derecede tehlikelidir.Bu nedenle, sistem bu haliyle amacından çok uzaklaşmış ve hasta aleyhine bir sisteme dönüşmüştür. Hekimler arasında da, yapay ve haksız farklılıklar oluşturmuştur. Bu nedenle kaldırılmalıdır. Öncelikle Genel Sağlık Sigortası (GSS) tam olarak uygulanmalıdır. Her vatandaş, istediği hekimi ve sağlık kuruluşlarını seçebilmelidir. Yalnızca hastane ve tıp merkezleri değil, standarda uyan tüm sağlık kuruluşlarıyla sözleşme yapılmalıdır. Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlar dahil olmak üzere. Fark, %30 - %70 ile sınırlandırılamaz. Kamu hastaneleri fark almamalıdır. Ancak özel kuruluşlar için, isterlerse fark almak serbest olmalıdır. Çünkü, başka şekilde maliyetlerini karşılayamazlar. Gerçekte, kamu ve özel arasındaki fark maliyeti, en az %120 - %160 arasındadır. Bunun altında bir farkla, özel işletmelerin ayakta kalmaları mümkün değildir. Şu anda uygulanan %30 - %70 fark zorunluluğu, özel hastaneleri illegal fark alan kuruluşlara çevirmiştir. Çünkü özel hastaneler, %30 - %70 farkla ayakta kalamadıkları için, tüm riskleri göz alarak bu oranların üzerinde fark almakta ve yasa dışı konuma düşmektedirler. Bunun sorumluları, yanlış hesapları yasa haline getirenlerdir. Sağlık Bakanlığı, hekimleri tek tip üniforma giyen askerlerden ibaret görmemelidir. Hekimlerle kavga yerine, uzlaşmalıdır. Hekimler, isterlerse mesaiden sonra da çalışabilmelidirler. Bu nedenle, muayenehane açabilme hakları olmalıdır. Bunun, sağlık hizmeti üretimine katkısı olacaktır. Bu katkı engellenmemelidir. Mevcut halde, kaçak çalışmaya zemin hazırlanmaktadır. Hastanelerdeki performans sistemi hem adaletsizdir, hem de amacından sapmış ve hasta aleyhine dönmüştür. Bu nedenle kaldırılmalıdır. Tüm bunların olabilmesi için, Sağlık Bakanlığı’nda ciddi bir zihniyet, gerekirse kadro değişikliği gereklidir. Hekimlerle daha barışık ve uzlaşmacı bir yönetimin gerekliliği duyulmaktadır. Çünkü, hekimlerle barışık olmayan bir sistemin sağlıklı yürümesi ve kalıcı olabilmesi oldukça zordur.
Bilim özerk ortamlarda gelişebilir
Medicana International Ankara Hastanesi Medikal Direktörü Prof. Dr. H. Barış DİREN değerlendirmelerini şöyle dile getiriyor:
Hekim yöneticinin görev tanımı şunları içermelidir:
1) Hastane tıbbi kadrolarının seçimi ve yönetiminde yetkili olmalıdır.
2) Hastane tıbbi donanım ve sarf malzemelerinin seçimi ve alım süreçlerinin yönetiminde yetkili olmalıdır.
3) Hastanenin yapacağı kurumsal anlaşmalarda yetkili olmalıdır.
4) Kamu ve özel tüm tıbbi kurumlarla ilişkilerde yetkili olmalıdır.
5) Tanıtım ve pazarlama faaliyetlerinde yetkili olmalıdır.
6) Hastanede görevli tüm çalışanların özlük haklarının belirlenmesinde, terfi ve atamalarında yetkili olmalıdır.
Tıbbi uygulamalarda hekim görüşünün egemen olmaması durumunda: ciddi etik ve bilimsel uygulama yanlışları yapılması kaçınılmazdır. Sağlık hizmetinin sunum sürecinde hekim kar-zarar kaygısı içinde hareket ederse görevini yerine getirme konusunda kısıtlanabilir ki bu durum ya kalıcı sağlık sorunlarına ya da yaşam kaybına kadar giden uygulama hatalarına neden olabilir. Sağlık hizmetinin sunumunda kontrolünüz dışına çıkan uygulama eksikleri ya da çaresizlikten kaynaklanacak yanlış uygulamalar, telafisi mümkün olmayan ya da çok daha pahalıya mal olan telafi yöntemlerine başvurulmasına yol açmaktadır.
