Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından 2012/25 sayılı Tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası uygulamaları konulu genelge yayımlanmıştır;
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Sayı: B.13.2.SGK.0.11.05.03 / 674 28.06.2012
Konu: Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık
Sigortası Uygulamaları
GENELGE
2012/25
Bilindiği üzere, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98 inci maddesi; “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” ve “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmüne amirdir.
Anılan madde hükmü gereğince, özel sigorta şirketlerine prim ödemek suretiyle özel sağlık sigortası poliçesi satın almış olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurum ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında karşılaşılabilecek durumlarda yapılacak iş ve işlemler aşağıda açıklanmıştır.
Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası
Tanım
Özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası”, genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat paketinde yer alıp kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür.
Başka bir deyişle tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, Kurum tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır.
Özel sağlık sigortasına sahip olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurum ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında kullanabilecekleri tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasının kapsamı ve uygulamaya ilişkin hususlar aşağıda açıklanmıştır.
Kapsam ve Uygulama
Yukarıda da belirtildiği üzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almaktadır. Bu nedenle; anılan Kanunun 68 inci maddesinde konu edilen katılım payları, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçeleri kapsamında değerlendirilmeyecektir.
Bunun dışında kalan;
a) Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller,
b) İlave ücret tutarları,
c) Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,
d) Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar,
tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası konusu yapılabilecektir.
Sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlık sigortası şirketi arasında, sağlık hizmeti sunumuna ait bedellerin ödenmesine ilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde, Kurum mevzuat hükümleri çerçevesinde işlem yapılması gerekmektedir.
Bu durumda, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;
1. Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,
2. Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
3. Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.
4. Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir.
Bilgi edinilmesi ve gereğini rica ederim.
Fatih ACAR
Kurum Başkanı
DAĞITIM
Gereği için : Bilgi İçin :
Merkez ve Taşra Teşkilatına Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına
Sağlık Bakanlığına