Başlık şaşırtıcı gelebilir. Onca işine rağmen SGK bir de trafik kazalarını niye takip etsin ki..
Kazada yaralanan ve tedavi giderleri SGK tarafından karşılanan kimseler adına katlanılan masrafları kazaya sebebiyet verenlere ödetmek için.. Evet, tam da böyle…
Dahası kazaya sebebiyet veren aile üyelerinden biri de olabilir.. SGK hemen harekete geçip masrafları ona ödetme sürecini başlatıyor.
Tam bir özel sigorta mantığı; “Madem benim genel sağlık sigortalımın yaralanıp tedavi görmesine sebep oldun, masraflar yaptım, bende bu masrafları senden alırım.” Kabaca böyle…
Otomobili eşiniz mi kullanıyor?
Diyelim aile üyeleri birlikte otomobille yolculuk yapıyor. Aracı devlet memuru Ahmet bey (4/c sigortalısı) kullanıyor ve uğradıkları trafik kazasında eşi işçi Elif hanım (4/a sigortalısı) ile çocukları 14 yaşındaki Ahmet ağır yaralanıyor, özel bir hastanede tedavileri yapılıyor.
İşte bu nokta da SGK devreye giriyor; aynı zamanda genel sağlık sigortalıları olan Elif hanım ile Ahmet için özel hastaneye ödediği tedavi giderlerini, Ahmet beyden istiyor. Aslında Ahmet bey de SGK’nın genel sağlık sigortalısıdır. Bugün için uygulama bu..
Kanuni dayanak…
Şaşırtıcı olan bu uygulamanın kanuni bir dayanağı olup olmadığını merak edebilirsiniz. Şüphesiz bu yönde bir kanun hükmü var. Ama kanun hükmüne SGK tam olarak uyuyor mu o tartışmalı..
5510 Kanun hükmü şöyle; “Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler için Kurum’un sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kuru’mun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir.”
SGK kapsamında genel sağlık sigortalısına zarar veren kişinin, kasdı veya suç sayılır hareketi ile buna sebep olması lazım. Aksi halde sorumlu sayılması imkansızdır. Kişinin sorumlu olduğuna, verdiği zarar kası veya suç sayılı hareketi ile buna sebep olduğuna ise SGK karar veremez. Örneğin, sırf trafik kazası tespit tutanağında asli kusurlu diye sorumlu sayılamaz.
Mahkeme kararı şart
Sorumluluğun tespiti için mahkeme kararı şarttır. Ancak SGK çoğu zaman mahkeme kararı aramadan karşıladığı tedavi masraflarını üçüncü kişilerden alma yoluna gidiyor. Oysa kanun hükmüne göre, sorumluluğun mahkeme kararı ile belirlenmiş olması gerekiyor.
Eş ve çocuklar 3. kişi sayılır mı? Belki en önemli sorun da bu. SGK eş ve çocukları 3. kişi saymakta ve onların bir kasdı ile diğer bir aile üyesi zarar görse tedavi masraflarını ona ödetmeye çalışıyor. Bize göre bu uygulama tartışmalıdır. Zira, aile üyeleri 3. kişi değildir. Sorun biraz da kanundan kaynaklanıyor. 5510 sayılı kanunun 3.maddesinde birçok bilinen tanımlanmakla birlikte, 3. kişinin kim olduğu tanımlanmamıştır. SGK da kendi yolunu çizmekte ve aile üyelerine bile rücu etmektedir.
Bize göre Yargıtay’ın yerleşik kararları esas alınarak konu çözümlenmelidir. Yoksa baba çocuğun kaza geçirmesine sebep oldu diye SGK’nın tedavi giderlerini karşılayacaktır. O zaman da sağlık primi ödemesinin hiçbir esprisi olmayacaktır. Hem sağlık primi ödeyecek hem de kızının, eşinin yaralanmasına sebep oldu diye SGK’ya bu masrafları ödeyecektir. Zaten Yargıtay’da böyle diyor. Yargıtay’a göre, SGK birinci kişi, sigortalı, eşi, çocukları ikinci kişi, bunların dışındaki heskes de üçüncü kişidir. Yani, eş ve çocukların 2. kişi olduğu dikkate alınarak bunlarda tedavi masraflarının alınmaması gerekir.
Benzer durumlar için SGK tarafından ödeme yazısı gelenlerin belirtilen şekilde itiraz etmeleri halinde sorunun çözülebileceğini söyleyebiliriz.
Memet ESER
Manşetler
DUYURU-4