Örneğin; ucuz diye uluslar arası standartları karşılamayan bir tıbbi malzeme kullanımının yol açacağı komplikasyonları gidermenin maliyeti her zaman daha yüksektir. Bu bakış açısı ile yetersiz demirbaş donanımından tutun, kadrolaşmada uygunsuz seçime kadar çok geniş bir yelpazede kurumun performansı olumsuz yönde etkilenecektir.Kamu ve özel hastanelerde önemli konularda ve tıbbi süreçleri doğrudan ya da dolaylı etkileyen satın almalarda hekimlere danışan kurumlar olduğu gibi danıştığı halde hekim önerisini dikkate almayan ya da hiç danışmayan kurumlar da vardır. Tıbbi süreçleri etkileyen taşeron hizmetlerinde de hekimlerin görüşüne başvurulmakta ancak kamu kurumlarındaki ihale kanunları nedeniyle uygun tedarikçinin seçimi her zaman sağlanamamaktadır. Aynı durum özel hizmet kurumlarında da ekonomik nedenlerle karşımıza çıkabilmektedir. Tıbbi süreçleri doğrudan etkileyen demirbaş ve sarf malzemesi alımları yanında, bu süreçlerle ilgili taşeron hizmet alımlarında hekim görüşü hatta onayı alınması büyük önem arz etmektedir. Aksi halde uygulamadan birinci dereceden sorumlu kişi olan hekimlerin süreç sorumluluklarını üstlenmesi beklenemeyecektir. Kişisel olarak kamu hastaneleri birliği yapılanmasının ulusal sağlık hizmetlerinin sunumuna nasıl bir yarar sağlayacağını anlayabilmiş değilim. Eğer arzu edilen; yapısal özellikleri farklı hizmet kurumlarını bir çatı altında toplamak ise bunun yolu yasal düzenlemelerdir. Yok eğer arzu edilen sağlık hizmet kurumlarının yönetsel işlevlerinde yasa koyucunun yetkilerini devretmek ise bunun için birlik oluşturma yerine kurumsal özerkliklerin sağlanması daha etkin ve kısa yoldur. Eğer amaç şehir merkezleri içine sıkışarak yeniden yapılanması mümkün olmayan ancak yüksek rant değerlerine sahip binaları ekonomiye kazandırmak ise bu kadar kapsamlı kökten değişimlere gerek kalmadan da yapılabilir. Benim anladığım kadarı ile bu yasal düzenlemenin en temel hedefi; sağlık hizmetlerinin yerel yönetime devredilerek, yerel ihtiyaçlar yönünde şekillenmesi, kadrolanması ve yapılanmasını sağlayarak ulusal bütçe içindeki payların hükümet sorumluluğundan çıkarılarak yerel yönetime devridir. Bu sayede pahalıya mal olan sağlık hizmet sunumundan hükümetler yerine yerel yöneticiler sorumlu olacaktır. Sanırım bu uygulama içinde sağlık hizmet bedelleri de yerel yönetimlerce belirlenecektir. Bu durumda kişi başına gelirin daha yüksek olduğu bölgelerde sağlık hizmetleri daha yüksek fiyata, aksi olan bölgelerde de daha düşük fiyatlara mı ücretlendirilecektir? Bunun sonunda ulaşacağımız nokta “ne kadar gelir o kadar hizmet” felsefesi ile acaba ulusal hizmet standartlarımızda ciddi farklılıklar doğurmayacak mıdır? Kamu hastaneleri birliklerinin özel hastaneler ile ilişkileri nasıl olacaktır? Bu konularda bilgi eksiklerimiz vardır ve üzerinde tartışılması gerekmektedir. Beni bu yasal düzenlemede en çok endişeye sevk eden bir diğer konu da bu birliklerin yönetiminde hekim bulunmamasıdır. Sadece bu cümleden hareketle bile bu yasal düzenlemenin hedefleri hakkında endişe duymamak mümkün müdür? Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanması konusunda yasa koyucunun resmi bir politikası var mıdır bilgi sahibi değilim. Ama son yıllardaki uygulamalardan Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda son derece arzulu olduğu izlenimi doğmaktadır. Böyle bir uygulamanın olması yanlış da olmayabilir. Önemli olan eğitim faaliyetlerinin nasıl hayata geçirileceğidir. Bilim, özerk ortamlarda gelişebilir. Yasa koyucunun yürütme yetkilerini devretmek amacıyla hazırladığı kamu hastaneleri birlikleri gibi yasal düzenlemeler söz konusu iken üniversite eğitim kurumlarının yönetimine talip olması çelişkili bir uygulama olur. Eğer böyle bir uygulamaya gidilecekse eğitim ve öğretim işlevlerinin bilimsel özerkliğinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler de yapılmalıdır. Öğretim üyelerinin böylesi düzenlemeler sonucundaki pozisyonları, yapılacak düzenleme ile ortaya çıkar. Yürürlükteki performans uygulamalarında hekimler olarak dürüstçe değerlendirme yapmamız gerekir. Bu uygulamadan önce hastanelerde hizmet üretmemek için türlü bahane yaratılırken uygulamanın yürürlüğe girmesini takiben bir hizmet yarışı (!) başlamıştır. Poliklinik sayıları, ameliyat sayıları, yatan hasta sayıları neredeyse 10 kat artmıştır. Şimdi hal böyle iken; mevcut durumu ve öncesini nasıl yorumlayacağız? Öncesinde de bir şeyler yanlıştı şu anda da bir şeyler yanlış gibi. Bu konuyla ilgili geçmişteki uygulamaların da iyice tetkik edilmesi gerekiyor, mevcut uygulamaların da bilimsel etik yönünden ciddi bir şekilde denetlenmesi gerekiyor kanısındayım. Sağlık hizmeti pahalı bir hizmettir. Harcama yapmadan yüksek standartlar elde etmeniz mümkün değildir. Bugün için dünyada en mükemmel sistem örneklerini de ele alsak eksikleri ya da uygulama hataları ile ilgili bir çok konuyla karşılaşabiliriz. Ulusal sağlık politikaları ulusal ihtiyaçlara ve özelliklere göre biçimlenir. Bir ülke için iyi olan yapılanma başka bir ülke için uygun olmayabilir.
Ulusal bir sağlık politikası oluşturmak ve bunu burada birkaç cümle ile açıklamak da pek kolay olmasa gerek. Ne var ki; 30 yıllık mesleki tecrübelerim, gözlemlerim, yaşadıklarım çerçevesinde somut olarak çözüm önerilerim şunlar olabilir:
1) Sağlık hizmet sunumunun sadece devlet eliyle finanse edilmesi yeterli olamamaktadır. Hizmet alıcıların da finansal katkısı gerekir.
2) Organizasyonel yapılanmaların tüm basamaklarında hizmet sunucuların doğrudan yetkilendirilmesi gerekir.
3) Özel sektörün yatırımcı olarak teşviki yanında uluslar arası standartlar açısından denetimi önemlidir.
4) Hükümetler yatırım planlamasını gerçekçi ve somut verilere dayandırarak yapmalı ve denetleyici olarak etkin rol üstlenmelidir.
5) Sağlıkta insan gücü eğitimine önem verilmeli ve mutlaka standartları belirlenmelidir. Farklı düzeylerde eğitim alarak aynı ünvan ile hizmet veren personel olamaz.
6) Çağdaş bilimsel uygulamaların dışına çıkan ve uzmanlık gerektirdiği halde ihtiyaçtan hareketle yetkisiz kişilere kısa sureli sözüm ona eğitimler ile sertifika verilerek yaptırılan sağlık hizmeti uygulamalarına derhal son verilmelidir.
7) Hizmet sunumunda performans kriterleri asgari görev standartlarının belirlenmesi ile sağlanmalı, halkın sağlığı verilecek hizmetin niceliği ile kazanılacak ücrete tabi kılınmamalıdır.
8) Sağlık hizmeti sunumunun olmazsa olmazı hekimdir. Hekimlerin, verdikleri hizmetin özelliğine uygun olarak her açıdan mesleki saygınlıkları oluşturulmalı, çağdaş standartlarda hizmet sunacakları ortam ve koşullar sağlanmalıdır.
Performans sisteminde hasta zararına bir süreç yaşanıyor
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı Dr. Eriş BİLALOĞLU gündemdeki sağlık politikalarını şöyle değerlendiriyor:
Politika sıklıkla “belirlenen amaç veya hedeflere ulaşmaya yönelik karar ve eylemler bütünü” olarak tanımlanır. Bilindiği gibi Türkiye’de sağlık politikasının amaç ve hedefleri (Dünya Bankası’nca, dünya ölçeğinde olduğu gibi) özlüce iki ana başlıkta tanımlanmaktadır: Hizmetleri olabildiğince piyasalaştırmak ve olabildiğince kullanıcı ödentisi (katkı-katılım payı) almak. Çerçeve bir kez çizilince ötesi dönemsel olarak yapılan değerlendirmelerle yönlendirilebilmektedir. Dolayısıyla hastanecilik hizmetleri alanındaki düzenleme -amaç ve hedefler bağlamında- kamu-özel alanına yönelik her düzeyde “şekillenmeyi” belirlemektedir. Kısacası Kamu Hastane Birlikleri yapılanması da sağlık hizmetlerinin hastanecilik boyutunun piyasalaştırılması sürecinin bir düzenlemesidir. Kamu Hastane Birliklerinin 2 Kasım 2011 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan hali önceden dile getirilen bütün değerlendirmeleri haklı çıkartmıştır. Yani bir genel sekreter tarafından yukarıdan aşağıya yönetilen, kar hedefinin bütün dokuya işlediği, eğitim vb. görevlerin dile bile getirilmediği “kamu” hastaneleri! Bu yapı içerisinde hekimlerin söz ve karar hakları tartışması ciddiyet taşımamaktadır. Bilinir ki çalışanların ve özel olarak bir meslek grubunun sermaye değil insan yararına söz ve karar sahibi olabilmesi örgütlü olmasından geçer. O nedenle “örgütlü emek, sağlıklı toplum” sloganı dile getirilir. Kamu Hastane Birlikleri (KHB) modelinde olduğu gibi çalışan güvencesinin olmadığı ortamlarda demokratik ve katılımcı işleyişler değil otoriter ve “evet efendimci” kişisel çıkar tutumları hakim olur. Yöneticilik tanımlanmış hedef ve amaçlara uygun olarak yerine getirilen, getirilmesi beklenen bir “çekip çevirme” faaliyetidir. O nedenle önce amaç ve hedeflerin nasıl bir yöneticilik tanımladığını, beklediğini anlamak gerekir. Örneğin KHB’de genel sekreter denilerek çizilen portre piyasa koşullarında işletmenin karı için koşturacak ve ister istemez bunun dışında hiçbir önceliği ol(a)mayacak bir “iş”i tanımlamaktadır. Kamu ve özel hastanelerde yöneticilik yapacak görev alacak kişinin hekim olmasından öte yapılacak işle ilgili olarak birikim, eğitim ve tecrübesinin olması, yöneticilik özelliklerine sahip olması her açıdan önem taşımaktadır. Sağlık hizmet sunumunda hekimlerin yönetici olması bu özelliklerle hekimler arasında sıklıkla örtüşme olmasından ya da öyle olması beklendiğinden kaynaklanmaktadır. Açık ki hekim olmak sağlık alanındaki her işten anlamak gibi bir özellik sağlamaz. Hekimlerin yönetici olması kurumun önce sağlık odaklı olmasına bir katkı sunabilir. Kuşkusuz amaç ve hedeflerin piyasa merkezli tanımlandığı durumlarda “görüntüyü kurtarmak”la sınırlı bir katkıdan bahsedilebilir. İdeal bir yapılanmada ve ülke ölçeğinde sağlık hizmetlerinde verimliliği hedefleyen bir yaklaşımda tıbbi süreçlerde/satın almalarda hekimlere danışma benzeri bir soru yerine sağlığın korunması, geliştirilmesi ve tedavi süreçlerinde toplum yararı gözetilerek davranmak öncelenir. Bugün kamu-özel hastanelerde (tek tek farklı örnekler göstermek mümkün olmakla birlikte) toplamda tüketici, verimsiz ve dolayısıyla toplum sağlığını göz ardı eden satın alma süreçlerinin ve karar mekanizmalarının hakim olduğunu söyleyebiliriz. Çalışma Bakanı Faruk Çelik’in geçtiğimiz günlerde basına yansıyan demeci tabloyu özetlemektedir: “tedavi ve ilaçta 4.1 milyon savurganlık” Konuyu hekimlerin istekleri biçiminde gündem yapmak yerine tedavi süreçlerinde herkesin gereksinimi olan eşit ve nitelikli sağlık hizmetlerine ulaşma hakkı temelinde ele almak yerinde olur. Dolayısıyla “hekimlerin istekleri hangi ölçüde dikkate alınmalı” sorusunu insanımızın tıbben ve bilimsel olarak gereksinimi olan sağlık hizmetlerine eşit ve nitelikli ulaşmasını sağladığı ölçüde dikkate alınmalı diye yanıtlamak isterim. Ayrıca eklemekte yarar var, sağlıklı bir işleyişte taşeron hizmetten bahsetmek uygun değildir. Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanması konusunu artık“ihtimal” olarak konuşma aşamasını geçtik, artık somut örnekleri var. Bir politika olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın başında zaten söylendiğini de hatırlatmak isterim. Türkiye’de sağlık hizmet sunumunun uluslararası ölçekte rekabete açılması ve bu ölçekte sermaye açısından cazip hale gelmesi için yeterli büyüklüklerin oluşturulması ile öğretim üyesi gibi özellik atfedilen emek gücünün pazarlık kuvvetinin kırılarak olabildiğince ucuz olarak “kullanılabilmesi” açısından gerekli bir “operasyon”dur söz konusu olan. Kuşkusuz bu süreç tek bir çizgide, bir anda, tek bir formda olacak değildir. Öğretim üyesi hekimler söz ve karar hakları açısından Marmara Üniversitesi örneğinde olduğu gibi “yaşamaya” başlamış durumdalar. Zamanla kuruma kar getirecek önerilerin dışında bir konuyu konuş(a)mayan (uzun süredir fakültelerdeki toplantılar -eğitimin gündem bile olamadığı- sadece gelirlerin konuşulduğu içerikte yapılmaktadır), tabiyet ilişkisinin hakim olduğu bir “görevli” konumu geçerli olacaktır. Zaten son KHK’de SB Eğitim Araştırma Hastanelerinde öğretim üyeleri “görevli” konumunda tanımlanmışlardır. Yürürlükteki performans uygulamalarında sağlık hizmeti sunumunda hastalar ve hekimler açısından yaşanan farklılıklarla ilgili olarak hekim görüşlerine başvurularak yapılmış birden fazla çalışma/anket ve gözlem bulunuyor. Bunlardan çıkan ortak sonuç tıbbi karar alma süreçlerinde hasta zararına (muayene süresi, işlem tercihi, etik vb. parametreler açısından) bir sürecin yaşandığıdır. İlki “doğru olduğu kabul edilen uygulamalar”. Örneğin bu ifadenin herkesin tıbben/bilimsel olarak gereksinimi olan sağlık hizmetlerine eşit ve nitelikli olarak ulaşması ön kabulünü de içerip içermediği önemlidir. Bizce içermelidir ve bu mümkündür. Bu durumda tek tek “sağlık işletmelerinin” verimliliğini ve birbiriyle rekabetini değil Türkiye ölçeğinde dayanışma içerisinde ve birbiriyle uyum içerisinde çalışacak sağlık kurumları organizasyonunu konuşuruz. O zaman somut çözüm olarak her bir düzeyde öneri getirmek mümkün olabilir.
Örnek vermek gerekirse 2 Kasım 2011 tarihinde çıkan KHK’yi,
1) Kanun Hükmünde Kararname olarak getirmek ve meclisin tartışmasından kaçırmak yerine tüm toplumun tartışmasına vesile olmak üzere önce ilgili çalışanların örgüt (sendika, meslek birliği vb.) görüşlerine açarsınız,
2) Bu süreçte olgunlaşan metni meclise yasa olarak getirisiniz,
3) Sadece KHB ile sınırlayarak ve somutlayarak konuşursak yönetimde ceo benzeri genel sekreter yerine hastaneler düzeyinde demokratik ve katılımcı yapıları öngören mekanizmalar tarif edersiniz. Bunu eşit, ücretsiz, nitelikli, ulaşılabilir sağlık hizmeti sunma politikası çerçevesinde birinci, ikinci, üçüncü basamak düzeyinde bütün sağlık kurumlarının temsil edilerek yer alacakları genel kurullarla (yerelden merkeze, merkezden yerele) planlama boyutuna taşır ve dönemsel değerlendirmelerle süreci çekip çevirirsiniz,
4) Çalışanlar açısından güvenceli, bugün ve emeklilikte insanca yaşayacakları bir ücret ve özlük hakları rejimi sağlar, grevli-toplu sözleşmeli bir çalışma yaşamı ile güçlendiririsiniz. Bu düzenlemeyi kabul ya da itiraz ve farklı bir öneri getirmekte aynı düzeyde yani politika bağlamında yapılabilir, yapılmalıdır. Eğer Kamu Hastane Birlikleri bir piyasacı sağlık hizmet sunumu düzenlemesi ise (ki bunda hiçbir kuşku yoktur) alternatif modeli de kamucu yani piyasayı değil sağlık hakkını önceleyen bir yaklaşımda aramak gerekir.
Performans sistemi iyileştirilmeli
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Ekonomisi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşegül YILDIRIM KAPTANOĞLU şu açıklamalarda bulunuyor:
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde hem de üniversite hastanelerinde Sağlık Bakanlığı’nın hazırladığı “Sağlık Kurumları Girişimsel İşlemler Puan Listesi” kullanılmaktadır. Bu liste temel olarak sağlık uygulama tebliği (SUT) Sağlık Kurumları Puan Listesi (Hastanelerde yapılan her bir işlem için sosyal güvenlik kurumları (SGK) tarafından hastaneye ödenen ücretlerin listesi) temel alınarak hazırlanmıştır. Hastanede yapılan her işlemin SGK tarafından belirlenen bir fiyatı vardır. Uygulanan işlemin fiyatı ile söz konusu işlemin performans puanı pozitif bir korelasyon vardır. SUT’ta fiyatı olan bazı işlemlere performans puanı verilmezken, fiyatı tanımlanmayan bazı uygulamalara ise ekstra performans puanı verilmiştir (Kaptanoğlu-Yıldırım, Peksu & Bayraktar, 2011). Sağlık kurumlarına gelir getirici nitelikte olan ve performans puanı alamayan kronik hastanın yaşam kalitesi etkin takibi detaylı olarak incelenerek performans katsayısı aldığında hem hekim hem de hemşire hastayı tedavi, takip etme odaklı çalışacaklardır. Sağlık hizmetlerinde ekonomik açıdan büyük sorun oluşturan kronik hastaların takibi kolaylaşacaktır. Hali hazırda sağlık kamuoyunda hekimin ve hemşirenin yapılan işlem karşılığı ödeme aldığı şeklinde yorumlanan performans kavramı aslında ne kadar fazla işlem yapılırsa yapılsın hastaneye sağlıkta uygulama tebliği (SUT) ile kamu sigortaları tarafından gelen gelirlerin % 50’sinin dağıtımın söz konusu olduğu bir ek ödeme sistemidir. Sağlık personeline dağıtılacak toplam %50’lik döner sermaye miktarı hastanenin kalite katsayısı ile çarpılması sonucu bulunan rakam ile çarpıldıktan sonra (sağlık kurumunun kalite çarpanı 1 değil ise) azalarak dağıtılmaktadır. Burada arzu edilen hekimin işini yapması ve bunun sonucunda ise yapılan işlemlerin puanlandırılarak hekimin ücretlendirilmesidir. Genel sağlık sigortası yasasının yürürlüğe girmesi ile sağlık hizmetlerinde finansman sorunu büyük oranda azalacaktır. Ayrıca eğitilerek desteklenen ve ciddi olarak denetlenen güçlü birinci basamak yapılanması ile ancak hastanelerin mali yükleri azaltılabilecektir. Sağlık kurumlarının tümünde ister 1. ister 2. ve 3. olsun kronik hasta takibi, bakımı ve eğitimine daha yüksek puan verildiğinde sağlık personeli çıktı odaklı çalışmaya başlayacaklardır. Özellikle kronik hastaların takibinde diyabet, hipertansiyon vb. hastaların bir yıllık yaşam kalitesi puanları da muhakkak izlenmelidir. Eğer “Qaly” adı verilen 1 yıllık yaşam kalitesi performans kriterlerine konmazsa bu hastalar çok zarar göreceği için hastalık ve hasta maliyetleri en kısa sürede artacaktır. Örneğin diyabet hastasını eğiten hemşire ayda sadece 3 puan, takip eden hekim ise herhangi bir ek ücret almamaktadır. Fakat iyi takip edilemeyen ve yönetilemeyen diyabet hastası ise diyaliz vb daha ağır hastalık tablolarına adaydır. Özellikle bölgesinde sorumlu olduğu hastaların sigara içme oranlarını düşüren ve uzun yıllar boyunca bölgesinde KOAH azaltan birinci ve ikinci basamak hekim ve sağlık personeli düzenli olarak performans almaları teşvik edildiğinde daha dikkatli davranacaklardır. Bu yapılan sağlık hizmetleri ise bilgisayar otomasyon sistemleri ile denetlenebilir. Eğer yaşam tarzından kaynaklanan hastalıklar o bölgede çok yoğun ise hastalar ve yakınları yoğun eğitim ve takip programlarına alınmalı ve sağlıklı yaşamaları özendirilmelidir. Bazı ülkelerde yapıldığı gibi yoğun tedavi, eğitim ve bilgilendirme çabaları sonrası yaşam tarzı değişikliği yapmayan kişilerin, örneğin sigara içicilerin sağlık sigortalarından ekstra ücret kesilmesi ise belki bir müddet sonra caydırıcı olması açısından denenebilir
Sağlık Bakanlığını Yeniden Yapılandırdık! 04.11.2011 tarihli Sağlık Bakanlığı Basın Duyurusu “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nı küresel gelişmeleri gözeten, ülkemizin sosyo-ekonomik gerçeklerine uygun, yapısal, planlı ve sürdürülebilir bir Türkiye modeli olarak hazırladık. Programı, bütün vatandaşların eşit haklara sahip kişiler olarak sağlık hizmetlerine hakkaniyet içinde erişmelerini amaç edinen ahlâki anlayış üzerine inşa ettik. Vatandaşımızın hayatını kolaylaştıran adımları cesaretle ve kararlılıkla attık. Bu kadar yaygın ve etkili bir dönüşüm programının uygulanması yapacaklarımızın da habercisi niteliğinde oldu. Yürütmekte olduğumuz Dönüşüm Programının bileşenlerinden biri Sağlık Bakanlığının planlama, yönetme ve denetleme kapasitesini güçlendirmekti. Bu amaçla Bakanlık Teşkilatını yeniden yapılandırdık. Attığımız her adımda olduğu gibi bu yapılandırmada da insanı merkeze koyduk, vatandaşımızın ve sağlık sektörünün beklentilerini dikkate aldık. Bu çalışmada diğer ülke örneklerinin teorisini ve pratiğini inceledik. Yeniden yapılandırdığımız kurumların çağdaş normlarda verimli, etkili, saydam ve hesap verebilir olmalarını hedefledik. Bu çerçevede Bakanlığın görev ve sorumluluklarını aşağıdaki üç ana fonksiyon şeklinde belirledik:
a)Politika oluşturma, temel kuralları belirleme ve üst denetim,
b) Düzenleme ve denetleme,
c) Hizmet sunumu.
Kanun Hükmünde Kararname İle Neler Yaptık?
A- Bakanlığın Yeni Yapısı
Yeni yapıda politika oluşturma, temel kuralları belirleme ve üst denetim görevlerini Bakanlığa verdik. Diğer fonksiyonların yerine getirilmesi için Bakanlığa bağlı kuruluşlar teşkil ettik. Bu kuruluşlar şunlardır:
1- Temel sağlık hizmetlerini yürüten Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, (Madde26).
2- Hastane hizmetlerini yürüten Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, (Madde 29).
3- İlaç ve tıbbî ürünlerle ilgili düzenleme ve denetleme yapan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu (Madde 27).
Bakanlık ve bağlı kuruluşlarının yeni teşkilatlanması en geç bir yıl içerisinde tamamlanacak. Bu süreçte kamu hastane birlikleri de kurulacak (Geçici Madde 1).
A1- Bakanlık Merkez Teşkilatı
Bakanlığın ve sağlık sisteminin politikalarını belirlemek üzere Sağlık Politikaları Kurulu oluşturduk. Böylece politika belirleyen yapı ile icracı yapıyı birbirinden ayırdık (Madde 6). Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü ve Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü gibi Bakanlığın yeni misyonuna uygun hizmet birimleri kurduk (Madde 7). Bakanlığın sürekli kurullarından Yüksek Sağlık Şurası ve Tıpta Uzmanlık Kurulu’nu muhafaza ettik. Ayrıca Sağlık Meslekleri Kurulu teşkil ettik. Bu kurul sağlık mesleklerinde eğitim müfredatı, meslekî alan ve dal belirlemesi gibi meslekî düzenlemelerde ve istihdam planlamalarında görüş bildirecek, mesleki yeterlilik değerlendirmesi yapacak ve etik ilkeleri belirleyecek (Madde 21-23).
A2- Taşra Teşkilatı
Bakanlık Taşra Teşkilatını yeniden yapılandırarak il sağlık müdürlüğüne ilaveten ilçe sağlık müdürlüğü kurulması imkânını getirdik. Ayrıca bağlı kuruluşlardan Halk Sağlığı Kurumu için illerde halk sağlığı müdürlüğü, Kamu Hastaneleri Kurumu için genel sekreterlik oluşturduk (Madde 25, 35). Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı hastanelerin daha etkili, kaliteli ve verimli işletilebilmesi için il düzeyinde Kamu Hastane Birlikleri kuruyoruz. Birliklere ve bağlı hastanelere objektif kriterlere göre denetlenebilir, hesap verebilir profesyonel ve çağdaş yönetim, işletim sistemi getiriyoruz (Madde 30-34).
Personel Hizmetlerin uzmanlaşmış personel eliyle yürütülmesi için sağlık uzmanı; özel bilgi ve ihtisas gerektiren nitelikli işler ve projeler için sözleşmeli uzman çalıştırılması imkânı sağladık (Madde 44-45).
Bakanlık ve bağlı kuruluşlarında çalışan yöneticilerin ve diğer personelin performanslarının ölçülmesi ve değerlendirilmesini öngördük (Madde 41).
Yeni kurduğumuz bağlı kuruluşlarda çalışanlar için de performansa dayalı ek ödeme sistemi getirdik (Madde 58/13).
Sağlık hizmeti sunumu sırasında veya görevinden dolayı personelimize karşı işlenen suçlar kapsamındaki davalarda Bakanlıkça ücretsiz avukatlık hizmeti verilmesi imkanı tanıdık (Madde 54).
Eğitim ve araştırma hastanelerimizdeki kliniklerin çalışmasını daha verimli kılmak amacıyla klinik şefi ve yardımcılarını eğitim görevlisi yaptık. Mevcut klinik şefi ve yardımcılarını eğitim görevlisi kadrolarına atadık. (Madde 58/7, Geçici Madde) Kamu hizmetine girmede adalet ve hakkaniyeti sağlamak için diş hekimi ve eczacıların atanmasını kura yerine sınav şartına bağladık (Madde58/7).
Üniversitelerle birlikte kullanılan sağlık kuruluşlarındaki akademik personelin akademik kadrolara atanabilmesi için Bakanlıktaki eğitim görevlisi kadrolarının kullanılabilmesi yolunu açtık (Madde58/7).
Hekim ve hemşire açığını dikkate alarak yabancı uyrukluların Türkiye’de çalışabilmesini sağladık. Tabiatıyla yabancı uyrukluların ülkemizde çalışabilmesi için diploma denkliği, Türkçe bilme ve gerekli diğer şartlar aranacak (Madde 58/8). En az bir yıldır çalışan vekil ebe ve hemşireleri (4/B)’li yaptık (Geçici Madde 11). 6 Nisan 2011itibariyle diş hekimliği fakültelerinde doktora eğitimi yapmakta olanlardan isteyenlerin Bakanlık kadrolarında maaşlı olarak eğitimlerine devam etmelerine olanak sağladık (Geçici Madde 12).
Yeni yapılandırmada halen çalışan personelimizin mükteseplerini koruduk ve mağduriyetlerine mahal vermedik. Bu çerçevede kadro unvanları değişmeyenlerin Bakanlık ve bağlı kuruluşlarına aynı kadro unvanıyla atanmalarını öngördük. Kadroları kaldırılanları ise durumlarına göre Bakanlık müşaviri veya araştırmacı kadrolarına atayarak eski ve yeni kadroları arasında varsa mali hak farklarının tazminat olarak ödenmesini sağladık (Geçici Madde 4).
C- Aile Hekimliği
Ülkemizin aile hekimi uzmanı ihtiyacını gidermek için 2020 yılına kadar uygulanmak üzere sahada çalışan ve TUS’u kazanan aile hekimlerinin sözleşmelerini devam ettirerek uzmanlık eğitimi almalarına imkân sağladık. Aile hekimliği asistanları saha eğitimlerini aile hekimi olarak yapabilecekler. Aile hekimleri ile aile sağlığı elemanlarının sözleşmeli statüde geçirdikleri süreler, bu hizmetleri devam ederken memuriyetlerinde değerlendirilecek ve intibakları yapılacak. Aile hekimlerine sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, takibi ve kontrolündeki başarılarına göre pozitif performans uygulanacak ve buna göre ödeme yapılacak (Madde 58/8, 58/10).
D- Yatırımlar
İleri teknoloji gerektiren tıbbî cihaz, ürün, hizmet ve ilaç sanayisinin geliştirilmesine ve desteklenmesine yönelik yerli sanayiye malî ve diğer teşvikler ile yurtdışından teknoloji transferine ve off-set uygulamalarına imkân sağladık (Madde 50). Ülkemizin sağlık alanında bölgesel bir cazibe merkezi haline getirilmesi, yabancı sermaye ve teknoloji girişinin hızlandırılması amacıyla sağlık serbest bölgeleri kurulabilecek (Madde 49).
E- Muhtelif Düzenlemeler
İnsani ve teknik yardım amacıyla yurtdışı sağlık hizmet birimleri kurulabilecek (Madde 51). Sağlık hizmeti sunmaya yetkili kişi ve kurumlar sosyal amaçlı gönüllü ve ücretsiz sağlık hizmeti verebilecek (Madde 52). Televizyon ve radyo kuruluşlarına sağlıkla ilgili uyarıcı, bilgilendirici ve eğitici programları ayda doksan dakika ücretsiz yayınlama mecburiyeti getirdik (Madde 53). Bakanlık planlamalarına göre sağlık kuruluşu açacak yatırımcının daha adil biçimde belirlenebilmesi için sağlık kuruluşu açma yetkisini lisans şartına bağladık (Madde 57). Gıda üretim-satış ve temizlik hizmetleri ile ilgili iş yerlerinde çalışanlara hijyen konusunda eğitim verilmesini mecburi hale getirdik. Halk sağlığını korumak amacıyla bulaşıcı hastalığı ve bazı sağlık problemleri olanların, iyileşinceye kadar buralarda çalışmasına müsaade edilmeyecek (Madde 58/11). Hizmet kalitesinin artırılması ve vatandaşlarımızın mali açıdan korunması amacıyla diş hekimliği muayenehanelerinde fiyat tarifesi yerine rehber fiyat uygulaması getirdik (Madde 58/12). Sağlık mesleklerinin uygulamasından doğan hukuki ihtilafların yargı yoluna gidilmeden kısa sürede çözümü için taraflar arasında rızaya dayalı uzlaşma prosedürü getirdik (Madde 24).
Ayşenur Asuman UĞUR
Doktor Dergisi
www.doktordergisi.com